PEDIATRA E PSICOTERAPEUTA: UNA COLLABORAZIONE POSSIBILE ?

- I disturbi del sonno e dell’alimentazione nel bambino piccolo -

Per tradizione la pediatria  si occupa   del bambino nella sua totalità , sano o malato che sia, e di tutte le sue abitudini di vita compresi  il sonno e l’alimentazione.

Oggetto di frequente lamentela, da parte dei genitori nella consultazione col pediatra,  sono i disturbi del sonno e dell’alimentazione , in grado di produrre ansie sconforto  rabbia e   di  alimentare  la tensione nelle relazioni famigliari.

E’ cosi’ che spesso il pediatra si ritrova   a dover gestire “ da solo “ sintomi che non trovano una spiegazione dal punto di vista medico,  poiche’ il bambino e’ “ sano”.

Pertanto  di fronte al cosiddetto  “sintomo funzionale” il medico si trova   a minimizzare la portata del comportamento “disturbante”  denunciato dai genitori  o  a  definirlo  come un  falso problema, anche se “ intuitivamente”e’ portato a considerarlo  “reattivo all’ambiente”.
Da qui i numerosi consigli ai genitori , che purtroppo non sempre  bastano per  aiutarli ad uscire dalla situazione ansiogena.

Non bastano perchè  fornire spiegazioni tranquillizzanti, come potrebbero essere quelle sul il rapporto sonno-maturazione neurologica, suggerire regole di comportamento ispirate al buon senso, o comunque ad un approccio psicopedagogico, non sempre è sufficiente ai genitori  per modificare la relazione col piccolo.

Perchè in effetti la causa del sintomo si trova proprio in incomprensioni nel rapporto con il bambino e allora diventa necessario analizzare le dinamiche relazionali per aiutare i genitori a rompere dei condizionamenti che  involontariamente  hanno  creato ,  abitudini, schemi di azioni e reazioni che rischiano di irrigidirsi e di alimentare senso di impotenza, sensi di colpa, tensioni  quotidiane.

E allora cosa  si potrebbe  fare ?

Incominciamo  a fare cultura.  A “divulgare”che la salute del bambino  necessita spesso di un approccio  interdisciplinare,  visto che la  cosa sembra  ancora lontana dalla mentalita’ collettiva.

 Il fatto  per esempio che   potenti strumenti  come la Tv generalista, capaci  di influenzare  interpretazioni dei fatti, comportamenti,  valori,  si  mantengano ancora  oggi su posizioni tradizionali,  ma obsolete,  non può che confermarlo.

Questo mi fa pensare ad  una recentissima   intervista sui problemi dell’alimentazione in cui   mi sono imbattuta.  ( 19/1/2012 – Tg2 Medicina 33 “Bimbi inappetenti” ).

Il solo intervistato sul tema delle difficolta’ di alimentazione   era un pediatra. 
Questi  asseriva  ripetutamente come nella “ larghissima maggioranza” dei casi  il sintomo denunciato dai genitori  non sia che “un falso problema” , poiche’ il bambino    non  ha  alcuna malattia.

Al grande pubblico è stata offerta   un’interpretazione esclusivamente medica, il che  conferma la distanza ancora esistente fra ciò che  sul piano scientifico abbiamo  conquistato e consolidato e  quello  che ritroviamo nella pratica quotidiana!

Mi sono chiesta infatti perchè non dare al genitore- telespettatore la possibilità di sapere che,  visto che il suo bambino è sano, ma non mangia,  e questo  è un fatto in grado di incidere negativamente  sulla la serenità famigliare  , si può trovare una spiegazione e una risoluzione  guardando il sintomo in un’altra prospettiva ? 

Perchè non affrontare cioè  i disturbi dell’alimentazione  ( così come quelli  del sonno, o del comportamento…) nel bambino piccolo e “sano” accostando  le competenze del pediatra e dello psicoanalista infantile ?

Perchè non presentarli  insieme, collaboranti,  per dare una lettura più completa del sintomo , delle eventuali cause e delle possibili soluzioni?

Quali sono  le resistenze della cultura e della cultura medica in particolare a procedere in questa direzione ?

Cercherò di entrare un po’ di più in questo argomento riportando i risultati di un’indagine,  svolta tempo or sono  da colleghi  milanesi (dell’istituto in cui mi sono specializzata  in psicoterapia ad orientamento psicoanalitico del bambino e dell’adolescente).

