SCHEDE INFERMIERISTICHE

SCHEDE INTEGRATE MEDICO INFERMIERISTICHE

 Area RIANIMAZIONE, Aprile 2005

si ringraziano gli autori per la gentile concessione 

M. Bellaz, B. Benazzi, C. Bottura, S. Cestari, F. Chittolina, A.C. Comel, C. Grigoli, A. Izzo, I. Lanfredi, R. Paladini,

A. Ravelli, V.Sgariotto, S. Sandra, E. Tosi

PREMESSA

La Cartella Infermieristica unitamente alla cartella medica (internistica e/o chirurgica), a quella anestesiologica e di ogni altro professionista sanitario, è una parte essenziale ed integrante della cartella clinica.

Questa deve intendersi come il raccoglitore:

–di tutte le informazioni sanitarie e non, relative al cittadino e, per quanto di interesse, ai suoi familiari, rilevate e trascritte dal personale sanitario nel corso del ricovero;

–informazioni pregnanti ed utili per un rapido e puntuale inquadramento nosologico del caso clinico e le correlate, opportune o necessarie, ed altrettanto pronte, prestazioni sanitarie ed assistenziali.

La riprogettazione dello strumento operativo del processo assistenziale – la cartella infermieristica – è stata realizzata per:

·         integrare tutta la documentazione sanitaria in un unico strumento per tutti i professionisti che partecipano al processo di cura: la cartella clinica;

·         ottimizzare i modelli già esistenti nella nostra realtà sanitaria per aree specialistiche: area medica, area chirurgica (gruppo operatorio compreso), area critica e area psichiatrica (con particolare formato per l’Ospedale Psichiatrico Giudiziario);

·         renderlo congruente alle indicazioni sia regionali che del mondo dei professionals;

·         orientare le nostre attività verso l’eccellenza con riferimento ai criteri di accreditamento della Joint Commission International.

Il progetto si è basato su 3 filoni importanti concordati per la progettazione della nuova cartella integrata, che possano soddisfare i tre obiettivi cardine da raggiungere, e cioè:

1.      Le richieste operative dei professionisti per uno strumento informativo completo, operativo, a passo con i tempi, di facile utilizzo e di rapida consultazione;

2.      I vincoli posti dal protocollo regionale RL PVA – protocollo di valutazione dell’appropriatezza relativo alla compilazione e conservazione della documentazione sanitaria;

3.      L’accreditamento all’eccellenza secondo la “Joint Commission”- che individua dei criteri, degli standard di buona qualità per l’esercizio professionale.

La cartella infermieristica può essere definita come lo strumento operativo e informativo utile per registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare l’assistenza infermieristica.

Garantisce la pianificazione assistenziale, permette l’individualizzazione dell’assistenza infermieristica, valuta il raggiungimento degli obiettivi ed è una fonte di dati utili per verifiche a lungo termine delle attività infermieristiche.

Già il D.P.R. n. 384/1990 stabiliva che “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino”, seguito in maniera ancor più esplicita dal DM n. 739/1994 (“Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’ infermiere”) dove l’art. 1 recita “… l’infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica”, dalla Legge n. 42/1999  (“Disposizioni in materia sanitaria” …. art. 1 comma 2 …abrogati ….il D.P.R. n. 225/1974 Mansionario), dalla Legge n. 251/2000 “…gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche ….utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza”.

Tale quadro normativo ha permesso il raggiungimento dell’obiettivo del riconoscimento dell’infermiere quale professionista dell’assistenza, e in considerazione di questo la cartella infermieristica deve e dovrà diventare  uno strumento irrinunciabile per la professione infermieristica.

In sintesi alcuni vantaggi che si avranno con l’adozione della cartella infermieristica:

-          consente di erogare un’assistenza infermieristica individualizzata;

-          rappresenta uno strumento di integrazione e di comunicazione tra i i membri dell’équipe assistenziale;

-          rappresenta uno strumento indispensabile per la garanzia della continuità delle cure infermieristiche nel percorso assistenziale (ospedaliero e/o territoriale);

-          garantisce la raccolta sistematica e completa delle informazioni necessarie per l’erogazione dell’assistenza infermieristica;

-          consente di pianificare autonomamente l’assistenza infermieristica e di documentarla;

-          permette l’autovalutazione dei risultati conseguiti.

A questo punto si può affermare che la cartella non è solo “uno strumento cartaceo” perché non è la grafica o la composizione che la caratterizza bensì l’applicazione dei contenuti mentali che portano l’infermiere a ragionare sugli eventi, a progettare, ad attuare il progetto e a valutarlo.

Inoltre i processi decisionali ed operativi contribuiranno ad uniformare il comportamento fra i diversi professionisti costruendo un linguaggio professionale condiviso. 

ASPETTI GIURIDICI DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

In ambito giuridico, la cartella infermieristica, come ogni parte della cartella clinica di un Ente sanitario pubblico (o privato accreditato) è considerata, dalla corrente più numerosa di giuristi e magistrati, un atto pubblico (art.2699 c.c.), dotato di efficacia (art.2700 c.c.), redatto da un pubblico ufficiale (art.357 c.p.) o di un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni ed attribuzioni in modo corretto, vale a dire veritiero, aggiornato e completo.

Atto pubblico è quello compilato, con le richieste formalità, dal pubblico ufficiale (P.U.), autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo ove è stato formato.

Esso fa  piena prova, fino a querela di falso, della sua provenienza dal P.U., nonché delle dichiarazioni e dei fatti che il P.U. attesta essere avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.

Quale atto pubblico, dunque, la cartella clinica è dotata di una speciale efficacia probatoria, ¨così che il giudice è vincolato a ritenere vere le circostanze che il P.U. attesta come avvenute in sua presenza, a meno di dimostrarne la falsità, materiale od ideologica.

Pubblico Ufficiale è colui che esercita una pubblica funzione legislativa, giurisdizionale od amministrativa.

E’ ugualmente pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi, caratterizzata, inoltre, dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione, nonché dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi e certificativi (art.357 c.p.).

