Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa 1989 1 (III), 55-63
DALLA "RIABILITAZIONE COGNITIVA" ALLA PROGRAMMAZIONE DI UNINTERVENTO EDUCATIVO CON DINAMICA MENTALE BASE IN UN GRUPPO DI PAZIENTI NEUROLESI ADULTI
ZANCANELLA M.* KHANJI B.** * Distretto Sociosanitario di Base - U.S.L. 30 Rovigo ** Sezione di Recupero e Rieducazione Funzionale U.S.L. 31 Ferrara Primario: Dr. N. Basaglia
Riassunto
Dopo una rassegna bibliografica nel campo della riabilitazione cognitiva, viene presentata una iniziativa di supporto autoeducativo a 10 pazienti con emiplegia. Sono state loro insegnate alcune tecniche dei corso di Dinamica Mentale Base proposto daii'Accademia Europea crs IDEA ed è stato verificato un positivo risultato sia dalle valutazioni soggettive dei pazienti stessi, dei fisioterapisti e dei parenti, sia mediante l'elaborazione dei punteggi dei test psicometrico CBA 2.0 relativi all'ansia, depressione e paure. Si evidenze l'importanza di offrire, a supporto dei programmi di riabilitazione, una iniziativa educativa che valorizza gli aspetti positivi residui della persona neurolesa con tecniche semplici di sviluppo personale e con l'attiva partecipazione al gruppo.
Summary After a review of the literature on cognitive rehabilitation, the Authors describe their experienee of a self-training programmi involving 10 hemiplegic patients. Who were taught some techniques from the Basic Mental Dynamics course proposed by the European Accademy crs IDEA. Both from a subjective point of view and a psycometric evaluation of anxiety, depression and fear the results were found to be positive. The Authors stress the importance of providing hemiplegic patients with a training programmi which allows personal development and group activity besides conventional rehabilitation.
Introduzione
Considerando la persona una realtà irripetibile sia nel suo patrimonio genetico e di vissuto, che nel profilo delle sue predisposizioni reattive, la pratica riabilitativa ci appare un'arte terapeutica singolare, prima che un insieme di strumentazioni e tecniche di intervento. Per Salvini e Basaglia (1), l'approccio terapeutico è "conoscitivo", rivolto a sollecitare nel paziente l'attenta analisi delle informazioni provenienti dal suo ambiente interno ed esterno cos'i da facilitare i processi plastici di recupero delle lesioni cerebrali. Morosini (2) individua nell'attività dei fisiatra una "valutazione psicobiologica integrata che comprende l'aspetto biomeccanico, neurofisiologico e psicologico della risposta comportamentale.....", ma osserva che "... siamo ancora ben lontani dall'aver costruito, nella relazione terapeutica riabilitativa, la mappa delle strategie di apprendimento che devono accompagnare l'applicazione delle tecniche riabilitative". Umphred (3) ritiene essenziale, per una performance professionale di alto livello nell'area della disabilità neurologica, considerare il paziente come un essere umano nel suo insieme. All'atto della effettiva realizzazione di tale semplice principio, osserva però che le nozioni delle discipline scientifiche di base (riguardanti la fisiologia sensoriale, la percezione cognitiva, l'abilità motoria, la crescita affettivo-emozionale) consentono l'ideazione di svariati tipi di tecniche di intervento; ciò origina di fatto la nascita di tante diverse figure professionali che, per rispondere agli indirizzi tecnici di questa o quella ,scuola,, creano una cultura riabilitativa mitologica nella quale le tecniche di Tizio o di Caio diventano Miti e confondono le finalità con gli strumenti. Alla ricerca dei principi generali che dovrebbero ispirare la riabilitazione neurologica, questa AA definisce un approccio terapeutico ottimale, detto dei "problem solving", nel quale le tecniche facilitatorie, inibitorie e di apprendimento sviluppano una elasticità operativa efficace fondata sulla base delle conoscenze disponibili. I cardini culturali acquisiti su cui si