PROTOCOLLO N° 1PROTESI FISSANell'effettuare manufatti protesici fissi il nostro laboratorio si comporta nel seguente modo:
Si ricevono le impronte dal professionista con rispettiva prescrizione medica indicante il numero, la posizione e il tipo di manufatti protesici richiesti. Utilizzando guanti in lattice non sterili si prelevano le impronte dalla confezione opportunamente approntata dal professionista e si immergono in un liquido sterilizzante (STERIGUM-ZEHRMACK) onde eliminare possibili agenti eziologici presenti sulle impronte (HIV, HBV, Batteri gram+ e gram-funghi e microbatteri). Si precisa che il suddetto liquido sterilizzante è marchiato con il marchio CE 0123,è prodotto dal laboratorio chimico farmaceutico ESOFORM (V.le Bozavecchino, 100 ;45021 Badia Polesine,Rovigo RO) e pertanto garantito dagli stessi per quanto riguarda il mantenimento di stabilità dimensionale e delle caratteristiche di base dei vari materiali da impronta utilizzati, quanto per lo smaltimento possibile nei rifiuti urbani,da effettuarsi previa aggiunta di liquido neutralizzante (STERIGUM NEUTRALIZER/SPORIMAK) fornito dalla stessa ditta produttrice. Dopo aver lasciato le impronte in immersione per un tempo non inferiore ai 10 min.(come descritto sulle istruzioni d'uso dello sterigum) entro il più breve tempo possibile(max 1 ora dal recepimento dell'impronta),si procede all'analisi delle stesse al fine di verificare eventuali imperfezioni visibili (stirature, incompletezze dei dettagli, bolle d'aria presenti in punti cruciali della stessa). Se non esistono imperfezioni, si procede con la colatura del modello altrimenti si rimanda l'impronta al professionista,o quantomeno si indaga sul perché dell'imperfezione mediante contatto telefonico. Se il professionista ci fornisce una valida spiegazione del perché dell'imperfezione (paziente particolarmente sensibile al rilevamento dell'impronta oppure casi di inabilità o impossibilità per quest'ultimo di facilitare la riuscita di una migliore impronta)JI nostro laboratorio procederà nell'esecuzione dei lavoro attenendosi non più alle regole d'arte,ma alle indicazioni dettategli dal professionista in quanto riteniamo impossibile formulare un'unica regola d'arte per tutti i casi,anche e soprattutto perché a volte il professionista si trova a dover scegliere fra il "male peggiore" e il "male migliore" per il paziente,pertanto una regola fissa per tutti non può esistere.Considerato ciò,possiamo descrivere i successivi passaggi di lavorazione,come se le impronte fossero perfette. Il modello primario è quello sul quale viene effettivamente costruito il manufatto protesico fisso ossia quello ove trovano posto i denti intatti dei paziente monconi dentali preparati dal professionista ed eventuali selle gengivali edentule,ove andranno a posizionarsi gli elementi intermedi delle travate(ponti).detto modello viene colato nel seguente modo : Il modello antagonista è il modello dell'arcata passiva, ossia l'arcata sana del paziente ove non viene effettuato alcun lavoro, ma serve esclusivamente per fare si che il nostro manufatto protesico, entri a far parte del cavo orale del paziente in armonia non solo con i denti contigui, ma anche con quelli antagonisti, ossia mantenga inalterata la relazione articolare fra le due arcate (mascellare sup. e mandibolare inf.). Pertanto detto modello deve essere colato anche esso in gesso extraduro, al fine dì evitare abrasioni accidentali degli elementi antagonisti al manufatto e anche di quelli non direttamente antagonisti, ma entranti a far parte di quel sistema di punti di contatto e linee di svincolo tipici della masticazione di un determinato paziente. Il modello antagonista quindi, viene da noi colato o con gesso PRIMA ROCK precedentemente descritto oppure più comunemente con gesso denominato JADESTONE prodotto da W1HP MIX CO. certificato dall'ADA, miscelato e spatolato secondo le indicazioni