La funzione “legale”, quindi, della cartella infermieristica è quella di servire a documentare fatti inerenti all’attività svolta dall’infermiere e alla regolarità delle operazioni amministrative alle quali è addetto.

Quali i reati nella redazione della cartella infermieristica?

1. In ambito giuridico, funzione della cartella infermieristica è attestare la verità di atti direttamente effettuati e, dunque, conosciuti dal sanitario che li registra.

   1.  

2. Essa è, inoltre, un atto pubblico particolare, poiché la sua formazione non si esaurisce in un unico momento temporale.

   1.  

3. Ogni singola annotazione ha, però, carattere definitivo, vale a dire che l’esecutore non può più disporne, ed ha valore documentativo autonomo.

Configurano il reato di falsità materiale (art.476 CP “il pubblico ufficiale che nell’esercizio delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero è punito ….”):

• riportare un fatto clinico rilevante non contestualmente alla sua osservazione od esecuzione;

• correggere, modificare in modo formalmente errato una annotazione, anche se per ristabilire la verità;

• attestare il falso in una correzione;

• trascrivere informazioni non direttamente acquisite od atti non eseguiti personalmente, così che vi sia divergenza tra autore apparente ed autore reale del documento.

Configurano, invece, il reato di falsità ideologica commesso da P.U. in atto pubblico (art.479 c.p.):

• attestare consapevolmente un fatto non vero, fatto di cui l’atto pubblico è destinato a provare la verità;

• dichiarare falsamente che un fatto è stato da lui compiuto od è avvenuto in sua presenza;

• attestare falsamente come da lui ricevute dichiarazioni, al contrario, non rese;

• omettere o alterare dichiarazioni ricevute personalmente.

• Ulteriori reati connessi alla redazione della cartella infermieristica riguardano l’indebito rifiuto di atti di ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, di ordine pubblico o di igiene e sanità, devono essere compiuti senza ritardo, ovvero l’omissione di atti d’ufficio, entro trenta giorni dalla ricezione della richiesta scritta di chi vi abbia interesse, unitamente alla mancata risposta sui motivi del ritardo (art.328 c.p.).

E importante, quindi, che l’infermiere, nella compilazione della cartella rispetti dei requisiti sostanziali e formali.

Requisiti sostanziali

Requisiti formali “regole pratiche”

IL MODELLO DI RIFERIMENTO 

Un modello infermieristico può essere definito come l’insieme di concetti e di relazioni che rappresentano un particolare modo di intendere per poi potere erogare l’assistenza infermieristica.

“…le teorie non sono fini a se stesse; per la loro applicazione sistematica è stato utilizzato il processo di nursing, che consiste in un adattamento del processo scientifico…la messa in atto di un piano di assistenza consente all’infermieria un approccio verso il paziente con un ottica diversa di quella del medico o di altri operatori sanitari.

Nel piano di assistenza, orientato dalla scelta di una delle teorie di Nursing, confluiscono e vengono organizzate in modo autonomo le conoscenze, il metodo, gli strumenti e le tecniche proprie della professione infermieristica”[1].

Per l’impostazione della nostra cartella infermieristica è stato concordato dal gruppo infermieristico il modello concettuale delle prestazioni infermieristiche secondo Cantarelli.

Tale modello, di relativa recente pubblicazione, è da molti anni oggetto di sperimentazione ed è, tutt’ora, il più utilizzato a livello concettuale e progettuale negli atenei italiani, sottoposto inoltre a continua verifica ed aggiornamento.

Il modello si basa sull’identificazione e analisi dei bisogni di assistenza infermieristica all’ingresso dell’utente nell’ambito di cura, valutando sia il grado di autonomia nella soddisfazione dei bisogno, che la componente (biofisica, psicologica o socioculturale) che determina il grado di autonomia rilevato.

L’incontro iniziale con l’utente e la sua attenta osservazione rappresenta un momento essenziale dell’atto assistenziale; la valutazione infermieristica iniziale (assesment), prima fase del Processo di Nursing rappresenta un momento indispensabile per la definizione degli obiettivi di assistenza e dei problemi collaborativi dell’utente, rispetto ai quali pianificare gli interventi/le azioni (prestazioni) assitenziali.

Il processo di assistenza si conclude con la valutazione finale globale del paziente, analizzando tutti i bisogni di aiuto rilevati durante la degenza; la valutazione finale si concretizza con la lettera di dimissione/trasferimento infermieristico, che riflette il grado di autonomia raggiunto per ogni bisogno dell’utente; la continuità rappresenta una modalità irrinunciabile per poter esprimere un giudizio sui cambiamenti sullo stato di salute del paziente e, di conseguenza, per poter valutare l’efficacia del piano assistenziale.

Il modello fornisce al professionista un linguaggio tecnico, specifico e comune, rendendo omogenea la gestione dell’assistenza infermieristica.

Secondo il citato modello concettuale la prestazione infermieristica si  può definire come un sistema di decisioni tecnico/gestionali, costituito da un insieme di azioni fisiche e/o verbali e/o mentali, pianificato autonomamente dall’infermiere per rispondere ad un bisogno specifico di aiuto espresso dall’assistito.

Bisogno è uno stato, una pulsione dell’individuo che spinge verso una condizione di omeostasi;impulso che necessita di una soddisfazione per il benessere.

Un bisogno può essere definito come lo stato di carenza, dell’oggetto desiderato, che deve ricevere una risposta atta ha mantenere l’integrità dell’individuo, dal punto di vista bio/psico sociale e quindi salute e benessere: l’insieme delle azioni atte a rispondere ad uno stesso bisogno costituisce una prestazione.

Il modello concettuale contempla dieci prestazioni infermieristiche che sono state integrate con altre due nell’ottica dell’accreditamento all’eccellenza secondo la Joint Commission.

Ad ogni bisogno corrisponde una prestazione infermieristica, utilizzando un linguaggio specifico proprio al modello adottato:

Tabella n. 1

L’autonomia dell’infermiere è prevalentemente completa o a interdipendenza bassa, nelle prime 10 prestazioni e, per quanto riguardano invece le procedure diagnostiche e terapeutiche, l’autonomia è limitata in quanto sussiste la prescrizione medica, restando comunque la responsabilità totale di risultato sulle azioni di competenza infermieristica.