impernia, per la Umphred, il modello concettuale di riferimento sono: a) lo sviluppo sequenziale normale di maturazione della motricità umana; b) il sistema multicomplesso di controllo dei SNC; c) l'ambiente che favorisce l'apprendimento (inteso sia come ambiente esterno, che come ambiente interno all'individuo). Lauce e Trexier (4), suggeriscono che i processi e le operazioni della sfera cognitiva possono costituire materia di intervento riabilitativo specifico con opportune strategie di intervento disegnate per migliorare aspetti circoscritti delle conseguenze di un insulto cerebrale. Grasso e altri (5) descrivono 17 metodiche di valutazione e trattamento di deficit cognitivi da lesione cerebro-vascolare e traumatica. Viene segnalata l'importanza, in questo tipo di pazienti, delle alterazioni dei processi cognitivi primari e cioè dell'attenzione e della memoria. Per tali funzioni risultano determinanti la qualità dei programma riabilitativo e quindi sono degne di una più attenta considerazione sia in quanto sintomi, sia in quanto strumento di miglioramento. Il campo delle conoscenze sulla interrelazione tra queste funzioni cognitive e la struttura neurologica è molto ampio, ma ben lungi dal fornirci dati conclusivi. Secondo Kupfermann (6) gli esperimenti sulla commissurotomia evidenziano che la consapevolezza, l'autocoscienza e gli altri processi cognitivi più alti non sono unitari ed indivisibili, piuttosto essi sembrano rappresentare un mosaico di capacità integrate ed unificate da interconnessioni estese tra le parti componenti. Anche Greif e Matarazzo (7), trattando dell'approccio comportamentale alla riabilitazione, sostengono che "la metodologia comportamentale, oltre a passare per una buona definizione delle mete da raggiungere ed una buona cura delle condizioni ambientali per raggiungerle, troverà un importante strumento di successo nel buon uso dei ,rinforzi,, e dei ,non rinforzi,,, nel mantenere un atteggiamento costruttivo e soprattutto nell'insegnamento dell'uso positivo di una parte importante dei paziente: i suoi propri pensieri,,. Sull'argomento questi AA.AA. osservano che l'ambiente circostante favorisce sempre l'apprendimento, mentre l'atteggiamento mentale e la consapevole pianificazione lo può favorire oppure no. Inoltre i pensieri e le emozioni sono riconosciuti comportamenti appresi. La reattività individuale emozionale e di temperamento sviluppa patterns emozionali specifici in modo largamente conforme ai principi dell'apprendimento. A differenza di altri comportamenti neuromotori, quello emozionale e di pensiero è molto meno osservabile perché interiore; non di meno, esso condiziona la vita delle persone e spesso serve come potente fattore che stimola e rinforza il comportamento fisico esteriore. Sempre secondo gli stessi Autori, l'autocontrollo di questi "comportamenti interiori", emozioni e pensieri, permette al paziente l'automiglioramento e l'autorinforzo verso effettivi comportamenti esteriori. Auspicano, quindi, che nel programma riabilitativo si insegni ai pazienti l'autorinforzo ed a sviluppare pensieri positivi. Sotto questo approccio vengono esaminate varie condizioni psicologiche dei pazienti nelle quali vengono suggerite varie strategie di assistenza. Tra queste, enfasi viene data "all'ascolto del paziente", sia egli in condizioni depressive che ansiose; enfasi anche all'incoraggiamento al rilassamento ed all'uso di comportamenti ed abitudini positive. Grief e Matarazzo ricordano al terapeuta che spesso il paziente non conosce la ragione dei propri modi di essere o se questi sono negativi; il primo intervento è allora quello di indirizzare correttamente la sua attenzione. In ogni caso si sottolinea l'importanza dei rispetto umano sempre più fondamentale e stimolante quanto più il paziente è mentalmente confuso. Tale considerazione umana è la prima chiara e positiva guida al recupero che il paziente può percepire. Più in