Il tumore della mammella rappresenta tuttora la neoplasia
di più frequente riscontro in ginecologia e la causa di morte in Italia di più
di 10.000 donne ogni anno, circa 30 donne al giorno. Nell’ambito della
diagnostica senologica che tenta di combattere tale patologia, l’ecografia
negli ultimi anni sta assumendo un ruolo sempre maggiore, accanto alla
tradizionale triade diagnostica esame clinico-mammografia- esame citologico.
L’evoluzione tecnologica delle apparecchiature ecografiche legata
principalmente alla utilizzazione di sonde ad elevata frequenza e ad una
sempre maggiore ottimizzazione del potere di risoluzione, ha infatti permesso
all’ecografia di passare dall’iniziale limitato compito di differenziazione
della natura solido-liquido del nodulo a quella ben più importante di una
approfondita analisi dei caratteri morfo ed ecostrutturali del nodulo che ha
consentito alla metodica fin dagli inizi degli anni 80, il raggiungimento di
un’accuratezza diagnostica per il cancro della mammella valutata tra il 78 ed
il 96% (Huber 1982, Kabayoschi 1982, Sickles 1983, Murat 1984, Dambrosio
1989). L’esame ecografico della mammella si è inoltre dimostrato
particolarmente utile ed affidabile nello studio delle alterazioni benigne
della mammella (malattia fibrocistica, fibroadenomi, patologia flogistica,
dilatazioni dei dotti galattofori) in particolare qualora dette alterazioni si
manifestino in mammelle mastosiche ad alta componente ghiandolare o in quadri
di seno denso giovanile. La tecnica ecografica risulta inoltre attualmente
la tecnica di scelta per lo studio della mammella operata, per la guida al
prelievo citologico bioptico di lesioni non palpabili ecograficamente
evidenziabili e per il posizionamento preoperatorio di repere metallico su
noduli non palpabili.
APPARECCHIATURE E METODOLOGIA DELL’ESAME
L’esame ecografico delle mammelle risulta particolarmente
impegnativo e difficoltoso per la scarsa differenza di impedenza acustica
presente tra i tessuti che compongono tale ghiandola e per la necessità di
dover rilevare minimi e sottili dettagli ecostrutturali per la identificazione
di eventuali alterazioni focali e ancor più per una differenziazione tra
patologie benigne e maligne. Oltre ad indispensabili competenze teoriche e
tecniche dello operatore è pertanto necessario utilizzare apparecchiature
ecografiche in real-time tecnologicamente d’avanguardia sia per quanto
riguarda i sistemi di elaborazione e di rappresentazione del segnale che per
quanto riguarda i sistemi di focalizzazione del fascio ultrasonico. Essendo la
ghiandola mammaria un organo superficiale, per ottenere una migliore
definizione dell’immagine ed un incremento del potere di risoluzione della
apparecchiatura risulta indispensabile la utilizzazione di trasduttori ad
elevata frequenza potendosi identificare nei 7.5 MHz la frequenza di emissione
ottimale. Per uno studio più dettagliato di eventuali alterazioni focali può
essere inoltre considerata la utilizzazione di sonde ad elevata frequenza
(10-13 MHz). La sonda, lineare o convex, deve presentare una lunghezza di
almeno 5 cm al fine di consentire lo studio di porzioni sufficientemente ampie
delle mammelle e di escludere il rischio di una mancata esplorazione di
porzioni ghiandolari durante lo spostamento della sonda sulla superficie della
mammella. La utilizzazione di sonde dotate degli attuali sofisticati sistemi
di focalizzazione può consentire di eseguire l’esame anche senza la
interposizione di un distanziatore tra sonda e superficie cutanea. Ciò può
risultare comunque utile per una più dettagliata indagine di alterazioni
particolarmente superficiali e per un più accurato studio della regione
retroareolare specialmente in presenza di capezzoli voluminosi. L’esame
ecografico deve essere condotto con paziente supina con il braccio
corrispondente alla mammella indagata flesso ed abdotto, con la mano sopra la
testa. Questa posizione consente un appiattimento della ghiandola ed una
maggiore immobilità nel corso dell’esame. Nel corso dell’esame ecografico
devono essere sistematicamente ed accuratamente indagate tutte le porzioni
della ghiandola eseguendo uno studio prima per quadranti e poi in senso
radiale consentendo queste seconde scanzioni di analizzare più correttamente
le strutture del lobo ghiandolare nella sua complessità epiteliale e
connettivale e l’asse del dotto che converge verso il capezzolo (Teboul
1988). L’esame ecografico della mammella va quindi completato da un
accurato studio di eventuali alterazioni linfonodali in sede ascellare ed a
livello della mammaria interna.