L’autonomia assistenziale è il risultato dell’apprendimentoe e dello sviluppo professionale e  presuppone una forma  di controllo che tuteli l’utenza e i professionisti, perché “ogni professione … giungendo ad una legittimazione istituzionale e sociale, deve necessariamente:

• IDENTIFICARE in modo chiaro i propri contenuti di lavoro, il campo di attività e di responsabilità;
• FORMULARE REGOLE capaci di garantire livelli omogenei ed uniformi di prestazioni alle quali deve conformarsi il comportamento di tutti gli appartenenti al gruppo professionale (stardards professionali ).
• FARE RICERCA per individuare logiche, metodi, strumenti che la concretizzino nel presente ed esplicitino ipotesi di dimensione futura di sviluppo.

La cartella clinica, quale strumento di lavoro del professionista, diventa essenziale ai fini di insegnamento, di ricerca scientifica, di rilevazioni statistiche ed epidemiologiche, di prevenzione primaria e secondaria, di educazione sanitaria, di farmaco-vigilanza, , di gestione del budget, di tutela medico legale, di controllo dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie e di valutazione e revisione della qualità delle prestazioni.

STRUTTURA DELLA CARTELLA CLINICA

Area Critica / Intensiva

La struttura della cartella clinica (documentazione medica ed infermieristica) è la seguente:

A.   Apertura del ricovero (ammissione della persona assistita) e presa in carico che comprende:

A1. Dati amministrativi

a.      dati di identificazione della cartella clinica;

b.      dati di identificazione della persona assistita;

c.      dati amministrativi di apertura del ricovero;

A2. Inquadramento iniziale della persona:

a.      Documento di proposta di ricovero/verbale di accettazione;

• Accertamento clinico:

1.      Motivazione del ricovero

2.      Anamnesi familiare

3.      Anamnesi fisiologica

4.      Esame obiettivo

5.      Anamnesi patologica remota

6.      Anamnesi patologica recente

7.      Sintesi dei problemi ed iniziale orientamento diagnostico e terapeutico

• Accertamento infermieristico:

1. Raccolta dati /informazioni

2. L’accertamento delle condizioni del paziente attraverso l’identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica all’ingresso (totale 12), utilizzando la raccolta dati anagrafici, abitudini di vita, patologie remote, vita sociale, ecc., filtrato dalla conoscenza e dalla competenza professionale;

B.   Processo di cura

B1. Pianificazione del processo di cura e di assistenza

1.      Procedure diagnostiche

2.      Procedure terapeutiche e  assistenziali

3.      Procedure riabilitative

4.      Pianificazione dell’assistenza infermieristica attraverso l’utilizzo di schede di pianificazione dell’assistenza per bisogno specifico 

È la sezione della cartella dove l’infermiere documenta la scelta e l’attuazione degli interventi che ritiene possano portare alla risoluzione di bisogni di assistenza infermieristica identificati;

1.       

a.                            Gli obiettivi sono mete, performance, risultati a cui tendere per ottenere la soddisfazione di un bisogno e la soluzione di un  problema.

b.                            Le risorse sono personale, tecnologie e materiali perché sono da utilizzare adeguatamente per la sicurezza ed il beneficio del paziente/operatore, rispondendo a criteri di efficacia ed efficienza.

c.                             L’attuazione dell’intervento infermieristico è basato su competenze tecniche e relazionali derivanti da principi scientifici, dalle conoscenze per decidere e dalle competenze per fare stabilite da codici etici, da leggi, da regolamenti ecc.; gli interventi possono essere codificati da protocolli e procedure, che unificano le tecniche, potenziano i risultati e facilitano il percorso.

d.                            Valutazione dell’intervento, intesa come controllo delle varie fasi man mano che si realizzano per gestire in maniera corretta la pianificazione; la valutazione è fondamentale per definire la qualità, cioè la stima quanto i risultati ottenuti coincidano o si distacchino da risultati precedentemente fissati.

B2. Decorso del ricovero:

1.      Diario clinico

2.      Diario assistenziale

3.      Foglio unico di terapia farmacologico

4.      Grafica di rilevazione parametri vitali

5.      Prescrizioni nutrizionali

6.      Referti/ consulenze

7.      Verbale operatorio

8.      Scheda di assistenza infermieristica in sala operatoria

9.      Documentazione anestesiologica

10.  Informative e dichiarazioni di volontà dell’assistito.

C.   Chiusura del ricovero /trasferimento

·         Lettera di dimissione medica

·         Valutazione dei bisogni di assistenza infermieristica - valutazione dei risultati/Scheda di Dimissione/trasferimento infermieristico

·         Scheda di dimissione ospedaliera

·         Dati amministrativi di chiusura del ricovero

D.   Documenti allegati

1. Esami eseguiti in pre ricovero;
2. Documenti relativi al prelievo di organi o trapianti;
3. Documenti relativi a impianti e presidi medico chirurgici;
4. Scheda presidi posizionati;
5. Schede di lavoro: scheda medicazioni, bilanci, scheda di valutazione lesioni da decubito, scheda valutazione ferite chirurgiche, ecc.;
6. Scheda valutazione test della disfagia;
7. Scheda TPN;
8. Documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati;
9. Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure.
10. Risultato di eventuale riscontro autoptico

Struttura della cartella del

Centro Anestesia e Rianimazione 

A.         Apertura del ricovero (ammissione della persona assistita) e presa in carico che comprende:

·         Scheda dati anagrafici del paziente;

·         Scheda di ingresso – esame obiettivo (compilazione medica)

·         Scheda di identificazione dei bisogni all’ingresso (compilazione infermieristica)

B.         Processo di cura

·     Diario clinico;

·    scheda infermieristica giornaliera;

·    scheda parametri e terapia;

·    modulo di richiesta esami di laboratorio/strumentali;

·    monitoraggio metabolico;

·    esami colturali;

·     scheda posizionamento presidi.