generale, sempre Greif e Matarazzo, ricordano che "... la gente insegna alla gente", come comportarsi: E' osservazione comune che, pur in coerenza con se stessi, ci si comporta a seconda delle risposte che si ricevono dagli altri. Questo principio va usato nella Riabilitazione per rendere più efficaci gli sforzi dei pazienti in quanto l'attenzione degli altri costituisce un potente strumento di rinforzo. Altri rinforzi si ottengono indirizzando i comportamenti verso qualunque cosa che la persona dimostri di gradire: ad esempio il rilassarsi, socializzare, leggere, ecc. Manara e al. (8) hanno approfondito gli aspetti psicodinamici della strutturazione della sintomatologia psichica reattiva alla malattia neurologica. Partendo dalla riconferma dell'unità psicosomatica dei paziente ne analizzano l'autoimmagine in riferimento ai parametri di "normale" e di "diverso" consolidati nell'opinione pubblica e nelle stesse categorie di giudizio soggettive dei paziente. L'immagine che il paziente ha di sé è costituita dall'insieme dei pensieri, delle sensazioni, dei giudizi consapevoli e non relativi alla sua essenza bio-psico-sociale. Il dialogo tra il paziente e chi si occupa di lui si struttura, invece, attorno al tema della lesione organica, per cui il proprio corpo malato acquisisce, attraverso le definizioni e gli interventi medici, una connotazione di oggetto sgradito e distaccato sempre più formale e frammentario. Facilmente ne consegue che la carica di aggressività che deriva al paziente dalla constatazione dei proprio corpo leso si può scaricare non solo sull'organo alterato, ma sul corpo nella sua totalità. Da qui la prima indicazione alla non identificazione nella propria malattia: "non essere un corpo malato", ma "avere un corpo malato". Successivamente questi Autori focalizzano l'attenzione sull'esistenza di un preciso bisogno dei paziente detto di "considerazione positiva",. Tale bisogno si esprime ad ogni livello dei processo riabilitativo, da quello della stretta assistenza nel periodo postacuto e di degenza, alle fasi di reinserimento sociale: "... il ritorno alla normalità sociale dovrebbe passare, seguendo gli schemi dei sani, attraverso una rinnovata dimostrazione di idoneità di appartenenza ad un sistema sociale umano in cui la normalità è espressa dalla performance e dalla legittimazione e potenziamento dei valori determinanti le relazioni umane". Lavori scientifici di neuropsicologia definiscono e descrivono la "piasticità neuronale" come base biologica ai successi delle procedure riabilitative (9, 10, 11, 12, 13). Diversi studi hanno approfondito le modalità di attivazione delle onde cerebrali Alfa all'EEG in relazione all'attività mentale (14, 15). Altri ancora hanno studiato le correlazioni psicofisiologiche coinvolte nello sviluppo cognitivo e motivazionale (bib. da 16 a 27). Indicazioni di metodologia efficace sono anche ritrovabili nella letteratura relativa allo ,Stress Management,, ed alla medicina Comportamentale applicata in settori sanitari i più disparati. Si riferiscono a studi sull'applicazione di svariati tipi di training mentali (Training autogeno, Rilassamento progressivo di Jacobson, Training di memoria, Yoga, Meditazione Trascendentale, Gestalt, Ipnosi, Dinamica Mentale, Psicoterapia Comportamentale di gruppo e motivazionale, Assertivity training, Analisi Transazionale, ecc.) a situazioni cliniche come l'asma, io stress, lombalgie, diabete, traumi cranici, balbuzie, epilessia, ipertensione, postinfarto, cancro, vertigine, alcoolismo, cefalea ecc. (bib. da 28 a 78). Nel complesso i risultati più o meno eciatanti ottenuti con tali tecniche derivano da un apprendimento cognitivo che pur nell'eterogeneità dei risultati dimostra la sua enorme potenzialità. Tra le tante voci in proposito segnaliamo Laudoucer e Mercier (72) che studiano un fattore poco studiato e sottovalutato nella terapia comportamentale: la stessa consapevolezza dei paziente.
