Croce Rossa Italiana
Croce Rossa Italiana
Gruppi di Agazzano e Piozzano (Pc)
Il sottoscritto ________________________________ nato a _________________ il _______________ residente a _____________________ provincia ___________ Via ___________________________ n° ________ CAP _______ Tel __________ e-mail _____________ altri recapiti telefonici ________________________________________________
documento di riconoscimento ______________________ n° _________________ rilasciato il ______________________ da ________________________________
Preso visione dello statuto della Croce Rossa Italiana, del Regolamento Nazionale VV.d.S. ed accettati integralmente,
Di entrare a far parte dei Volontari del Soccorso CRI del Gruppo di _________________________
(cancellare la voce che non interessa)
Di essere/non essere cittadino italiano ___________ Specificare altra eventuale cittadinanza________________________________
Di
avere/non avere riportato condanne penali
__________________________________________________________________
Indicare le eventuali condanne riportate anche se per le stesse è stata
concessa amnistia, indulto etc.
Di
avere/non avere a tutt’oggi procedimenti penali a suo carico in
corso____________________________________________________________
Indicare le eventuali condanne riportate anche se per
le stesse è stata concessa amnistia, indulto etc.
Di essere iscritto presse le seguenti altre associazioni ___________________________________________________
Di essere in possesso del seguente titolo di studio ______________________________________________________
Di conoscere le seguenti lingue straniere _____________________________________________________________
Di aderire alla CRI immediatamente in qualità di socio temporaneo
Di essere a conoscenza che la propria iscrizione ai Volontari del Soccorso della CRI è subordinata alla frequenza di apposito corso di formazione ed al superamento dell’esame finale e successivo periodo di prova
Di restituire, dietro richiesta dell’Ispettore di Gruppo di appartenenza tutti i documenti ed il materiale che gli saranno concessi in uso temporaneo dalla CRI
Di impegnarsi a comunicare alla segreteria del Gruppo di appartenenza ogni variazione relativa alle notizie fornite nel presente modulo
Che ogni ed eventuale comunicazione dovrà essere inviata al seguente indirizzo:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
a tutti gli effetti di legge, impegnandosi sotto la propria responsabilità a comunicare ogni eventuale cambio di domicilio.
Data, _________________
Firma
______________________
Autorizzazione al trattamento dei dati
personali:
Il sottoscritto ___________________________________ autorizza l’Associazione della Croce Rossa Italiana al trattamento dei dati personali in conformità alle disposizioni di legge sulla privacy (675/96) limitatamente all’uso di esclusiva competenza delle attività istituzionali ed operative dell’Associazione.
Data, _________________
Firma
______________________
Io
sottoscritto _____________________________ dopo essere stato informato sul tipo
di attività e responsabilità connesse al ruolo di Volontario del Soccorso
dichiaro di:
- NON fare uso di psicofarmaci (antidepressivi, sedativi, ansiolitici,……)
- NON fare uso di sostanze stupefacenti né di averne mai fatto uso
- NON avere precedenti legali attribuiti ad abuso di sostanze stupefacenti e/o alcolici
- NON avere precedenti sanitari e/o legali attribuibili a patologie psichiatriche
Data, _______________________
_____________________
Attesto che la firma del Sig. ______________________ nato a _______________il__________
residente in _____________________________ n. ___ identificatosi mediante esibizione di _____________________________________ a norma dell’art. 2 del D.P.R. 03/05/1957 e degli art. 20 e 26 della L n. 15 del 04/01/1968 e successive modificazioni è stata apposta in mia presenza previa ammonizione dell’interessato sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità.
Data_________________
Firma e qualifica
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Stampare e
inviare via fax al nr 0523/971477