- LA
CIRCOLARE INAIL SUL MOBBING
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- Organo:
DIREZIONE GENERALE - DIREZIONE CENTRALE PRESTAZIONI
SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE
Documento: Circolare n. 71 del 17 dicembre 2003
Oggetto:Disturbi psichici da costrittività organizzativa sul
lavoro. Rischio tutelato e diagnosi di malattia professionale. Modalità
di trattazione delle pratiche.
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- Quadro
Normativo
- ·
D.P.R. n. 1124 del
30 giugno 1965: “Testo Unico delle disposizioni per
l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie
professionali”, art. 3.
- ·
Sentenza della
Corte Costituzionale n. 179 del 18 febbraio 1988:
introduzione del “sistema misto” di tutela delle malattie
professionali.
- ·
Circolare n.
35/1992: “Sentenze nn. 179 e 206 del 1988 della Corte
Costituzionale: prima fase del decentramento della trattazione di pratiche
di tecnopatie non tabellate”.
- ·
Decreto Legislativo
n. 38 del 23 febbraio 2000, art. 10, comma IV: conferma
legislativa del “sistema misto” di tutela delle malattie
professionali.
- ·
Decreto
ministeriale del 12 luglio 2000: “Approvazione di
Tabella delle menomazioni, Tabella indennizzo danno biologico, Tabella dei
coefficienti, relative al danno biologico ai fini della tutela
dell’assicurazione contro gli infortuni e malattie professionali”.
- ·
Delibera del
Consiglio di Amministrazione n. 473 del 26 luglio 2001:
definizione di percorsi metodologici per la diagnosi eziologica delle
patologie psichiche e psicosomatiche da stress e disagio lavorativo.
- ·
Lettera del 12
settembre 2001 della Direzione Centrale Prestazioni e della Sovrintendenza
Medica Generale: “Malattie psichiche e psicosomatiche da
stress e disagio lavorativo, compreso il mobbing. Prime indicazioni
operative”.
PREMESSA
- Con
lettera del 12 settembre 2001 sono state fornite le
prime istruzioni per la trattazione delle denunce di
disturbi psichici determinati dalle condizioni organizzativo/ambientali di
lavoro ed è stato disposto che, data l’esigenza di acquisire un
adeguato patrimonio di informazioni e conoscenze sulla materia, tutte le
fattispecie con documentazione completa e probante fossero inviate
all’esame centrale.
- L’esame
degli oltre 200 casi
pervenuti (denunciati all’Inail quasi sempre dopo
accertamenti e trattamenti terapeutici) ha consentito di monitorare il
fenomeno e di conoscere l’approccio diagnostico dei vari centri
specialistici nazionali che fanno capo a Cattedre Universitarie, Ospedali,
Ambulatori e Centri di Salute Mentale delle AA.SS.LL. operanti sul
territorio.
- L‘accertamento
del rischio, effettuato sulla base della denuncia di malattia
professionale - integrata ove necessario da richieste specifiche ai datori
di lavoro e dai risultati di incarichi ispettivi mirati - nonché le
ulteriori indagini cliniche specialistiche eseguite, hanno condotto al
riconoscimento della natura professionale della patologia diagnosticata
nel 15 per cento circa dei casi esaminati.
- Contemporaneamente,
l’apposito Comitato
Scientifico1
, dopo aver approfondito gli aspetti più complessi e controversi del
problema, è pervenuto alle conclusioni contenute nel documento
che si allega per
opportuna conoscenza2.
- Completata
questa propedeutica fase di studio e monitoraggio, si forniscono nuove e
più articolate istruzioni sulle modalità di trattazione di questi casi.
- Le
istruzioni di seguito indicate tengono conto:
·
dell’esperienza maturata nel periodo di osservazione
· della
Relazione del Comitato Scientifico
· della
letteratura in materia.
- I
FATTORI DI RISCHIO
- La
posizione assunta dall’Istituto sul tema delle patologie psichiche
determinate dalle condizioni organizzativo/ambientali di lavoro trova il
suo fondamento giuridico nella Sentenza della Corte Costituzionale n.
