DOMANDA PER OTTENERE LA LIQUIDAZIONE DELL'EQUO INDENNIZZO PER INFERMITA' GIA' RICONOSCIUTA DIPENDENTE DA CAUSA DI SERVIZIO
Al Ministero della Difesa
(per il tramite del Distretto Militare
o comando di Corpo)
- ROMA -
Il sottoscritto........................................................................................................................................................................
nato a .......................................................................................... il ....................................................................................
residente in .................................................................................. Via ................................................................................
in servizio presso il Corpo......................................................................................... con il grado di ...................................
matricola/scaglione .................................................................................. .
In seguito ad istanza tendente ad ottenere il riconoscimento di dipendenza da causa di servizio delle infermità ........................
...........................................................................................................................................................................................
la Commissione Medica Ospedaliera di ......................................................................... in data ..........................................
riconosceva tali infermità dipendenti da causa di servizio ed accertava una menomazione permanente dell'integrità fisica
ascritta alla ................................................ categoria della tabella ..................................................... .
A seguito di quanto sopra, il sottoscritto
CHIEDE
ai sensi della Legge 23 dicembre 1970, n. 1094, la concessione di un equo indennizzo nella misura massima prevista per la
categoria di ascrivibilità.
Con osservanza.
Data ................................................................
Firma ............................................................................................
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