FAC SIMILE DI ISTANZA DI RICONOSCIMENTO DI DIPENDENZA DA CAUSA DI SERVIZIO E CONCESSIONE DELLA PENSIONE PRIVILEGIATA ORDINARIA E DELL'EQUO INDENNIZZO.
N.B: va utilizzato quando non c'č il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio e bisogna allegare l'estratto di nascita in carta semplice o autocertificazione equivalente e le copie di tutti i documenti sanitari di cui si č in possesso (cartelle cliniche, perizia medico-legale di parte, ecc.).
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Al Distretto Militare di .....................................................................................
Ufficio documentazione e matricola
Pratiche medico-legali
Il sottoscritto..................................................................... nato a ...................................................................
il .......................... residente in via ................................................................. C.A.P./Cittā ............................
CHIEDE
il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio e la concessione della Pensione Privilegiata Ordinaria e dell'Equo
Indennizzo per l'infermitā.........(specificare con un certo dettaglio)..................................................................................
Detta infermitā č stata contratta durante lo svolgimento del Servizio Militare di Leva presso il
Comando........................................................................................di stanza in .................................................................
a causa...........................(specificare circostanze di tempo, modo e luogo con un certo dettaglio).................................. .
Data......................................................................
Firma.................................................................................................
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