179/1988 e nel Decreto Legislativo n. 38/2000 (art. 10, comma 4), in base
ai quali sono malattie professionali, non solo quelle elencate nelle
apposite Tabelle di legge, ma anche tutte le altre di cui sia dimostrata
la causa lavorativa.
- Secondo
un’interpretazione aderente all’evoluzione delle forme di
organizzazione dei processi produttivi ed alla crescente attenzione ai
profili di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro, la nozione di causa
lavorativa consente di ricomprendere non
solo la nocività delle lavorazioni in cui si sviluppa il ciclo produttivo
aziendale (siano esse tabellate o non) ma
anche quella riconducibile all’organizzazione aziendale delle attività
lavorative.
- I
disturbi psichici quindi possono essere considerati di origine
professionale solo se sono causati, o concausati in modo prevalente, da
specifiche e particolari condizioni dell’attività e della
organizzazione del lavoro.
- Si
ritiene che tali condizioni ricorrano esclusivamente in presenza di
situazioni di incongruenza delle scelte in ambito organizzativo,
situazioni definibili con l’espressione “costrittività
organizzativa”.
- Le
situazioni di “costrittività organizzativa” più ricorrenti sono
riportate di seguito, in un elenco che riveste un imprescindibile valore
orientativo per eventuali situazioni assimilabili.
- Nel
rischio tutelato può essere compreso anche il cosiddetto “mobbing
strategico” specificamente ricollegabile a finalità lavorative. Si
ribadisce tuttavia che le azioni finalizzate ad allontanare o emarginare
il lavoratore rivestono rilevanza assicurativa solo se si concretizzano in
una delle situazioni di “costrittività organizzativa” di cui
all’elenco sopra riportato o in altre ad esse assimilabili.
- Le
incongruenze organizzative, inoltre, devono avere caratteristiche
strutturali, durature ed oggettive e, come tali, verificabili e
documentabili tramite riscontri altrettanto oggettivi e non suscettibili
di discrezionalità interpretativa.
- Sono
invece esclusi dal rischio
tutelato:
- ·
i fattori organizzativo/gestionali legati al normale svolgimento del
rapporto di lavoro (nuova assegnazione, trasferimento, licenziamento)
· le
situazioni indotte dalle dinamiche psicologico-relazionali comuni sia agli
ambienti di lavoro che a quelli di vita (conflittualità interpersonali,
difficoltà relazionali o condotte comunque riconducibili a comportamenti
puramente soggettivi che, in quanto tali, si prestano inevitabilmente a
discrezionalità interpretative).
MODALITÀ DI TRATTAZIONE DELLE PRATICHE
- ACCERTAMENTO
DELLE CONDIZIONI DI RISCHIO
- Come
per tutte le altre malattie non tabellate, l’assicurato ha l’obbligo
di produrre la documentazione idonea a supportare la propria richiesta per
quanto concerne sia il rischio sia la malattia.
- L’Istituto,
da parte sua, ha il potere-dovere di verificare l’esistenza dei
presupposti dell’asserito diritto, anche mediante l’impegno
partecipativo nella ricostruzione degli elementi probatori del nesso
eziologico.
- L’esperienza
fin qui maturata ha dimostrato che non sempre sono producibili
dall’assicurato, o acquisibili dall’Istituto, prove documentali
sufficienti.
- È
perciò necessario procedere ad indagini
ispettive per raccogliere le prove testimoniali dei
colleghi di lavoro, del datore di lavoro, del responsabile dei servizi di
prevenzione e protezione delle aziende e di ogni persona informata sui
fatti allo scopo di:
- ·
acquisire riscontri oggettivi
di quanto dichiarato dall’assicurato
· integrare
gli elementi probatori prodotti dall’assicurato.
- Ulteriori
elementi potranno essere attinti dall’eventuale accertamento dei fatti
esperito in sede giudiziale o in sede di vigilanza ispettiva da parte
della Direzione Provinciale del Lavoro o dei competenti uffici delle
AA.SS.LL..