I dati esposti ci permetteranno di  comprendere  un poco le resistenze dei pediatri  all’approccio interdisciplinare a certi sintomi , cioè alla collaborazione con lo psicoanalista infantile,  che si occupa proprio di quei disturbi che trovano la loro origine  in disfunzioni nelle relazioni precoci genitori-bambino.

Ecco di seguito l’articolo (da cui trarrò per lo più solo i dati relativi ai pediatri e non alle educatrici).

I VISSUTI DEI PEDIATRI E DELLE EDUCATRICI SUI DISTURBI DEL SONNO E DELL’ALIMENTAZIONE:
UN’ANALISI QUALITATIVA

di Flora Forte-Monica Fumagalli-Lilia Castelli ,
tratto  dal “ Quaderno dell’ Istituto di psicoterapia del bambino e dell’adolescente” – n°16

Come ogni indagine, anche la piccola indagine di cui vi presentiamo i risultati, nasce da una domanda e da un obiettivo.

Noi del gruppo di ricerca volevamo interloquire e collaborare con chi si occupa del bambino piccolo e della sua famiglia e che, come noi ma diversamente da noi, affronta nella sua pratica professionale le problematiche del sonno e dell’alimentazione che stavamo studiando. Dovevamo quindi  conoscere ciò che, per esempio, pediatri ed educatrici, pensano di questi disturbi: ci interessava sapere come li valutano e come vi intervengono.

Avendo stipulato una collaborazione con il servizio di pediatria Asl Milano 2, abbiamo potuto così avviare l’indagine, intervistando i pediatri di base appartenenti al servizio.

Abbiamo distribuito dei questionari( le interviste semistrutturate) e successivamente abbiamo formulato delle domande aperte ( i pre-test e i post-test di una giornata di formazione).Successivamente, con la collaborazione del Settore Servizi Educativi della II circoscrizione del Comune di Milano,abbiamo coinvolto nell’indagine un campione di educatrici di asili nido di Milano.

I dati che vi presentiamo sono i risultati di una settantina circa di interviste semistrutturate.  Questi attestano:

• La diffusa consapevolezza in tutto il campione intervistato dell’origine affettiva dei disturbi del sonno e dell’alimentazione: vedi la decodifica prevalente del sintomo alimentare come disagio relazionale fra la madre nutrice e il bambino; vedi l’associazione fra il disturbo del sonno e le tematiche ansiogene della separazione.
• La significatività attribuita ai sintomi nello sviluppo psichico del bambino e della sua famiglia: un bambino  disturbato nel sonno o nell’alimentazione e’ un bambino che generalmente può avere difficoltà a crescere, a relazionarsi col mondo, a esprimere le sue potenzialità, dice la grande maggioranza di pediatri ed educatrici intervistati.
• Il forte coinvolgimento emotivo che generalmente muovono questi disturbi in chi e’ chiamato ad affrontarli o a curarli: vedi la “drammaticità” delle verbalizzazioni delle educatrici quando hanno a che fare con un bambino che rifiuta il cibo, la loro tranquillità nel raccontare come cercano di rassicurare il bambino che fa fatica ad addormentarsi; vedi l’ambivalenza dei pediatri verso le madri dei bambini che non mangiano, la loro simpatia per le madri, per i genitori del bambino che non dorme.
• La sensazione diffusa da parte di pediatri e educatrici di essere soli di fronte a questi sintomi: vedi la richiesta delle educatrici di avere altre figure di supporto, la difficoltà dei pediatri di pensare all’invio allo psicologo.
• L’esistenza in molti di un grado di insoddisfazione verso i propri interventi

Tutti questi dati ci hanno colpito perché se da una parte testimoniano una sensibilità da parte di pediatri ed educatrici verso le problematiche che stiamo studiando, dall’altra ribadiscono che per la prevenzione e la cura di questi sintomi e’ necessario lavorare tutti insieme…

(Entriamo ora nel dettaglio dei risultati dell’indagine esplorativa)

1. SPUNTI PER UNA RIFLESSIONE; I VISSUTI DI PEDIATRI E DI EDUCATORI RELATIVI A DISTURBI DEL SONNO E DELL’ALIMENTAZIONE NEL BAMBINO PICCOLO