CRITERI DIAGNOSTICI ECOGRAFICI DELLE ALTERAZIONI FOCALI
DELLA MAMMELLA
La SIEOG sulla base dei dati della Letteratura Internazionale
(Kobayashi 1974, Baum 1977, Kasumi 1982, Kasumi 1991, Leucht 1989) e
dell’esperienza del proprio Gruppo di Studio sull’Ecografia della mammella
(Gentili 1993) ritiene opportuno che le alterazioni focali della mammella
debbano essere sistematicamente indagate sulla base dei seguenti aspetti
dell’immagine ecografica: a)Forma- viene definita regolare quando la
formazione presenta un aspetto rotondeggiante e grossolanamente ovoidale come
nei noduli benigni. I noduli maligni sono invece per lo più caratterizzati da
un aspetto non geometrico con contorni angolati e spiculati dovuti ai processi
invasivi rispetto al parenchima ghiandolare contiguo. b) Contorno- indica allo
stesso tempo sia le caratteristiche morfologiche del contorno del nodulo che
può essere sia liscio che frastagliato che la possibilità di una corretta
definizione del bordo perimetrale del nodulo che può essere netto o sfumato.
c) Alone Iperecogeno- indica la presenza a ridosso del confine del nodulo di
una corona di fine iperecogenicità che sfuma nel tessuto ghiandolare contiguo.
Tale fenomeno è secondario alla presenza di processi microspiculari che si
comportano come microcentri di diffusione rifrangendo le onde del fascio
ultrasonico. d) Echi interni le formazioni cistiche risultano transoniche o
debolmente ipoecogene in caso di contenuto fluido denso. I noduli solidi
benigni sono caratterizzati da echi fini ed omogenei, potendosi, peraltro,
talora osservare in età avanzata nel contesto di fibroadenomi piccoli focolai
iperecogeni privi di cono d’ombra posteriore dovuti a zone di involuzione
fibroialina o grossolane calcificazioni nettamente ecoattenuanti. Nei
carcinomi si rileva una marcata ipoecogenicità di fondo nel contesto della
quale si possono rilevare echi irregolari e disomogenei e lacune ipoecogene
dovute a zone necrotico-colliquative. e) Echi posteriori- l’ecogenicità a
livello del tessuto mammario posteriore al nodulo e la possibilità di una
corretta definizione della parete posteriore del nodulo stesso dipende dal
quadro di attenuazione esercitato sul fascio ultrasonico dalla
formazione. È possibile che vi sia una estinzione dell’onda con formazione
di un cono d’ombra posteriore in presenza di formazioni nodulari maligne ad
elevato contenuto di tessuto fibroso (scirro). In tali casi non risulta
definibile la parete posteriore del nodulo né rilevabile l’ecostruttura del
tessuto ghiandolare posto inferiormente al nodulo. Si rileva invece un
rafforzamento degli echi posteriormente alla formazione in presenza di
strutture meno attenuanti del normale tessuto ghiandolare (cisti e noduli
solidi benigni ad elevata ed omogenea componente cellulare). È inoltre
possibile che gli echi posteriori alla formazione non subiscano significative
variazioni rispetto ai tessuti circostanti come avviene nei fibroadenomi. f)
Coni d’ombra bilaterali- sono rappresentati da sottili aree di attenuazione
del fascio ultrasonico generantesi a livello delle estremità laterali di
formazioni rotondeggianti. Frequentemente presenti nelle formazioni benigne
(cisti, fibroadenomi) rappresentano una ulteriore riprova del contorno netto e
liscio del nodulo. Risultano invece assenti nei noduli maligni ove si possono
eventualmente rilevare solo coni d’ombra unilaterali più irregolari e di
maggiore intensità. g) Rapporto L/T- indica il rapporto tra il diametro