- Come
per tutte le altre malattie professionali3,
l’indagine ispettiva mirata ad acquisire i riscontri oggettivi nonché
gli eventuali elementi integrativi di quanto asserito e prodotto
dall’assicurato dovrà essere attivata su richiesta della funzione
sanitaria, che provvederà anche ad indicare gli specifici aspetti da
indagare.
- Diversamente
invece dalle altre malattie professionali (per le quali l’intervento
ispettivo è previsto solo se necessario) per le patologie in oggetto
l’indagine ispettiva deve essere sempre effettuata. Fanno ovviamente
eccezione le ipotesi in cui la funzione sanitaria, già al termine della
prima fase istruttoria, è giunta alla determinazione di definire
negativamente il caso per l’assenza della malattia o per la certezza
della esclusione della sua origine professionale.
- L’ITER
DIAGNOSTICO DELLA MALATTIA PROFESSIONALE DA COSTRITTIVITÀ ORGANIZZATIVA
- L’iter
diagnostico da seguire ai fini di una uniforme trattazione medico-legale
dei casi denunciati all’Istituto è descritto di seguito.
-
- ·
Anamnesi lavorativa
pregressa e attuale
·
Indicare settore lavorativo, anno di assunzione, qualifica e mansioni
svolte.
·
Descrivere la situazione lavorativa ritenuta causa della malattia
individuando le specifiche condizioni di costrittività organizzativa.
·
Disporre, se non già in atti, le necessarie indagini ispettive4
con la conseguente acquisizione di dichiarazioni del datore di lavoro,
testimonianze dei colleghi di lavoro, eventuali atti giudiziari, ecc..
- ·
Anamnesi
fisiologica: riportare le abitudini di vita
(alimentazione, fumo, alcoolici, hobby, titolo di studio, ecc.)
- ·
Anamnesi patologica
remota
- ·
Anamnesi patologica
prossima:
·
Riportare la diagnosi formulata nel 1° certificato medico di malattia
professionale.
·
Descrivere il decorso ed i sintomi del disturbo psichico.
· Comprendere,
nella documentazione medica di interesse, le certificazioni
specialistiche, gli accertamenti sanitari preventivi e periodici svolti in
azienda ed eventuali “precedenti Inps”.
- ·
Esame obiettivo
completo
- ·
Indagini
neuropsichiatriche:
· Visita
e relazione neuropsichiatrica corredata di eventuali test psicodiagnostici,
se è presente in Sede lo specialista neuropsichiatra.
·
Consulenza specialistica esterna, in convenzione con specialista in
neuropsichiatria di comprovata esperienza o con struttura pubblica, se non
è presente in Sede lo specialista neuropsichiatra.
- ·
Test
psicodiagnostici:
· La
particolarità della materia lascia al singolo specialista, in relazione
alla sua esperienza professionale, la scelta dei test da somministrare,
test che integrano
l’esame obiettivo psichico ma non possono sostituirlo.
Tali test, nel complesso del videat psichiatrico, assumono indubbia
importanza per la loro riproducibilità e confrontabilità nel tempo e
dunque per finalità medico-legali. Elenchiamo di seguito quelli usati più
frequentemente.
a) Questionari di
personalità (MMPI e MMPI2, EWI, MPI, MCMI ecc.)
b) Scale di valutazione dei
sintomi psichiatrici:
- per ansia e depressione, di auto e eterovalutazione (BDI, HAD scale,
HAM-A, HAM e Zung depression rating scale, MOOD scale)
- per aggressività e rabbia (STAXI)
- per disturbo post-traumatico da stress (MSS-C)
- per amplificazione di sintomi somatici (MSPQ)
c) Tests proiettivi
(Rorschach, SIS, TAT, Reattivi di disegno ecc.)
- ·
Diagnosi
medico-legale:
· Per
l’inquadramento nosografico, fare esclusivo riferimento ai seguenti due
quadri morbosi:
- sindrome (disturbo) da disadattamento cronico
- sindrome (disturbo) post-traumatica/o da stress cronico.