C.         Chiusura del ricovero /trasferimento 

·    Lettera di trasferimento integrata medica ed infermieristica;

·    Scheda di trasferimento intermedio e/o dimissione ospedaliera

·    Dati amministrativi di chiusura del ricovero

D.         Documenti allegati

·    Scheda di gestione delle piaghe da decubito

·    Scheda di gestione CVVH;

·    Scheda di gestione monitoraggio invasivo;

·    Scheda perdite drenaggi;

A.     Apertura del ricovero (ammissione della persona assistita) e presa in carico che comprende:

Scheda identificazione della persona

Foglio 1

Formatio A4

Fronte

L’accertamento infermieristico consiste nella raccolta, classificazione e analisi dei dati del paziente, attraverso: l’osservazione, il colloquio e la documentazione fornita dal paziente stesso oppure da terze persone che lo accompagnano nel momento del ricovero.

Si trovano elencati: 

-    dati anagrafici del paziente

-          orientamento diagnostico iniziale

-          Glasgow Coma Scale d’ ingresso

-          S.A.P.S.II (Severity Acute Patient Score)

-            persone/strutture di riferimento

-    potestà decisionale

-          provenienza / eventuale trasferimento/eventuale decesso.

Foglio 1

Formato A4

Retro

Sul retro del Foglio 1 prosegue l’accertamento infermieristico, attraverso la raccolta dati inerente all’anamnesi patologica recente, remota e le abitudini di vita del paziente.

Si trovano elencati: - dati inerenti alla legge n° 675 – 31/12/1996

- eventuali allergie note

- dati inerenti al rischio biologico

- patologie riferite e/o interventi chirurgici

- trasfusioni pregresse ed etichetta emogruppo

- abitudini di vita riferite

- consegna valori

Legenda abbreviazioni foglio 1 e 2:                             

• Coord. Inf.= Coordinatore Infermieristico
• Cod. Fisc. = Codice Fiscale
• Prov.= Provincia
• TSO = Trattenimento Sanitario Obbligatorio

Scheda anamnesi e presa in carico (compilazione medica)

Foglio 2

Formato A4 - colore rosa

Fronte e retro

Scheda contenente la diagnosi di ingresso, anamnesi remota ed esame obiettivo già in uso presso il reparto di rianimazione generale.

Foglio 2bis

Formato A4 - colore giallo

Fronte e retro

Sostituisce il foglio rosa e si utilizza esclusivamente quando il paziente proviene dalla sala opertoria cardiochirurgica.

Scheda di identificazione dei bisogni all’ingresso e presa in carico(compilazione infermieristica)

Foglio 3

Formato A4 colore rosa

Fronte e retro

L’identificazione dei bisogni d’assistenza infermieristica all’ingresso consiste in una raccolta dati che l’infermiere esegue all’arrivo del paziente in reparto, espletata attraverso la rilevazione clinica, la comunicazione e l’osservazione del paziente considerando la sfera dei bisogni individuali.

I bisogni sono: comunicazione, respiro, cardiocircolatorio, alimentazione, eliminazione, igiene e integrità cutanea, movimento, sonno e riposo, ambiente sicuro, informazioni.

I fogli 2 fronte e retro sono suddivisi in due parti:

·         -RACCOLTA DATI ALL’INGRESSO

Ø       I dati raccolti in questa colonna riflettono le condizioni del paziente all’ingresso.

·         -PRIMI INTERVENTI

Ø       Ogni tabella denominata “primi interventi”, prevede l’assegnazione oppure la specificazione d’ogni intervento effettuato all’ingresso, contestualmente al bisogno rilevato (interventi urgenti ed emergenti).

Ø       Solamente se le medicazioni / i presidi posizionati e le indagini strumentali vengono eseguite subito dopo il ricovero si devono contrasegnare con una crocetta (all’interno della colonna “PRIMI INTERVENTI”, altrimenti se il paziente, al momento del ricovero, presenta già in situ tali presidi/medicazioni si dovrà barrare la corrispettiva casella della colonna “RACCOLTA DATI ALL’INGRESSO”. Troviamo inoltre righe da utilizzare come pianificazione dell’assistenza erogata o se necessario come diario.

Ogni tabella della “raccolta dati all’ingresso”, prevede la compilazione attraverso l’assegnazione nella casella preposta affiancata ad ogni voce (barrare la casella, in  quanto la presenza della crocetta conferma la voce prescelta e l’assenza della crocetta la esclude), oppure l’inserimento negli spazi preposti della rilevazione effettuata (cioè, scrivere i valori rilevati/misurati o la descrizione delle condizioni).

La compilazione dei dati in riferimento ei 10 bisogni identificati all’ingresso va effettuata nel seguente modo:

1. Comunicazione

Ø                               GCS(Glasgow coma scale): porre il numero della scala rilevato (da 1 a 5)  dopo le  lettere E (eyes), V (voice), M (moviment).

Ø       PUPILLE: specificare se isocoriche, anisocoriche,  reagenti, midriatiche, miotiche,fisse.

Ø                               STATO EMOTIVO: collaborante, non collaborante, aggressivo, agitato, apatico, insofferente e altro.

Ø       LIVELLO COMUNICATIVO: integro, incomprensione alla lingua, afasico, logorroico e altro.

2. Respiro

Ø       MASCHERA :scrivere il tipo di maschera utilizzato (nasale, facciale,venturi)

Ø       MOD.VENTILATORIO (modello ventilatorio): segnalare il tipo di ventilazione meccanica erogato.

Ø       ALTRO : spazio riservato a segnalazioni non prestampate.

Ø       DREN.TORACICO (drenaggio toracico) :segnalare se destro o sinistro e se in aspirazione o a caduta;

Ø       DREN. PERICARDICO  segnalare se in aspirazione o a caduta;

Ø       DREN. RETROSTERNALE segnalare se in aspirazione o a caduta;

3. Cardiocircolatorio

Ø       RITMO CARDIACO : segnalare se ritmico o aritmico;

Ø       PRESSIONE ARTERIOSA: segnalare se normoteso, iperteso, ipoteso;

Ø       EDEMA : segnalare la sede dell’edema;

Ø       CVP , CVC, CA : segnalare la sede di posizionamento

4. Alimentazione

Ø                               DEGLUTIZIONE : segnalare se valida, assente,difficoltosa;

Ø                               VOMITO / RISTAGNO : segnala la qualità;

Ø                               SONDINO : segnalare se chiuso o a caduta;

Ø                               DREN. ADDOMINALI(drenaggi addominali): segnalare la sede di posizionamento e la qualità delle perdite.