longitudinale (L) e trasverso (T) del nodulo. Qualora prevalga il diametro
longitudinale (L/T>1) vi è il sospetto di un processo maligno, mentre
qualora prevalga il diametro trasverso (L/T<0.5) è più presumibile che il
nodulo sia benigno. h)Effetto della compressione sulla forma e sugli echi
interni- l’utilizzazione di apparecchiatura in tempo reale permette di
evidenziare l’effetto della compressione esercitata con la sonda sul nodulo
rilevando variazioni della forma e dell’ecogenicità interna. Il rilievo di
distorsione della forma e di un incremento dell’omogeneità degli echi interni
è suggestivo per una natura benigna. Lo studio dei suddetti aspetti
ecografici del nodulo mammario va completato dalla valutazione di eventuali
alterazioni del tessuto mammario contiguo al nodulo (tessuto adiposo
preghiandolare, creste del Duret, dotti galattofori).
PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA
I caratteri ecografici del nodulo benigno della mammella sono riportati
successivamente.
L’aspetto ecografico della cisti semplice è quanto mai caratteristico e
rappresentato da una formazione anecogena ovoidale talora a contorni
policiclici a margini netti con rinforzo di parete posteriore e coni d’ombra
bilaterali.
Il contenuto della cisti può risultare più o meno ipoecogeno per
la presenza di versamenti emorragici o di liquido denso corpuscolato. Nelle
cisti infette oltre alla presenza di echi in sospensione o di sedimento si
rileva un ispessimento iperecogeno della parete che si continua con un alone
ipoecogeno costituito dal tessuto ghiandolare contiguo edemigeno.
La presenza di cisti “sporche” qualora non si associ una
evidente sintomatologia flogistica ed ancor più il rilievo di aggetti
iperecogeni con atteggiamento vegetante nel lume cistico necessitano di una
tipizzazione citologica agobioptica per il rischio di una alterazione
maligna. L’aspetto ecografico del fibroadenoma è rappresentato da una
formazione ipoecogena a contorni regolari e margini ben delimitabili non
ecoattenuante, frequentemente con coni d’ombra bilaterali, caratterizzato da
un rapporto L/ T inferiore a 0.5.
L’ecogenicità del nodulo può comunque variare a seconda della
diversa rappresentazione della componente epiteliale e fibroconnettivale,
nonché per la eventuale presenza di precipitati fibrojalini e calcifici. Il
fibrolipoma si presenta ecograficamente come una formazione a contorni ben
delimitabili localizzata superficialmente nel contesto del tessuto adiposo
preghiandolare, ecostrutturalmente costituita da un tessuto ipoecogeno con
fini striature ecogene ad andamento pressoché parallelo al piano
contenuto.
Tale aspetto ecostrutturale è simile a quello delle zolle
adipose preghiandolari delimitate dai ligamenti del Cooper che non presentano
peraltro una netta delimitazione dei contorni su tutti i piani di
scansione. La patologia flogistica della mammella, facilmente
diagnosticabile per l’associarsi del quadro clinico sintomatologico di
arrossamento cutaneo, tumefazione e dolore, è rappresentato ecograficamente
dalla presenza di ampie aree di tessuto ghiandolare a contorni non ben
delimitabili disomogeneamente ipoecogene per i fenomeni edemigeno-congestizi.
In caso di ascessualizzazione in tale contesto si rilevano focolai ad
ecostruttura più marcatamente e disomogeneamente ipoecogena riferibili al
materiale fluido -denso-necrotico-purulento sovente delimitati da una parete
iperecogena a contorni sfumati.