del produttore. Successivamente, viene costruita la base o zoccolo anche per quest' ultimo modello sempre mediante l'uso di MODELGYPS (vedi par. d punto 411). Questi ultimi vengono colati direttamente in MODELGYPS sia per quanto riguarda la P.P. fissa che per quanto riguarda la P.P. mobile, parziale o totale che sia, e i rispettivi antagonisti, in quanto detti tipi di protesi non richiedono un'elevata precisione dimensionale, pertanto un gesso di classe III ci sembra più che sufficiente per l'esecuzione degli stessi. Dopo aver atteso almeno due ore dalla colatura del modello, si procede all'apertura delle impronte, facendo attenzione a non scheggiare o rompere del tutto, neppure il più piccolo dettaglio del modello, e nel caso ciò avvenga, se l'impronta non si è strappata o modificata, viene immediatamente ricolata, altrimenti con "molte scuse" sì richiede al professionista un'ulteriore nuova impronta, al fine di non procedere in modo errato. Successivamente si procede,sul modello master, alla asportazione (mediante disco separatore montato sul micromotore) degli spilli in ottone dei perni dei monconi sfilabili, e alla successiva squadratura del modello stesso e di quello antagonista. La squadratura, serve a ridurre le dimensioni dello zoccolo del modello e a dare a quest'ultimo una forma geometrica regolare e priva di punte o asperità che potrebbero infastidirci nelle successivo fasi di lavorazione. Detto procedimento, viene effettuato a mezzo della SQUADRAMODELLI FARO ossia un disco diamantato rotante, pulito durante la lavorazione da un getto d'acqua. L'acqua sporca di gesso, prima di defluire nelle fognature, passa attraverso la vasca di decantazione posta al di sotto del sifone del lavello e prodotta e certificata dalla JOLLY DENTAL. Dopo aver squadrato, lavato e asciugato ì modelli (master e antagonista) si procede all'analisi di questi ultimi al fine di eliminare eventuali palline di gesso, date da bollicine nel materiale da impronta, anche in quelle zone non interessate dai monconi(soprattutto superfici occlusali dei denti sani del paziente), dopo di che, mediante l'ausilio della cera di masticazione fornitaci dal professionista insieme alle impronte, mettiamo in relazione fra di loro le due arcate. Con l'aiuto di una spatola da cera calda, incolliamo i due modelli sciogliendo le parti debordanti della cera di masticazione e ci accingiamo alla posa m articolatore. Normalmente questo laboratorio ha preferito adottare (per costi e comodità) gli artico latori a valore medio prodotti dalla ASA DENTAL. Tuttavia, per lavori più complessi o quando il professionista lo ritenga più opportuno, disponiamo anche dell'articolatore a valore semi individuale tipo DB 2000 WHIP MIX, completo di ARCO FACCIALE. In ogni caso, per bloccare i modelli all'articolatore, viene nuovamente usato il gesso giallo MODELGYPS in quanto il gesso bianco, più comunemente usato, non ci fornisce soddisfacenti garanzie di tenuta e di stabilità dimensionale (eccessiva espansione di presa). Dopo aver nuovamente lavato i modelli ì n acqua bollente e averli puliti a mezzo di vaporiera dagli eventuali rimasugli di cera, si passa al separare i monconi ( mediante disco diamantato KOMET 103.8964.104.300 mon tatto su manipolo micromotore e seduti alla postazione fornita di aspiratore delle polveri gessose e schermo protettivo) dal resto del modello, al fine di poter modellare le capsule nel migliore dei modi in tutte le zone, comprese la distale e la messale del dente 1~ in quanto quest'ultima dovrà ricoprirlo con estrema precisione onde evitare infiltrazioni di cibo o saliva, dannosissime per il moncone dentale. Inoltre in questo modo la capsula ricoprirà il moncone senza creare sovracontorni a livello gengivale, causa principale di gonfiori, arrossamenti e retrazioni della stessa mucosa gengivale. Per effettuare tutto ciò però, è necessario che la capsula insinui il