5. Eliminazione

Ø       ALTRO : segnalare presidi o manovre non prestampati.

6. Igiene ed integrità cutanea

Ø       FERITE L.C.(lacero - contuse) : scrivere la sede;

Ø       LESIONI DA DECUBITO : scrivere la zona decubitata e il grado di lesione;

Ø       USTIONI : scrivere la zona ustionata e il grado di ustione;

Ø       MEDICAZIONI : scrivere medicazioni già eseguite;

Ø       ZONE DA TRATTARE : scrivere le zone da trattare per motivi particolari segnalando anche la motivazione. Ad esempio, occhi, orecchie, cavo orale, altro.

7. Movimento

Ø       DOLORE : segnare la sede del dolore;

Ø       DIFFICOLTA’ AL MOVIMENTO : segnalare paresi o altre limitazioni di movimento agli arti;

Ø       FRATTURE : scrivere le fratture ossee documentate;

Ø       POSTURE DA MANTENERE : segnalare particolari posture terapeutiche da mantenere;

Ø       ALTRO : segnalare notizie non codificate dalle precedenti voci.

8 . Sonno e riposo

Ø       ALTERAZIONI SONNO/VEGLIA : scrivere particolari disturbi  del sonno segnalati dal paziente.

Ø       ALTRO : scrivere gli accorgimenti usati dal paziente per risolvere i disturbi del sonno.

9. Ambiente sicuro

Ø       RISCHIO CADUTE ACCIDENTALI :segnalare se il paziente è a rischio di cadute e la motivazione.Segnalare nella colonna degli interventi se necessita di sponde al letto o della presenza dei famigliari,o altro.

Ø       RISCHIO INFETTIVO :segnalare malattie infettive sospette o in atto,o infezioni in corso(ad esempio emocolture positive,urinocolture positive o altro).

Ø       Scrivere nella colonna degli interventi quali procedure attuare come prevenzione per evitare il rischio infettivo.

10. Informazioni : segnalare se sono state date informazioni al paziente o ai famigliari riguardo alla terapia , allo stato di salute, alle regole di reparto. Nel caso in cui non ci siano difficoltà comunicative, segnalare eventuali quesiti posti dal paziente.

B.     PIANO DI CURA 

Diario clinico 

Foglio 4

Formato A4

Fronte e retro

Diario clinico – di competenza medica è già in uso in reparto.

Scheda infermieristica giornaliero 

foglio 5

formato A3

fronte e retro

La scheda infermieristica giornaliera va utilizzata e compilata giornalmente, partendo dal turno successivo al ricovero.

E’ suddivisa in 11 bisogni, che a loro volta sono suddivisi in più voci da segnalare o valutare, se possibile ad ogni inizio turno (M/P/N) oppure entro la fine del turno.

Le colonne riservate alla valutazione ad inizio turno sono affiancate ad uno spazio con la funzione di diario infermieristico il quale va compilato prendendo come punto di riferimento le fasi del piano d’assistenza:

·         PROBLEMA: vanno scritti tutti i problemi del paziente e riportati (con eventuali evoluzioni) fino a quando vengono risolti.

·         INTERVENTO: va scritto l’intervento infermieristico  che l’infermiere esegue in autonomia.

     Nel caso di un problema collaborativo, in cui vi è un coinvolgimento del  medico, l’infermiere

deve scrivere:

 AVVISATO MEDICO (in particolare quando non viene prescritta alcuna terapia o intervento)

 ESEGUITA TERAPIA (senza specificare quale terapia poiché già segnata  nella scheda  terapia o grafica)

 TIPO DI INTERVENTO eseguito su prescrizione del medico o in collaborazione con esso.

·         VALUTAZIONE:  al termine del turno va sempre segnalata la valutazione dell’esito del processo assistenziale.

      In caso di mancata risoluzione del problema sarà l’operatore del turno successivo prendersi

      carico del problema e a sua volta segnalare peggioramenti, miglioramenti o risoluzioni.

E’ opportuno che le segnalazioni del piano assistenziale siano scritte in modo cronologico, indicare sempre l’ora in cui le osservazioni sono fatte.

Evitare termini imprecisi, note peggiorative, ironiche, inutili.

A fine turno l’operatore firma, assumendosi la responsabilità di ciò che ha fatto e scritto.

GUIDA SPECIFICA PER VOCE

SENSORIO

GCS: scrivere il numero relativo all’apertura degli occhi/reazione motoria/risposta verbale.

PUPILLE: isocoriche, midriatiche, miotiche, fisse, deviazione destra o sinistra, anisocoriche, riflesso corneale assente e altro;

STATO DI COSCIENZA: vigile, orientato, disorientato, assopito, risvegliabile, non risponde, sedazione farmacologica, altro;

STATO EMOTIVO: collaborante, non collaborante, aggressivo, agitato, apatico, insofferente e altro;

LIVELLO COMUNICATIVO: integro, incomprensione alla lingua, afasico, logorroico e altro.

RESPIRAZIONE

SPONTANEO: eupnoico, superficiale, polipnoico, dispnea, bradipnea, utilizzo dei muscoli respiratori, presenza di rumori, alterazione dell’espansione toracica, altro;

ASSISTITO: segnare se supportata da ossigeno o da CPAP o da BPAP o da VAM;

PRESIDI RESPIRATORI: maschera Venturi, maschera facciale, casco, TOT, TRT, CT;

CUFFIATURA: segnare la pressione della cuffia del TET e CT;

LUNGHEZZA PRESIDIO: segnare i cm del TET introdotto;

UMIDIFICAZIONE: filtro, a freddo, temperatura dell’umidificatore;

SECREZIONI: specificare per tipo (dense, fluide, vischiose e schiumose) per colore (normocromiche, ipercromiche, purulente, ematiche) e per quantità (abbondanti, discrete, scarse, assenti);

ESPETTORAZIONE : valida, difficoltosa, inefficace;

RIFLESSO TUSSIGENO: presente, assente;

WEANING: si/no;

DRENAGGIO TORACICO: QUANDO presente segnalare se è a caduta o in aspirazione (meccanica, o con vuoto centralizzato) o campato;

SEDE: destro/sinistro, apicale, mediale, inferiore, anteriore, posteriore;

CARATTERISTICHE: silente, aria, materiale sieroso, siero-ematico, ematico, purulento.