L’ectasia dei dotti galattofori è caratterizzata da una
dilatazione al di sopra dei 2 mm di tali strutture che possono assumere un
andamento serpiginoso. Di fondamentale importanza risulta lo studio con sonda
ad elevata frequenza del contenuto e delle pareti di tali dotti al fine di
evidenziare l’eventuale presenza di irregolarità delle pareti o di formazioni
solide papillomatose aggettantesi nel lume del dotto.
PATOLOGIA MALIGNA DELLA MAMMELLA
I caratteri ecografici del nodulo maligno sono riportati
succesivamente.
L’aspetto ecografico basilare è quello di un’area nettamente ipoecogena
rispetto al tessuto ghiandolare circostante di forma irregolare, a contorni
frastagliati ed a margini mal delimitabili.
Il processo invasivo microspiculare si può manifestare sotto forma di una
corona ecogena ovvero di un’area iperecogena spessa alcuni millimetri situata
sul margine prossimale della formazione.
I noduli maligni della mammella esercitano frequentemente una attenuazione
della trasmissione del fascio ultrasonico. Tale attenuazione può essere di
entità variabile fino al prodursi di un cono d’ombra posteriormente al nodulo
che impedisce la definizione della parete posteriore del nodulo e del tessuto
ghiandolare retrostante.
Il cono d’ombra maligno è a limiti irregolari centrale o
unilaterale e quindi differenziabile dai coni d’ombra benigni di parete o
prodotti da calcificazioni. II quadro di attenuazione dipende dalla presenza
del tessuto fibroconnettivale nel contesto del nodulo (Kobayaschi 1979): i
carcinomi duttali di tipo scirroso e lobulari infiltranti che presentano circa
un 70% di contenuto fibroconnettivale danno luogo molto frequentemente ad un
evidente cono d’ombra posteriore che risulta invece assente nei carcinomi
midollari e colloidei che presentano un 20% di tessuto
fibroconnettivale. Il carcinoma della mammella tende spesso a presentare
ecograficamente una estensione più sul diametro longitudinale che trasversale,
avendosi un rapporto L/T superiore ad 1. Esso risulta inoltre negativo al test
della compressione non rilevandosi, in tale condizione, significative
deformazioni della forma del nodulo né sostanziali variazioni
dell’ecostruttura interna. L’indagine ecografica è inoltre in grado di
evidenziare alterazioni dei tessuti ghiandolari contigui al nodulo
maligno. Quando il piano cutaneo della mammella è invaso dal processo
neoplastico, appare ispessito, potendosi rilevare una perdita di regolarità
del profilo convesso mammario. Il tessuto adiposo sottocutaneo, presente
superiormente al carcinoma, può risultare di spessore nettamente ridotto e
talora punteggiato da una fine iperecogenicità. Le travate
fibroconnettivali di sostegno, normalmente disposte con un andamento pressoché
parallelo al piano costale, risultano sovvertite e talora mossate a livello
della neoplasia, potendosi rilevare anche alterazioni delle creste del Duret e
dei ligamenti del Cooper. Si deve tener presente come dei tipi di carcinomi
ed in particolare i carcinomi midollare e colloide tendono a non mostrare,
all’indagine ecografica, evidenti segni di malignità presentandosi come
formazioni di aspetto simil cistico a contorni ben delimitabili, a contenuto
finemente ipoecogeno e non ecoattenuanti. La diagnosi ecografica risulta per
tali motivi spesso difficoltosa e si basa sul completamento diagnostico
agobioptico sempre necessario in presenza di formazioni pseudocistiche in
particolare qualora riscontrate in donne in postmenopausa.
