MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA' E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO TECNICO INDUSTRIALE STATALE
“HEINRICH
HERTZ”
PER ELETTRONICA E
TELECOMUNICAZIONI, INFORMATICA (Sperimentazione Abacus),
FISICA AMBIENTALE E SANITARIA
(En.Nucl.)
Via Walter Procaccini, 70 -
00173 ROMA –Tel. 7213158 - 7212240 Fax 7211555 E-mail itihertz@tin.it
Segreteria.alunni@itishertz.com Distretto XVIII - Codice Scuola RMTF260001
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Scheda
d'iscrizione alla classe: 1°
Anno
Scolastico 2003/2004
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N. Matricola
(Ris.Segreteria)
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Cognome
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Nome
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Sesso
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(M= Maschile F=
Femminile)
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Data di nascita
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Codice fiscale
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Luogo di nascita
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Provincia di nascita
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(sigla) Luogo
di residenza
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Via e numero
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Provincia di residenza
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(sigla)
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c.a.p.
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Distretto
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Circ.
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Telefono
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(sono esonerati dal
pagamento delle tasse tutti gli alunni provenienti dalle scuole medie)
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Scuola Media di
Provenienza
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Sede richiesta
(obbligatorio)
(solo per i ragazzi provenienti dalla scuola Media)
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Via Giaquinto 46
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Tuscolana 1113
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Scelta religione anno scolastico
2003/2004
(per chi non si avvale dell’insegnamento della religione cattolica,
deve obbligatoriamente compilare l’allegato
modulo dell’alternativa)
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Firma
dell'alunno________________________
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Firma dei genitori
(o di chi ne fa le veci)
____________________________
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Data
d'iscrizione________________________
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Dati padre:
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Cognome
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Nome
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Data di nascita
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Codice fiscale
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Luogo di nascita
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Provincia di nascita
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(sigla)
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Luogo di residenza
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Via e numero di
residenza
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Provincia di residenza
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(sigla)
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c.a.p.
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Distretto
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Circ.
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Tel._____________________________
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Professione
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Titolo di studio
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Dati madre:
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Cognome
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Nome
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Data di nascita
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Codice fiscale
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Luogo di nascita
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Provincia di nascita
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(sigla)
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Luogo di residenza
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Via e numero di
residenza
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Provincia di residenza
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(sigla)
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c.a.p.
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Distretto
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Circ.
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Patria
potestà:_____________________________
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Tel._____________________________
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Professione
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Titolo di studio
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Desiderata
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E' favorevole ad un
eventuale riduzione dell'orario su cinque giorni?
SI NO
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