CARDIOCIRCOLATORIO

PRESSIONE ARTERIOSA: normoteso, iperteso, ipoteso;

RITMO CARDIACO: ritmico, aritmico (bradicardico, tachicardico, BEV, BESV, ecc.)

POLSI PERIFERICI: presenti, assenti;

SUDORAZIONE: se presente segnalare profusa, fredda, algida;

TEMPERATURA CORPOREA: segnalare ipotermia e ipertermia.

ALIMENTAZIONE

AUTONOMIA: autonomo, dipendente, SNG o PEG;

DEGLUTIZIONE: valida, difficoltosa, non valida;

DIETA: libera, speciale, N.E., N.T.P;

RISTAGNO GASTRICO: fisiologico, assente, biliare, alimentare, caffeano, ematico, fecale, altro;

LAVAGGIO SONDA GASTRICA: si o no.

ELIMINAZIONE

URINE

AUTONOMIA: autonomo,, dipendente;

ALTERAZIONI DIURESI: oliguria, anuria, poliuria, dialisi, CVVH;

ALTERAZIONI URINE: ipercromiche, ematiche,  maleodoranti, altro;

AUSILI: cv, condom, pannolone, storta, padella.

▪  ALVO

PERISTALSI: presente o assente;

ALVO: si o no;

QUALITA DELLE FECI: normoformate, liquide, semiliquide, altro;

IGIENE

LIVELLO DI AUTONOMIA: dipendente o parzialmente dipendente;

IGIENE CORPO TOTALE O PARZIALE: segnalare se eseguita una toilette totale del corpo o solo un’igiene parziale (viso, ascelle, mani e igiene intima);

IGIENE CAVO ORALE: specificare se si esegue con collutorio, clorexidina e decontaminazione per tracheostomia;

IGIENE OCCHI: segnalare con un si se eseguita un’igiene standard con acqua e detergente oppure specificare se applicato lubrificante e se necessario mantenere le palpebre chiuse.

IGIENE  BARBA/ CAPELLI: segnalare se eseguita;

ALTRO: specificare quanto non indicato nelle voci precedenti.

INTEGRITA’ CUTANEA

INTEGRA: si o no;

LESIONI DA DECUBITO:  se presente specificarne la sede e l’esecuzione della medicazione con un si;

FERITA CHIRURGICA: come sopra;

FERITA LACERO-CONTUSA: come sopra;

USTIONI: come sopra;

USO DI PRESIDI PREVENTIVI:  ciambelle, cuscini, triangoli o altro;

MATERASSO ANTIDECUBITO: si o  no;

VARIAZIONI DECUBITO: laterale sx, laterale dx, supino, prono, 30°;

MEDICAZIONI PRESIDIO: indicare se la medicazione viene eseguita con un si.

MOVIMENTO

AUTONOMIA: autonomo, dipendente, parzialmente autonomo;

DIFFICOLTA’ AL MOVIMENTO: emiparetico, plegia arto superiore o inferiore, dx, sx, tetraplegia, apparecchi gessati, trazioni trans-scheletriche, altro;

FISIOKINESITERAPIA: si se fatta specificando se respiratoria, neuromotoria;

POSTURA DA MANTENERE: supino, 30°, semiseduto, seduto, seduto con le gambe giù dal letto, laterale dx e sx, prono, allettamento post procedura diagnostica e terapeutica;

AUXILII IN USO: segnalare particolari ausili in uso;

DOLORE:  se presente specificarne la sede.

SONNO/RIPOSO

RITMO SONNO/VEGLIA: fisiologico, alterato o altro.

AMBIENTE SICURO

RISCHIO CADUTE: si/no

RISCHIO INFETTIVO: utilizzo di manovre standard (S), utilizzo di manovre preventive per via aerea (A), utilizzo di manovre preventive per contatto (C),  (D) dropplet.

EDUCAZIONE SANITARIA

INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE: si (specificare quali informazioni date  nel piano assistenziale).

Al termine della scheda segnalare nelle seguenti voci:

EMODERIVATI A DISPOSIZIONE:  segnalare quante unità, dove sono tenute e la scadenza.

ESEMPIO DI COMPILAZIONE SCHEDA : BISOGNO DI ALIMENTAZIONE

LEGENDA SIGLE :

GCS : GLASGOW COMA SCALE

CPAP:PRESSIONE POSITIVA CONTINUA

BPAP: PRESSIONE POSITIVA

VAM:VENTILAZIONE ASSISTITA MECCANICA

TOT:TUBO ORO-TRACHEALE

TRT:TUBO RINO-TRACHEALE

CT:CANNULA TRACHEALE

TET:TUBO ENDO-TRACHEALE

SNG:SONDINO NASO –GASTRICO

PEG:ENDOSTOMIA GASTRICA PERCUTANEA

NE:NUTRIZIONE ENTERALE

NTP:NUTRIZIONE TOTALE PARENTERALE

CVVH:EMOFILTRAZIONE VENO VENOSA CONTINUA

CV:CATETERE VESCICALE

CVC :CATETERE VENOSO CENTRALE

CPV:CATETERE VENOSO PERIFERICO

CA:CATETERE ARTERIOSO

DT:DRENAGGIO TORACICO

DA:DRENAGGIO ADDOMINALE

Foglio 6

Formato A3 (verticale)

Fronte e retro ( stampa uguale fronte e retro)

Tale griglia viene compilata sia dal medico, che dall’infermiere per la rilevazione parametri e la prescrizione farmaci/ somministrazione dei farmaci.