• 25 interviste semistrutturate, 27pretest 27 post test a pediatri ASL Milano 2
• 78 interviste semistrutturate a educatrici nido Comune di Milano

2. I PEDIATRI SUI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE NEL BAMBINO PICCOLO

• Dicono che è un disturbo abbastanza frequente.
  Rappresenta il 20-30 % della casistica annuale. Raro il rifiuto globale del cibo. Molto rari l’iperfagia o il vomito psicogeno. Più frequente in assoluto il rifiuto elettivo del cibo soprattutto nei bambini 24-36 mesi.
• Attribuiscono questo disturbo a problematiche prevalentemente affettive
  Individuano l’origine del disagio nella qualità della relazione madre-bambino, conflittuale e disarmonica….
  Anche nella solitudine familiare e sociale della madre
• Ritengono si tratti di un disturbo che può evolvere o essere accompagnato da altri sintomi
  Un bambino con problematiche alimentari è spesso un bambino che manifesta disturbi del comportamento( isolamento e introversione, irrequietezza e oppositività) e ha disturbi del sonno.

3. I PEDIATRI SULLA CURA DEI DISTURBI ALIMENTARI

• Sostengono di avvalersi raramente di misure più propriamente cliniche(farmaci, ospedalizzazioni, invii)
  Solo quando è in pericolo la crescita ponderale del bambino e/o quando la situazione psicologica del bambino e dei suoi genitori s’aggrava.
  Quand’anche si prescrivono farmaci o si richiedono accertamenti lo si fa con parsimonia.
• Dicono di intervenire prevalentemente sulle dinamiche relazionali
  Dando regole, suggerendo comportamenti cercando di tranquillizzare i genitori, soprattutto la madre che appare in crisi: fragile,confusa,sola.

4. FRA I PEDIATRI SULLA VALUTAZIONE DEI PROPRI INTERVENTI

• Alcuni ritengono il proprio intervento abbastanza soddisfacente“impegno tutta la mia esperienza e cultura per risolverli, instaurando una serie di colloqui con i genitori, consigliando come comportarsi”
• Altri però dichiarano di non ottenere i risultati sperati“per il genitore e’ importante che il bambino mangi qualunque cosa, basta che mangi e quindi si sottomette facilmente al ricatto del figlio”

5. TRA I SENTIMENTI ASSOCIATI AL TRATTAMENTO EMERGONO

• Il vissuto di un trattamento impegnativo
  “cerco di ascoltare molto e di lasciare molto che si esprima il genitore"
  "Cerco di aiutare per mettere in luce il disagio,discutendo”
  “faccio ripetuti colloqui”
• La fatica dell’ascolto
  "Quando una madre mi dice che il suo bambino non mangia, sono scettico…" "
  molti pazienti secondo le mamme non mangiano”
  “mi devo munire di tanta pazienza”
  “sono disponibile ad ascoltare, ma spesso infastidito per i tanti errori che commettono anche molte persone con istruzione superiore o universitaria”
• Ambivalenze nei confronti dei genitori e della madre in particolare
  “il bambino mangia meno di quanto dovrebbe o meno di quanto vorrebbe la madre?”
  “c’e’ un’assenza completa di regole: i bambini mangiano quello che vogliono a tutte le ore. Durante la spesa al supermercato i genitori non riescono neppure ad arrivare alla cassa perché il bambino esige il consumo subito”
• Difficolta’ di invio allo psicologo
  “per la resistenza della famiglia..”
  Si sentono abbandonati e colpevolizzati”

11. PEDIATRI INTERPELLATI SUI DISTURBI DEL SONNO NEL BAMBINO PICCOLO

• Dichiarano che i disturbi del sonno sono abbastanza frequenti( da 10 a 40 casi all’anno)
• Dicono che si manifestano prevalentemente nei bambini 0-24 mesi
  -I problemi di addormentamento colpiscono i bambini 0-12 mesi ma di più quelli fra i 12 e i 24 mesi
  -I problemi di mantenimento del sonno colpiscono soprattutto i bambini 12-24 mesi ma molto anche i bambini di 9-12 mesi
• Individuano fra le cause disturbanti: un ambiente affettivo ansiogeno ed eccitante “ stress della madre che lavora e sta poco con il lattante”; e/o un bambino disturbato(fisicamente e/o psicologicamente) “cause organiche: coliche dentizione..costituzione” “ la paura di crescere..piccole insicurezze e piccole ansie fisiologiche nella prima decade della vita”