L’INDAGINE ECOGRAFICA NELLA
DIAGNOSTICA SENOLOGICA
Donne sintomatiche
Nelle donne che accusano alterazioni sintomatologiche alle
mammelle (mastodinia, presenza di tumefazioni nodulari o a placca) o nelle
quali alla visita clinica si sia rilevata una tumefazione mammaria, l’iter
diagnostico dipende dall’età della paziente (Feig 1992). Nelle donne molto
giovani, di età inferiore a 30 anni, nelle quali è frequentemente
riscontrabile un seno denso a prevalente componente ghiandolare, l’ecografia
deve essere considerata l’esame strumentale di prima istanza a completamento
della visita clinica. L’ecografia può essere infatti in questi casi quasi
sempre già dirimente e conclusiva consentendo di identificare nella maggior
parte dei casi alterazioni benigne della mammella che verranno successivamente
sottoposte a periodici controlli clinico strumentali. Nei casi ecograficamente
dubbi si procederà ad un approfondimento diagnostico Rx mammografico o
direttamente ad una tipizzazione citologica agobioptica a seconda delle
caratteristiche della mammella ed in particolare al grado di densità della
stessa che possa o meno rendere difficoltosa l’indagine radiologica. Nei
casi di mammella secernente secrezione ematica o sieroematica si rende
comunque necessario l’impiego della mammografia e galattografia. Nelle
donne tra i 30 ed i 40 anni in presenza di mastodinia o di tumefazioni a
placca l’ecografia si può ancora considerare l’esame di prima istanza a
seguito della visita clinica necessitando comunque, qualora il reperto
ecografico sia di alterazione benigna, di periodici controlli ecografici ed Rx
mammografici nel follow up della paziente. In presenza, alla visita
clinica, di una tumefazione nodulare circoscritta l’ecografia è in grado di
differenziare la natura cistica o solida della stessa risultando comunque
sempre opportuna una integrazione diagnostica Rx mammografica in tutti i
noduli solidi anche se ecograficamente non sospetti. Tutti i casi dubbi o
sospetti su base ecografica e/o mammografica richiedono comunque un
accertamento bioptico citologico. Oltre i 40 anni ed ancor più in età
post-menopausale la mammografia rappresenta l’esame di prima istanza nella
paziente sintomatica, potendo comunque l’ecografia rappresentare un valido
completamento diagnostico nella differenziazione solido/liquido della
formazione, nello studio delle mammelle ad elevata componente fibroghiandolare
e nello studio di quelle opacità nodulari che all’indagine mammografica non
presentino tutti gli aspetti semeiologici di benignità. Ovviamente ed ancor
più in questa fascia di età che è a più elevato rischio per carcinoma della
mammella, tutti i casi dubbi o sospetti necessitano di un approfondimento
diagnostico citologico agobioptico.
Donne asintomatiche: screening e diagnosi
precoce
L’unico screening diagnostico in donne asintomatiche che si è
dimostrato in grado di ridurre la mortalità per carcinoma della mammella è
l’esame mammografico eseguito a cadenza biennale nelle donne con età superiore
ai 50 anni. Al di sotto di tale età non si hanno attualmente metodiche di
indagine di screening di efficacia dimostrata, risultando tuttora una
questione “aperta” il problema dello screening nelle donne tra i 40-49 anni
(M. Rosselli Del Turco 1994). Piuttosto che di un discorso di screening
nella donna asintomatica di età inferiore a 50 anni si può proporre un
auspicabile tentativo di diagnosi precoce del cancro della mammella in gruppi
di popolazione ad alto rischio. L’identificazione di quali debbano essere
le categorie di popolazione a rischio da indagare, i protocolli di indagine
strumentale da attenuare e l’efficacia di una diagnosi precoce del tumore
della mammella in donne asintomatiche di età inferiore ai 50 anni sono
peraltro tuttora oggetto di studio e di ricerca.
BIBLIOGRAFIA
ASPETTI
ECOGRAFICI DEL NODULO BENIGNO
Forma
Regolare
Contorno
Netto liscio
Alone iperecogeno
Assente
Echi interni
Fini ed omogenei
Echi posteriori
Aumentati
Coni d’ombra bilaterali
Presenti
Rapporto L/T
< 0,5
Test compressione
Positivo
Assenza di
alterazioni del tessuto ghiandolare contiguo (tessuto adiposo, travate
fibroconnettivali)
ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO MALIGNO
Forma
Irregolare
Contorno
Sfumato e liscio Sfumato e
frastagliato
Alone iperecogeno
Presente
Echi interni
Marcata
ipoecogenicità Ipoecogenicità con echi grossolani
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