Materiale e metodo
Con lo scopo di verificare in pratica un'ipotesi di intervento di riabilitazione cognitiva con un programma educativo di supporto, abbiamo condotto una esperienza presso il Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale (SRRF) dell'USL n. 31 di Ferrara utilizzando il metodo di Dinamica Mentale Base (79). Tra i pazienti già ricoverati presso il SRRF sono stati selezionati 15 pazienti emiplegici per varia patologia i quali sono sembrati, per le loro condizioni generali e psichiche, potenzialmente interessati ed idonei al programma educativo. Sono pertanto risultati esclusi pazienti con gravi difficoltà di comprensione e con altre patologie in atto. Dei pazienti invitati 10 hanno accettato di partecipare. La loro età, sesso, sede della lesione cerebrale e tempo dall'ictus, sono indicati nella Tab. I. A ciascun paziente è stata fatta una visita fisiatrica preliminare, con la valutazione semiquantitativa della funzione dei cammino (misura dei tempo impiegato a percorrere uno spazio definito) e la compilazione dei test di Barthel. Successivamente ogni paziente ha compilato il questionario psicometrico ,Cognitive Behaviourai Assessment,, (80). Esso consente un'agile raccolta informatica di dati statisticamente elaborabili rispetto a 21 parametri psicometrici: ansia di stato, di tratto, fobie con relative sottoscale fattoriali, depressione, indici di personalità quali introversione-estroversione, e parametri di valutazione delle condizioni emotive in cui il paziente ha effettuato il test. Il tempo medio impiegato dai pazienti nella compilazione del test psicometrico (detto CBA 2.0) è stato di 70 minuti. Il metodo di Dinamica Mentale Base che abbiamo utilizzato è una delle iniziative didattiche propedeutiche ad indirizzo psicopedagogico proposto dall'Accademia Europea Centro Ricerche e studi IDEA nel contesto più generale dei proprio progetto permanente di Dinamica Educativa Alternativa (81). Durante il programma educativo sono state utilizzate le prime 6 tecniche di Dinamica Mentale Base: Rilassamento fisico, Rilassamento totale, Schermo della mente, Autoimmagine, Automiglioramento, Schemi di sopravvivenza. Nella prima sessione si è trattato dei come imparare ad aiutare il proprio corpo con l'uso della mente: in particolare si è sperimentato il rilassamento psicotonico e si è discusso della sua importanza per affrontare in maniera ottimale le più semplici tensioni muscolari fastidiose. Nella seconda sessione si è approfondito il tema dei rilassamento mediante il controllo dei pensiero per un equilibrio fisico, emozionale e mentale: rilassamento somato-psichico. Nella terza sessione l'argomento è stato l'utilizzazione della tecnica dell'atteggiamento mentale positivo per la focalizzazione mentale e lo sviluppo dell'attenzione dei pensiero. Nella quarta sessione l'argomento è stato: come imparare a considerarsi di più mediante la presa di coscienza di sé e l'allenamento mentale per realizzare un progressivo interesse e rivalutazione della propria persona qualunque sia la sua condizione. Nella quinta e sesta sessione si è discusso dell'importanza delle immagini mentali positive e si sono sperimentate tecniche pratiche per applicazioni specifiche alle esigenze dei singoli partecipanti compreso un supporto mirato al trattamento fisioterapico di palestra con la visualizzazione mentale per una migliore efficacia dei trattamento. Si è trattato inoltre della possibilità di costruire dei nuovi schemi mentali di sopravvivenza come supporto ai meccanismi innati di autoriparazione e delle tecniche pratiche per imparare a "reagire" positivamente per stare meglio. L'intervento educativo è stato programmato in 6 incontri di 2 ore ciascuno distribuiti in altrettanti pomeriggi di due settimane consecutive. La sede è stata individuata negli ambienti della palestra dei Servizio SRRF e l'orario è stato fissato in modo da non interferire con la normale attività riabilitativa. Durante gli incontri i pazienti sono stati invitati alla partecipazione attiva, sia esprimendo i personali punti di vista, sia speri. mentando di persona le tecniche dei programma. Inoltre sono stati invitati a ripetere le tecniche apprese anche a casa nel modo e nei tempi voluti. La verifica dei risultati è stata fatta a circa 1 mese dal termine dei programma mediante incontri individuali nei quali i pazienti hanno compilato di nuovo il test CBA 2.0 ed espresso valutazioni individuali. Una visita fisiatrica ha controllato la funzionalità deambulatoria ed è stato ricompilato il test di Barthel. Sono state inoltre raccolte le eventuali osservazioni dei parenti e dei fisioterapisti che avevano seguito i pazienti. L'elaborazione informatica dei CBA 2.0 è stata fatta presso la Fondazione Clinica dei Lavoro di Veruno (NO).