Ogni facciata del foglio comprende la registrazione dei parametri e la terapia prescritta/ somministrata di un giorno.

Ogni giorno è suddiviso verticalmente in fasce orarie, che partono dalle ore sei del mattino, in coincidenza con l’inizio del turno del mattino della data del giorno da registrare e terminano con le ore sei del mattino dopo, in coincidenza della fine del turno notturno.

In alto alla scheda  troviamo lo spazio per la data, il nome e cognome del paziente, con relativo peso corporeo; Lo spazio che segue subito sotto è suddiviso in : mattino, pomeriggio e notte ed è riservato alle firme dei medici e degli infermieri turnisti, che hanno partecipato al processo di cura del paziente.

Come già riportato all’inizio della guida, d’obbligo sono l’uso di inchiostro nero ed una calligrafia leggibile e decifrabile.

Verticalmente la pagina è suddivisa in spazi contrassegnati dalle seguenti voci:

-temperatura

-emodinamica

-ventilazione

-glicemia

-dolore

-infusioni-

-terapia

-nutrizione parenterale-nutrizione entrale(NE)

-entrate

-uscite-

-bilancio -totale.

La  griglia va compilata orizzontalmente, seguendo gli orari della giornata e verticalmente in corrispondenza delle voci interessate

COMPILAZIONE  DELLE VARIE VOCI

Ø       Temperatura: troviamo due righe. Nella riga superiore va scritta numericamente la temperatura rilevata se oltre i trentasette gradi, nella riga inferiore la temperatura pari o sotto i trentasette gradi.Segnalare crocettando negli appositi riquadri se si tratta di temperatura rilevata a livello timpanico o centrale.

Ø       Emodinamica: troviamo varie righe.Ogni riga inizia con una sigla già prescritta dove l’infermiere deve porre il valore rilevato,in corrispondenza dell’orario di rilevazione.

o        P.A : pressione arteriosa.

o        FC : frequenza cardiaca.

o        PVC :pressione venosa centrale.

o         LAP: pressione atriale sinistra

Ø       Ventilazione: troviamo varie righe. Ogni riga inizia con una sigla prestampata, in base alle quali il medico prescrive un modello respiratorio e l’infermiere rileva parametri respiratori.

o        MOD.VENT: modello ventilatorio, prescritto dal medico se erogato dal respiratore automatico o semplicemente rilevato dall’ infermiere se è un respiro spontaneo. I vari modelli respiratori possono essere così segnati: IPPV(intermittent positive pressare ventilation)

                               CPPV(continuos positive pressur ventilatin)

                               PA/PS(pressur support ventilation)

                               SIMV(intermittent mandatory ventilation sincronizzata)

                               CPAP(continuos positive airwai pressare)

                               RS(respiro spontaneo)

o        V/MIN; volume minuto

o        TV/FR: volume corrente/frequenza respiratoria

o        PEEP: positive end espiratori pressare

o        FO2: frazione d’ossigeno

o        ETCO2: concentrazione percentuale dell’anidride carbonica di fine espirazione

o        SpO2: saturazione percentuale di ossigeno nel sangue periferico

Ø       Glicemia: porre il valore glicemico rilevato corrispondente alla data /ora.

Ø       Dolore: segnare il valore numerico indicato dal paziente usando la scala numerica di valutazione (SNV) con valori da uno a dieci.

Ø       Infusione: troviamo varie righe bianche. All’inizio di ogni riga il medico prescrive un solo farmaco/riga da infondere nelle ventiquattro ore segnando il dosaggio da somministrare in   gamma/chilo/minuti(j/kg/min) o unità/ora(u/h), in corrispondenza dell’ora di impostazione del dosaggio  con relative variazioni. La sospensione dell’infusione  va segnalata  barrando con una freccia.

Ø       Terapia: Troviamo molte righe bianche. In ogni riga il medico scrive  il nome commerciale del farmaco da somministrare per via venosa/intramuscolare/orale ed altro.  Successivamente imposta il dosaggio del farmaco da somministrare in corrispondenza degli orari di somministrazione. L’infermiera dopo la somministrazione del farmaco sbarra la dose del farmaco con una riga.

Ø       Nutr.Paren.(Nutrizione Parenterale): anche qui troviamo varie righe bianche che il medico compila scrivendo i componenti della nutrizione parenterale, sia liquidi che elettroliti, oppure solo i liquidi da infondere nelle ventiquattrore se il paziente non necessita di parenterale, altrimenti scrive la sigla commerciale di sacche per l’infusione parenterale già preconfezionate.

Ø       L’infermiere deve calcolare la velocità di infusione  nelle 24 ore (ml/h) della sacca parenterale prescritta dal medico rispetto al volume totale, poi il valore calcolato lo riporta sulla grafica in corrispondenza della prescrizione medica.

Ø       NE(nutrizione entrale): troviamo tre righe bianche dove il medico prescrive il tipo di NE oppure il tipo di dieta se il paziente si alimenta autonomamente.

In tale spazio viene anche segnalata la voce acqua per os, in quanto la quantità di acqua bevuta è necessaria per il calcolo del bilancio idrico.

L’infermiere deve calcolare la velocità di infusione  nelle 24 ore (ml/h) della sacca di nutrizione enterale prescritta dal medico rispetto al volume totale, poi il valore calcolato lo riporta sulla grafica in corrispondenza della prescrizione medica.

Se prescritta una dieta o acqua da bere l’infermiere scrive la quantità ingerita dal paziente in corrispondenza degli orari di somministrazione.

Ø       Entrate: in questo spazio vengono segnati tutti i liquidi infusi estemporaneamente che non fanno parte della nutrizione parenterale o enterale. In ogni riga va segnalato il tipo di liquido infuso e in corrispondenza dei vari orari la quantità.

Troviamo voci già prestampate per: albumina, plasma e globuli rossi concentrati(G.R.C.). In tal caso il medico scrive solo la quantità richiesta in corrispondenza dell’orario di somministrazione e l’infermiere sbarra con una riga per segnalare l’avvenuta esecuzione.