12. I PEDIATRI SULLA CURA DEI DISTURBI DEL SONNO

• Dicono di intervenire( dopo avere esplorato ed escluso la presenza di patologie organiche)
• In prima istanza con indicazioni comportamentali
  “insegnando tecniche per migliorare l’autonomia del bambino nell’addormentamento e nel risveglio”
  “invitando i genitori a recuperare tempo tutti i giorni per giocare con i propri figli, ponendo particolare attenzione al momento dell’addormentamento”
• In seconda istanza con una prescrizione farmacologica(prima con rimedi omeopatici,naturali poi con farmaci)
  “vedo di dare consigli sulle abitudini di vita e/o di alimentazione, rassicuro i genitori..Se la situazione non migliora a volte do sedativi naturali”
  “ad alcuni bambini prescrivo neprazina per pochi giorni onde interrompere il problema acuto”
  “intervengo farmacologicamente solo quando i genitori e in particolare la mamma appare particolarmente provata(fisicamente e psicologicamente)”
  
• Pensano ad approfondimenti neurologici o neuropsichiatrici solo in caso di persistenza del sintomo
  
• 13. SULLA VALUTAZIONE DEI PROPRI INTERVENTI
  
  La maggioranza dei pediatri ritiene di essere abbastanza soddisfatta
  “con il trattamento farmacologico il bambino dorme, la mamma si rilassa e migliora la relazione col bambino”
• Solo una minoranza ritiene di essere poco soddisfatta
  “sembra che nulla funzioni..” “i disturbi regrediscono ma certe cattive abitudini (il lettone per esempio) permangono”
• E’ molto raro comunque l’invio allo psicologo
  “spesso non ce n’è bisogno. Comunque sono sintomi vissuti con minor ansia”

14. FRA I SENTIMENTI ASSOCIATI AL  TRATTAMENTO EMERGONO

• Un vissuto di empatia nei confronti dei genitori
  “ascolto e conforto” “comprensione,partecipazione”
• Rari sono i sentimenti ambivalenti
  “sono imbarazzato perché il disturbo riferito merita un colloquio lungo e approfondito..Non sempre il disagio dei genitori corrisponde ad un reale problema del bambino”
  “vorrei disegnare un contesto ambulatoriale appropriato a risolvere il lamento, invece spesso mi considero impegnato a risolvere problemi piu’ gravi”

CONCLUSIONI

L ‘obiettivo di questa ricerca era quello di verificare la consapevolezza fra i pediatri ed educatori che i disturbi del sonno e dell’alimentazione in eta’ precoce, fossero una prima manifestazione di un disagio nella relazione mamma-bambino.
Si e’ voluto inoltre indagare sui vissuti che accompagnano pediatri ed educatori durante il loro incontro con i genitori ed i bambini che lamentano tali disturbi.
I risultati e le informazioni raggiunte ci permettono di concludere dicendo che i disturbi alimentari sembrano muovere sia nei pediatri che negli educatori vissuti molto ambivalenti, che richiedono molta pazienza e che sfociano in sentimenti di irritazione e di fastidio.
Così come la madre del bambino che non mangia si sente attaccata nel suo ruolo genitoriale e nella sua capacità materna, così il pediatra e l’educatrice si sentono attaccati nel loro ruolo e nella loro competenza professionale. Il disturbo alimentare veicola sentimenti di aggressività e di attacco alla relazione…I pediatri cercano consigli sempre più adeguati da dare alle mamme; ma tutti questi tentativi d’ intervento sembrano concludersi con un senso di colpa e insoddisfazione per un senso di inadeguatezza che spesso per difesa si traduce in una banalizzazione del sintomo….
I disturbi del sonno sembrano invece smuovere sentimenti meno ambivalenti e conflittuali….La relazione viene sentita come meno attaccante e meno intrisa di aggressività rivolta all’adulto e ciò sembra permettere di diventare meno rifiutanti.

L’articolo dei colleghi termina qui.
Chi volesse approfondire cos’è l’aiuto  che la psicoanalisi delle relazioni può dare  in  casi come quelli citati ,  nel mio sito, fra gli “scritti divulgativi “, troverà molto.

Agli interessati ,buona lettura!

Marzo 2012
Dott.sa GIULIANA LONGO
Specialista in terapia psicoanalitica

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