TAB. I : Paziente Sesso Età Sede della lesione n. mesi dal momento della lesione
- 1 . B.S. m 21 paratalamica sinistra 31
- 2. C.R. m 41 sottocorticale fronto-parietale destra 9
- 3. R.C. m 48 parasagittale fronto-parietale destra 8
- 4. C.A. m 40 fronto parietale destra 6
- 5. C.R. m 62 capsula interna sinistra afasico 9
- 6. M.G. m 52 cortico-sottocorticale territorio silviano destro 18
- 7. A. F. F 54 parietale destra 9
- 8. B.F. m 53 fronto-parietale sotto-corticale sinistro; afasico 18
- 9. M.T. m 23 capsula interna destra 7
- 10. R.T. F 67 frontale sottocorticale 14
Risultati
L'aspetto organizzativo dell'esperienza è stato molto semplice ed economico per l'esiguità dei numero di ore degli incontri e per la collocazione in una comoda fascia oraria. La partecipazione dei pazienti emiplegici ai 6 incontri programmati non ha comportato disagi particolari e le due assenze registrate in tutto il periodo erano sono state dovute a motivi di salute apparentemente occasionali (sindrome influenzale). Durante tutto il periodo dell'esperienza sono state raccolte le osservazioni dei tre fisioterapisti che seguivano altrettanti pazienti dei gruppo con un programma riabilitativo prescritto dal Servizio. Essi hanno riferito di osservare un progressivo miglioramento dell'attenzione e della disponibilità del paziente agli esercizi di fisioterapia ed un migliore rilassamento muscolare. I punti di vista dei parenti accompagnatori raccolti durante la seconda settimana dell'esperienza educativa e nella visita di controllo sono risultati eterogenei, ma unanimi nel constatare un miglioramento nella serenità dei paziente loro congiunto. Durante l'incontro di verifica a ciascun paziente è stata fatta la seguente serie di domande: a) Lei fa gli esercizi di Dinamica Mentale a casa? b) Ha osservato dei miglioramenti? c) Cosa pensa di questa esperienza? Le risposte sono sintetizzate nella Tab. li. Durante la visita fisiatrica non sono state osservate modifica- zioni cliniche significative riferibili sicuramente all'esperienza educativa. Né il test di Barthel, né quello dei cammino hanno mostrato modificazioni particolari.
I parametri psicometrici dei test CBA 2.0 raccolti nell'incontro prima dell'esper-ienza educativa sono riportati, per ciascun paziente, nella Tab. 111 espressi come punti z, e confrontati con i rispettivi punteggi ottenuti al controllo dopo il programma; nell'ultima colonna sono riportati i valori di t, espressi in percentuale, che esprimono la significatività statistica delle differenze riscontrate nell'intero gruppo per ciascun parametro. Miglioramenti statisticamente significativi sono presenti nelle valutazioni dell'ansia di stato, (STAI Xl), dell'ansia di tratto, (STAI X2), della "paura totale, (IP F), dei numero delle paure, (IP PH), della "paura della calamità" (IP 1), della "depressione, (QD). Risultano invece invariati gli indici relativi alla struttura della personalità (EPQ/ ... ), alle ossessioni (MOCQ/ ... ). I parametri quantificati da STAI X3 (ansia dei soggetto al termine dei test CBA) e STAI DIFF (variazione dell'ansia di stato durante la compilazione della batteria CBA) si riferiscono a valutazioni delle condizioni emotive in cui il paziente effettua il test.
