Per insufficienza coronarica si intende la condizione fisiopatologica in cui l'apporto di ossigeno è insufficiente alle richieste del miocardio, indipendentemente dalle cause e dalla patogenesi.
Si distinguono modificazioni elettrocardiografiche da :
* insufficienza coronarica acuta transitoria
* insufficienza coronarica acuta prolungata (infarto)
* insufficienza coronarica cronica .
Alla riduzione e soppressione del flusso coronarico in un determinato distretto conseguono alterazioni fisiopatologiche di progressiva gravita' dalla periferia verso il centro della zona interessata indicate con i termini convenzionali di ischemia, lesione, necrosi.
L'ischemia non ha una chiara traduzione all'esame microscopico .
In corrispondenza della lesione si notano edema interstiziale, infiltrazione leucocitaria e plasmacellulare.
In corrispondenza della necrosi vi sono miocellule profondamente alterate o chiaramente necrotiche.
Parallelamente si distinguono alterazioni elettrocardiografiche da ischemia, da lesione, da necrosi .
L'ISCHEMIA non produce modificazioni nè dello stato di polarizzazione diastolica nè del processo di depolarizzazione : essa provoca un ritardo della polarizzazione determinando soltanto modificazioni dell'onda T . L'ischemia può colpire una zona sottoepicardica o una zona sottoendocardica.
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Nel caso di ischemia sottoepicardica il ritardo con cui la ripolarizzazione compare in questa zona è tale che questa diviene l'ultima a ripolarizzarsi (rimane quindi negativa rispetto alle altre) : il processo di ripolarizzazione si dirige dall'endocardio normalmente irrorato all'epicardio ischemico, con direzione inversa al normale. L'elettrodo esplorante posto in corrispondenza della zona ischemica registra pertanto una T negativa, di maggior durata, di aspetto simmetrico ed appuntito .
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Nel caso di ischemia sottoendocardica la direzione della polarizzazione rimane diretta dall'epicardio all'endocardio : non muta pertanto la direzione dell'onda T ma solo la sua morfologia. Infatti la lentezza con cui si ripolarizza il sottoendocardio fa si che l'onda T aumenti di ampiezza e durata perdendo la sua asimmetria fisiologica, mostrando una uguale ripidita' delle due branche, ascendente e discendente : l'onda T diviene alta, appuntita, simmetrica.
LA LESIONE : la sua elettrofisiologia non è chiara. Schematizzando e semplificando si può dire che provoca una incompleta ripolarizzazione diastolica ed una incompleta depolarizzazione sistolica. Il primo fenomeno non da' luogo ad alterazioni rilevabili all'ECG. Al contrario, l'incompleta depolarizzazione sistolica da' origine ad un fenomeno elettrico molto appariscente : la zona lesa si comporta da elettropositiva rispetto al miocardio sano, completamente depolarizzato. In questo modo si crea una f.e.m. e quindi un vettore (vettore di lesione) diretto verso la zona lesa. Come per l'ischemia anche in questo caso possono essere interessate regioni sottoepicardiche o sottoendocardiche.
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Nel caso di lesione sottoepicardica le derivazioni, il cui elettrodo esplorante è prospiciente tale zona, presentano uno slivellamento verso l'alto del tratto ST (al di sopra della linea isoelettrica).
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Nel caso di lesione sottoendocardica il vettore di lesione si allontana dall'epicardio per dirigersi verso l'endocardio : l'elettrodo esplorante posto in corrispondenza di tale zona registra uno slivellamento verso il basso del tratto ST.
LA NECROSI : quando va incontro a necrosi il tessuto miocardico perde completamente ogni capacita' sia di depolarizzazione che di ripolarizzazione divenendo elettricamente muto. Questo fenomeno si concretizza all'ECG con la comparsa di un'onda negativa ( onda Q ) all'inizio del complesso rapido .
Nel caso in cui la necrosi viene ad interessare la parete miocardica a tutto spessore ( infarto transmurale ) l'onda negativa sostituisce completamente il complesso rapido, venendo allora denominata onda QS.
Se la necrosi è invece limitata agli strati sottoendocardici non si hanno onde Q ed il complesso rapido non viene significativamente modificato (infarto non-Q).
NB : un'onda Q puo' essere fisiologica . L'onda Q per essere patologica deve :
* avere una durata >0,04" ;
* in D1 > 2mm e > 25% della corrispondente onda R ;
* in aVL > 2mm e > 50% della corrispondente onda R ;
* in D2 - aVF > 2mm e > 25% della corrispondente onda R ;
* in V5 - V6 > 2mm e > 15% della corrispondente onda R .
Particolarmente delicata è la diagnosi di onda Q patologica in D3, dove una Q fisiologica può essere frequentemente presente. In questa derivazione la Q è patologica se :
* non diminuisce di profondita' (talora fino a scomparire) con la inspirazione profonda;
* è > 6mm;
* è presente contemporaneamente una Q patologica in D2 - aVF;
* è assente un'onda S in D1.
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