suo bordino di chiusura nell'esiguo spazio esistente fra moncone e gengiva, per cui, qualsiasi sia la soluzione di chiusura scelta dal professionista ( a spalla a 90°,chamfer o a lama di coltello) dovremo prima eliminare la porzione di gengiva attorno al moncone. Tutto ciò, avviene sul moncone sfilabile del modello master, e viene definito scalzatura dello stesso. Detta fase preparatoria, serve a mettere in evidenza il limite estremo verso la radice, dove la capsula andrà a effettuare la propria chiusura ermetica e per svolgere detta lavorazione questo laboratorio utilizza una apposita fresa della KOMET a forma di pera rovesciata, in quanto possiede un taglio fine utile a non scheggiare il gesso extraduro mettendo a rischio l'integrità strutturale del moncone. Dopo aver girato tutto attorno al moncone con detta fresa e aver quindi asportato la gengiva gessosa, si passa alla pulizia del moncone, si restaurano i eventuali piccole imperfezioni dello stesso ( bollicine minuscole in zone non molto importanti per la precisione) mediante resina a freddo tipo PATTERN RESIN ( G.C. CO. Marchio CE 0086 ) e si ultima la preparazione del moncone mediante la verniciatura di quest'ultimo a mezzo di vernice spaziatrice ( tipo PQD WMP MIX) fermandosi a circa 1 mm/ 1,5 mm dal margine di chiusura, zona ove si richiede la massima precisione possibile. A questo punto iniziamo la modellazione delle capsule sui monconi a mezzo di cera per modellare tipo CORNING WAXES (Manifactured in U.S.A. by CORNING RUBBER CO. Inc.). Mediante le spatole di varie dimensioni produciamo una capsula il più conforme possibile alle dimensioni e alla morfologia dei denti contigui od omolateralì e,dopo averla messa in masticazione facendola articolare con il proprio dente antagonista mediante l'uso dell'articolatore, procediamo alla modellazione degli elementi intermedi con lo stesso procedimento e la stessa cera. A travata ultimata,sì procede all'escavazione delle faccette estetiche variabile a seconda del tipo di protesi scelta. Nella protesi fissa in ORO?RESINA, e anche LEGA VILE E RESINA infatti, la faccetta estetica è limitata alla superficie vestibolare dell'elemento dentale ( faccia esterna visibile), per cui, mediante una spatolina si asporta la cera in quella zona, lasciando solo un sottile strato dello spessore di 0,5 mm circa e mantenendo invece integre le altre quattro facce dell'elemento. Nel caso di protesi in METALLO?CERAMICA invece, la ceramica dovrà interessare la quasi totalità delle facce dei dente, pertanto sarà necessario costruire una maschera m silicone ( ZETALABOR?ZHERMACK) al fine di mantenere una memoria morfologica del manufatto anche dopo l'escavazione delle superfici estetiche. Nel caso di protesi in metallo?ceramica invece,anche quando si tratti di riabilitazioni totali ( ponti circolari) si preferisce optare per la MONOFUSIONE, ossia la fusione di tutti gli elementi dentali in un unico blocco già precedentemente saldato in cera, in quanto (come suggerito dal laboratorio L'OSCAR, ove si è effettuato il corso di ceramica nel 1990 a Savona) , la saldatura, sia primaria che secondaria, nei confronti della cerumica, costituisce sempre un rischio, pertanto onde è possibile, preferiamo evitarla, anche nel caso del posizionamento degli attacchi di precisione per la protesi combinata, (ove è possibile infatti preferiamo utilizzare attacchi calcinabili, messi in fusione insieme all'elemento portante.). Per detti motivi, non utilizzeremo più una spina di fusione per ogni elemento, ma tendiamo a unire assieme i vari elementi a mezzo di una barra di compensazione in cera del diametro dì 5 mm. Detta barra, serve a evitare distorsioni della travata nello sfilare quest'ultima dal modello e in più serve da nutrice durante il procedimento di raffreddamento del metallo, evitando così porosità nella fusione e o disordini reticolari a livello della struttura portante. Gli