Commento
Questa breve esperienza educativa ha permesso di verificare la fattibilità reale di un intervento che, in linea con le correnti di pensiero più innovativi nel campo della riabilitazione cognitiva, incida correttamente nel processo rieducativo del paziente neuroleso. In particolare si è rafforzata in noi la convinzione che per innescare l'attiva partecipazione dei paziente al suo processo di recupero ai vari livelli della sua realtà bio-psico-sociale, sia opportuno fornire convincenti indicazioni sui suoi aspetti positivi che sono "sopravvissuti" all'evento patologico invalidante. Ciò è possibile incoraggiando la persona ad esplorare le proprie capacità mentali positive in una forma che può essere per lui inusuale, ma che gli dimostra con evidenza diretta la potenzialità sconosciuta delle proprie capacità. Le tecniche utilizzate nell'esperienza hanno consentito ai partecipanti di giocare con le più semplici funzioni mentali attorno all'ascolto delle sensazioni, alla induzione di immagini mentali positive senza altro compito che quello dell'autoconoscenza libera e responsabile. Tale atteggiamento attiva motivazioni positive nei partecipanti che traggono dai propri compagni, durante i dialoghi, importanti spunti socio-riabilitativi. Questo sembra favorito dal rigore con cui il metodo di Dinamica Mentale Base indirizza l'attenzione di tutti alla ricerca degli aspetti positivi della persona. Molti argomenti sono risultati gli stessi di quelli centrali all'esercizio terapeutico della riabilitazione neuromotoria più moderna (il rilassamento, il controllo della motricità, l'autoimmagine), ma sono stati qui proposti in chiave culturale-umanistica. Ciò probabilmente ha reso più semplice e spontanea la socializzazione dell'esperienza tra i componenti dei gruppo i quali hanno chiesto di continuare gli incontri anche oltre il termine previsto. Siamo, forse, solo in parte consapevoli della drammatica complessità etica di questo settore di intervento che impegna in una seria formazione professionale. Altrettanto complessa appare la possibilità di valutare i risulta ti di interventi di questo tipo in forma scientifica. Nonostante la disponibilità di raffinati strumenti di psicodiagnosi o di valutazione neurofisiologica individuale, rimane al momento difficile disegnare uno studio di efficacia con gruppo di controllo standardizzato e randomizzato. Le valutazioni parziali e multifattoriali anche da noi utilizzate possono costituire, nel migliore dei casi, uno studio osservazionale, le cui conferme però, assieme alla bibliografia generale disponibili sull'argomento, incoraggiano l'attivazione di ulteriori interventi di questo tipo. La futura riproposizione di questa esperienza ci sembra debba avvenire approfondendo l'analisi delle caratteristiche tecniche dei metodo educativo e migliorando la verifica dell'efficacia (osservando un numero maggiore di soggetti con verifiche ripetute nel tempo).
Si ringrazia la équipe della Dott.ssa A.M. Zotti dei Servizio di Psicologia della Fondazione Clinica dei Lavoro di Veruno (NO) per la collaborazione nella elaborazione dei test psicometríci.
TAB. I I
-
Fa gli
Paziente esercizi Miglioramenti osservati dal paziente Cosa pensa di questa esperienza dii D.M. - l. B.S. si Dorme meglio; migliorata la stitichezza; "mi stanco meno
Contento per aver partecipato e
e vorrei fare ginnastica sempre più spesso più felice, più per le cose che ha imparato
sicuro e sereno coi familiari. - 2. C. R. si Controlla e supera il dolore dell'emicrania; più tranquillo e
E' stato necessario un certo sa-
ha superato una s. infi; meno depresso; più sicuro nella sua attività, crificio; piacevole il clima di gruppo
specie rispetto agli urti imprevisti che può ricevere. culturalmente valido e divertente. - 3. R. C. si Si concentra meglio durante la fisioterapia. Positivo.
- 4. C.A. sì Vive le emozioni più intensamente; si concentra meglio in
Culturalmente interessante e
palestra ed è più rilassato. chiaro. - 5. C. R. si Si ricorda meglio gli accordi che gli servono per suonare il
Abbastanza valido; utile.
piano e suona con più agilità (conferma dei parenti); più
rilassato e migliorato rispetto ai dolori muscolari ed al
gonfiore intestinale. - 6. M.G. no Più felice e sereno; più rilassato. Positivo.
- 7. A. F. sì Più serena, maggiore concentrazione nelle sue attività
Molto utile.
quotidiane, maggiore accettazione. - 8. B. F. si Più sciolto e rilassato, meno formicolio nell'emifaccia de- Gradito più l'insieme degli argomenti stra.