Ø       Uscite: troviamo due righe con le seguenti voci: diuresi e perdite insensibili. Inoltre troviamo righe bianche dove l’infermiere scrive altri tipi di perdite, segnandone l’origine: drenaggi, sondini, ferite, alvo, dialisi, medicazioni, altro. In corrispondenza dell’orario segnare la quantità di liquido perso.

Ø       Totale entrate: questa riga viene usata per fare una somma di tutte le entrate, intese come liquidi infusi si per via venosa, sia per via orale ad un dato orario della giornata, partendo da una quantità zero alle sei del mattino del giorno indicato in grafica.

Ø       Totale uscite: questa riga viene usata per fare la somme di tutti i liquidi persi dal paziente ad un dato orario della giornata, mantenendo come tempo zero le sei del mattino.

Ø       Bilancio totale: questa riga viene usata per calcolare la differenza in positivo o in negativo tra la somma delle entrate e la somma delle uscite ad un dato orario della giornata mantenendo come tempo zero le sei del mattino della data indicata in grafica.

Richiesta di esami ematici e strumentali 

Foglio 7

Formato A4 colore giallo

Fronte e retro

La scheda inizia con i dadi anagrafici del paziente.La scheda è divisa in colonne e righe .

Nella prima colonna troviamo voci già stampate di esami ematici, urinari, colturali, strumentali e spazi vuoti da utilizzare per altri esami non inseriti e consulenze da effettuare.

Il modulo va compilato verticalmente scrivendo in testata , negli spazi appositi, la data e l’orario in cui dovrà essere praticato l’esame ematico/ colturale /urinario.

Il medico contrassegna con una crocetta in corrispondenza delle voci già stampate, o scriverà per esteso negli spazi vuoti l’esame non elencato , ponendo sempre la crocetta nella colonna della data e orario desiderati. In fondo alla colonna il medico dovrà firmare le richieste.

L’infermiere firma l’esecuzione  del prelievo e la programmazione dell’esame strumentale o della consulenza.

Le colonne relative agli esami strumentali e consulenze sono divise a loro volta in due parti contrassegnate da due voci :RIC (RICHIESTA) .e PROG (PROGRAMMAZIONE).

Nel riquadro con l’intestazione RIC viene posta la crocetta dal medico che richiede l’esame o la consulenza. Nel riquadro con l’intestazione PROG l’infermiere pone la data dell’esecuzione dell’esame o consulenza , che viene sbarrata con una riga dopo l’esecuzione dell’esame stesso.

Foglio 8

Formato A4 colore verde

Fronte e retro

Utilizzato per il monitoraggio dei risultati degli esami, già in uso presso il reparto.

Foglio 9

Formato A4 colore azzurro

Fronte  e retro

Utilizzato per monitorare il risultato degli esami colturali, già in uso presso il reparto.

Scheda presidi

Foglio 10

Formato A4 colore giallo

Fronte  e retro

Ø       La scheda presidi integra la cartella.

Ø       Serve come visione globale dei presidi posizionati, della loro localizzazione ed è uno strumento utile per il monitoraggio delle infezioni.

Ø       La scheda si presenta come una griglia.

Ø       Troviamo già scritte le voci dei vari presidi.

Ø       Occorre segnalare nel momento del posizionamento la sede del presidio e la data.

Ø       Successivamente va scritta la data di rimozione.

C.      Chiusura del ricovero /trasferimento 

Scheda di trasferimento

Foglio 11

Formato A4 – colore azzurro

Fronte  e retro

La scheda di trasferimento viene utilizzata per trasferire un paziente in altri reparti facenti parte dell’azienda ospedaliera. Nella prima parte è richiesto di specificare l’unità operativa di assegnazione del paziente,i suoi dati anagrafici, la data e l’ora del trasferimento e la diagnosi con la quale è stato accettato in reparto. Si richiede anche di segnalare se i parenti sono stati avvertiti del trasferimento del loro congiunto con indicazione del numero di telefono.

La scheda è divisa in tre colonne e nella prima sono analizzate undici voci:

                                -    stato di coscienza;

-          rilevazione del dolore;

-          respiro;

-          circolo;

-          alimentazione;

-          eliminazione;

-          integrità cutanea;

-          mobilizzazione;

-          sonno e riposo;

-          rischio infettivo;

-          educazione sanitaria 

Per ogni voce troviamo opzioni prestampate che ne definiscono la normalità o l’alterazione. Se viene segnalato un aspetto alterato si deve ricorrere alla seconda colonna “problemi attualmente presenti” nella quale viene descritto  il tipo di problema rilevato. Nel caso dell’educazione sanitaria segnalare i seguenti bisogni educativi :

-          stile di vita;

-          alimentazione;

-          aderenza terapeutica;

-          altro.

Successivamente nella terza colonna si specificano gli interventi atti a risolvere il problema rilevato.

Dopo la valutazione del paziente vengono segnalati i presidi in situ con la relativa data di posizionamento e le infusioni in corso. Come ultima parte troviamo uno spazio dedicato alla storia anamnestica recente dove vengono elencati i problemi riscontrati durante la degenza.

ESEMPIO:

                                                    PROBLEMI ATTUALMENTE                          INTERVENTI

PRESENTI

   BIBLIOGRAFIA 

a.      Accreditation Standards for Hospitals, Joint Commission International, versione  in italiano – draft del 23 giugno 2003.

b.      Manuale della cartella clinica, Regione Lombardia Sanità – Unità Organizzativa: Qualità e Integrazione dei Servizi Sanitari, 2001

c.      Decreto Direzione Generale Sanità n. 23454 del 30/12/2004-Determinazione per la costituzione del comitato ospedale senza dolore “Manuale applicativo per la realizzazione dell’ospedale senza dolore”;

d.      Cartella clinica e qualità dell’assistenza: passato, presente e futuro, contributi per la definizione e l’uso della documentazione clinica in ospedale, a cura di M. Nonis, M. Braga, E. Guzzanti, Il Pensiero Scientifico Editore, 2000.

e.      Il Modello delle prestazioni Infermieristiche, a cura di A.M. Vita, S. Ortelli, M. Fiamminghi, Milano, 1993 

f.       Codice Civile

g.      Codice Pena