elementi dentali, vengono comunque, in entrambi i casi posti al di sopra del centro termico del cilindro, a circa 5?6 mm dal margine superiore di quest'ultimo. In questo modo, lo stampo dato dai manufatti nel rivestimento da fusione, è il primo a scaldarsi e anche il primo a raffreddarsi, garantendo così una carriera bella calda al momento dell'arrivo del metallo fuso e un più veloce raffreddamento di quest'ultimo rispetto a quello facente parte della barra di compensazione o delle nurice delle spine di fusione, poste invece verso il centro termico del cilindro, zona ove convergono tutte le porosità da retrazione durante l'indurimento dei metallo e anche tutte le impurità eventualmente inglobate durante la fusione dello stesso. Nel caso della protesi in metallo?ceramica, il rivestimento usato è il CERA FINA prodotto anch'esso dalla WFHP MIX CO. e garantito dall'A.D.A. e utilizzato seguendo le indicazioni del costruttore sia per quanto riguarda le proporzioni di miscelazione, sia per il rispetto dei tempi di indurimento, di salita in temperatura e di stazionamento intermedio e finale all'interno del forno da preriscaldo, anche grazie al sofisticato sistema integrato del forno stesso. Il forno da noi utilizzato a tale scopo infatti è un FURN DM 40 prodotto dalla EMMEVI S.R.L. (20019 Settimo Milanese) matr. 970898 e certificato con marchio CE. Come precedentemente detto il preriscaldo del cilindro avviene quindi in forno ed effettuato ciò, sì passa alla fusione del metallo. Per quanto riguarda la protesi fissa, si possono utilizzare fondamentalmente quattro tipi di leghe, ossia: Nel nostro laboratorio, tendenzialmente aboliamo le leghe vili per ceramica, in quanto riteniamo superfluo effettuare un "bel lavoro con materiale scadente". La ditta produttrice e fornitrice è la PUPPO IORI & C. S.R.L. (Largo S. Giuseppe 3-29-16121 GENOVA GE) e le leghe da lei prodotte e da noi utilizzate sono tutte garantite da marchio CE con certificato W 1169/CE 001. Specificatamente la denominazione comune di tali leghe è la seguente: Per quanto riguarda le loro composizioni chimiche e le loro caratteristiche, vi rimandiamo alla lettura delle specifiche schede di sicurezza rilasciateci dalla ditta stessa. La fusione di detti metalli, avviene all'interno di crogioli ceramici a mezzo di cannello OSSIGENO?METANO, avendo cura di usare un crogiolo apposito per ogni singolo tipo di metallo. La colata del metallo fuso, avviene a mezzo della KERR CENTRIRCO MACHINE, posta all'ínterno di un apposito cestello di protezione atto a prevenire eventuali infortuni per fughe di metallo fuso o degli stessi cilindri, durante il lavoro della macchina stessa. Tale metodo di fusione è da noi preferito in quanto tradizionalmente più diffuso anche a111nterno di laboratori orafi e da metallurgici affermati. A fusione avvenuta, il cilindro viene lasciato raffreddare lentamente all'aria, sino a temperatura ambiente, onde evitare tempere negative del metallo e, far si che il reticolo cristallino di solidificazione, si completi correttamente. Tutte le leghe da noi utilizzate infatti sono autotemperanti. Quando il cilindro è freddo, si procede con l'apertura di quest'ultimo e la pulitura dai residui di rivestimento dalle fusioni e dalla matarozza (avanzo di metallo nella fusione) a mezzo di SABBIATRICE DENTALFARM BASE 1192 con sabbia di tipo CORINDONE . Pulite le fusioni dai residui di rivestimento e dalle eventuali ossidazioni superficiali si passa alla separazione dei manufatti protesici dai perni di colata e dalla matarozza, a mezzo di disco separatore, montato su micromotore, tagliando i perni nel punto più vicino possibile al manufatto, facendo attenzione a non modificarne però la forma inizialmente conferitagli in cera. Dopo aver adattato le fusioni ai rispettivi monconi e aver tolto tutte le eventuali sbavature metalliche o le imperfezioni dovute alla fusione (rifinitura) , i