La diagnosi comunemente correlabile ai rischi in argomento è il disturbo
dell’adattamento cronico, con le varie manifestazioni cliniche (ansia,
depressione, reazione mista, alterazione della condotta, disturbi
emozionali e disturbi somatoformi). La valutazione di queste
manifestazioni consentirà la classificazione in lieve, moderato, severo.
La diagnosi di sindrome (o disturbo) post traumatico da stress può
riguardare quei casi per i quali l’evento lavorativo, assumendo
connotazioni più estreme, può ritenersi paragonabile a quelli citati
nelle classificazioni internazionali dell’ICD-10 e DSM-IV. Questi casi
vengono definiti come “estremi/eccezionalmente minacciosi o
catastrofici” (a tale riguardo giova ricordare la possibilità che
fattispecie che configurino un “evento acuto” devono trovare naturale
collocazione nell’ambito dell’infortunio lavorativo).
- ·
Escludere, ai fini della diagnosi differenziale, la presenza di:
- sindromi e disturbi psichici riconducibili a patologie d’organo e/o
sistemiche, all’abuso di farmaci e all’uso di sostanze stupefacenti
- -
sindromi psicotiche di natura schizofrenica, sindrome affettiva bipolare,
maniacale, gravi disturbi della personalità.
- ·
Valutazione del
danno biologico permanente
La tabella delle menomazioni, relativa alla valutazione del danno
biologico in ambito INAIL5
, prevede la presenza di due voci che attengono entrambe al solo disturbo
post-traumatico da stress cronico, di grado moderato (voce 180) e severo
(voce 181).
- L’intervallo
valutativo riportato offre un adeguato riferimento per consentire, in
analogia, la valutazione del danno biologico anche da disturbo
dell’adattamento cronico. I due quadri menomativi, anche se derivano da
un evento lesivo diverso, possono presentare infatti pregiudizi della
sfera psichica in parte sovrapponibili e coincidenti.
La valutazione del danno terrà conto del polimorfismo e della gravità
dei sintomi psichiatrici e somatoformi, secondo le indicazioni delle
classificazioni internazionali sopra richiamate, così come riscontrati
nel singolo caso.
Codifica
- Dovranno
essere utilizzati i seguenti codici:
Disposizioni
- La
fase di sperimentazione può considerarsi completata. Questa circolare,
infatti, riporta un esaustivo ed articolato quadro di riferimento che
consente, già da ora, di garantire omogeneità e correttezza nella
trattazione delle pratiche.
- Sono
inoltre previsti specifici corsi di formazione, programmati per il
prossimo mese di gennaio, nonché ulteriori direttive di carattere
generale in relazione alle problematiche che dovessero emergere.
- A
partire dalla data della presente circolare, le denunce di disturbi
psichici da costrittività organizzativa saranno definite direttamente a
cura delle Sedi senza il parere preventivo della Direzione Generale.
- Le
Direzioni Regionali, nell’ambito delle loro funzioni di indirizzo,
coordinamento e controllo, adotteranno ogni iniziativa idonea a garantire
uniformità e completezza di lettura della presente circolare e
conseguenti correttezza ed omogeneità di comportamento sul territorio.
- Per
quanto non specificato in questo contesto, si fa rinvio ai vigenti
indirizzi in materia di trattazione delle malattie professionali non
tabellate.
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- ______________________________
1.Nominato con delibera del Consiglio di amministrazione n. 608/2001
2. Allegato 1: Relazione del Comitato Scientifico.
3. Lettera del 18 settembre 2003: "Nuovo flusso procedurale per
l'istruttoria delle denunce di malattia professionale".
4. Cfr. paragrafo
precedente: "Accertamento delle condizioni di rischio".
5. Decreto
ministeriale del 12 luglio 2000.
6. Inserito nel
settore V del "Codice Sanitario M" (circ. n. 35/1992).
7. Cfr. nota 6 .
- IL
DIRETTORE GENERALE f.f.
Dr. Pasquale ACCONCIA
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