CREATO : giovedì, 03 gennaio 2002 14:55
MODELLO "UNICO" 2002
_________, lì ______________
Spett.________________________________________________
Il/la sottoscritto/a
__________________________________________
Residente in _________________________________ prov. ________
Via ______________________________________________ n.______
Cap __________
nato/a il ________________ a
________________________ prov. ______
Stato civile ____________________ Professione
____________________
RICHIEDE
L’autorizzazione all’utilizzo
(*)
[ ] Occasionale
[ ] Temporaneo
[ -]Continuativo
del Vs. pregiatissimo organo
sessuale. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita'
di (*):
[ ] essere interessato anche alla Vs. intelligenza e/o
sensibilita';
[ ] non essere interessato;
Di impegnarsi ad un uso
corretto e giudizioso di (*):
[ ] essere interessato ad avere l'esclusiva per l'intera
durata del rapporto;
[ ] non essere interessato;
Di (*):
[ ] non essere attualmente impegnati nell'utilizzo di un
altro organo sessuale;
[ ] essere impegnati nell'utilizzo di altro organo da ____
anni, ____ mesi ____ giorni, e di aver provveduto ad inoltrare
regolare richiesta di risoluzione, di cui acclude copia in
allegato;
Allega alla presente (**):
[ ] Certificato di sana e robusta costituzione
[ ] Analisi del sangue (***)
[ ] Dichiarazione dei redditi dell’anno precedente
(****)
[ ] Titoli preferenziali (*****)
In fede (e speranza)
Firma ______________________
* barrare una sola
casella
** barrare la/le casella/e interessate
*** Tale certificato e' obbligatorio nel caso si sia barrato la
casella "Occasionale" al punto precedente
**** Obbligatorio solo nel caso si sia optato per un rapporto
"Continuativo"
***** sono riconosciuti validi soltanto titoli emessi da giurie
nazionali o dei paesi della comunità europea (mr/miss italia,
mister muscolo, miss culetto d’oro, ecc.)