manufatti vengono confezionati in busta di plastica e inviati sui modelli di lavoro allo studio dentistico per la prova del metallo. Se tutto è andato bene,al loro ritorno le fusioni saranno inglobate nell'impronta di posizione rilevata in alginato o in silicone, la quale ci indicherà l'adattamento dei nostri manufatti all'interno dei cavo orale del paziente. Detta impronta viene colata previo riposizionamento dei monconi all'interno delle fusioni, con gesso duro tipo IV JADESTONE, (vedi colatura modello antagonista). Il modello cosi ottenuto viene quindi rimontato sull'articolatore al posto dei modello master e sa di esso verrà ultimato il lavoro. Quando il caso lo richieda, è possibile colare la porzione di gengiva attorno alle fusioni con GINGIFAST ( ZHERMACK ) ossia un silicone rosa atto a riprodurre i colletti gengivali del paziente. A questo punto, a seconda della lavorazione richiestaci dal professionista, si finisce il lavoro. La resina per faccette estetiche da noi utilizzata sulla protesi fissa, è denominata LIQUPAST ed è prodotta dalla DENTSPLY ? DETRAY, e marchiata con il marchio CE 0123. L'adesione di detto materiale al metallo, è assicurata da una doppia ritenzione. Le caratteristiche chimico?fisiche della ritenzione chimica data dall'OVS e quelle della LIQUPAST, sono descritte
nelle schede tecniche allegate a questi protocolli. La polimerizzazione avviene come previsto dal costruttore,all'interno di apposita lampada TRIAD, prodotta dalla DENTSPLY YORK DIVISION, seguendo rigorosamente i tempi di cottura delle varie fasi, come indicato sulle rispettive tabelle di cottura.
La rifinitura e la lucidatura, avvengono al banco, a mezzo di frese in tungsteno, dischi diamantati per la separazione negli spazi interdentali e varie frese in gomma abrasiva,montate su micromotore. Successivamente si completa la lucidatura a mezzo di spazzole in cotone e in pelle di daino montate sulla pulitrice FARO, posta su apposito banco aspirante. La resina composita fotopolimerizzabile LIQUPAST, viene da noi utilizzata sin dal 1992, pertanto riteniamo dì aver già acquisito notevoli esperienze e perseveriamo nell'utilizzo di quest'ultima in quanto sinora, non si sono mai riscontrati grossi prob1emi sia nelle fasi di lavorazione, sia dopo la posa in opera da parte dei professionisti, anche a distanze di 5 o 6 anni. Indicativamente infatti (a detta dei professionisti da noi serviti) non si sono mai verificate decolorazioni o distaccamenti di faccette o di parti di esse, imputabili a un cattivo funzionamento del materiale.
A ceramizzazione e o resinatura. ultimata, i manufatti vengono lucidati anche nelle loro parti metalliche non rivestite e puliti a lucidatura ultimata, facendoli bollire in acqua e bicarbonato di sodio, al fine di eliminare ogni traccia di residui di lucidatura (paste abrasive e lucidanti) e allo scopo di fornire una disinfezione e sterilizzazione approssimativa, ma quantomeno sufficiente a consentire un sicuro posizionamento del manufatto nel contesto dei cavo orale dei paziente. La sterilizzazione ultima e definitiva, dovrebbe in seguito essere eseguita dal professionista a mezzo di apposita autoclave, in quanto si è riscontrato essere l'unica sterilizzazione veramente efficace. Tuttavia quest'ultima prassi non è obbligatoria da parte del professionista, in quanto i manufatti protesici non possono essere già stati usati da altri e la loro costruzione non comporta inquinamenti dei medesimi da parte di agenti eziologici di alcun tipo. Successivamente i lavori, vengono riposizionati sui loro modelli e posti nella confezione per la consegna al professionista. La confezione, consiste in un sacchetto di NYLON con chiusura a cerniera o a mezzo di ferretto, un'etichetta , un libretto di istruzioni d'uso per il paziente e una copia dei certificato di conformità, così come previsto dalle vigenti leggi derivate dalla DIRETTIVA CEE 93/42. |