Associazione di Volontariato ONLUS

                                         A...Mici Miei

                            PER   LA  DIFESA DELLA NATURA E DEGLI ANIMALI   

   C.F. 92035720520 - Iscrizione Registro Regionale del Volontariato con DPGR/DD n.141457 del 2.09.04  

   Sede provvisoria: c/o Luigi Favara  - Via Napoli 11– 53100 Siena - Cell. 347 3178881 -0577 596265 

                                                      e-mail: amicimiei2007@libero.it  sito: http://digilander.libero.it/amicimieiSIENA

                                    Modulo di Iscrizione

Il sottoscritto\a _____________________________________________________________________________________________________

nato\a  a     ____________________________________            il _______________________________

Residente in   ________________________________________ Via ___________________________________________________________

tel    ______________________________________________  e-mail __________________________________________________________

CHIEDE

l’iscrizione per l’anno 2007 a Codesta Associazione di volontariato e dichiara di sostenerla senza alcun fine di lucro ed interessi personali, ma soltanto per il fine teso alla tutela degli animali

a tal fine versa la cifra annuale di 25,00 €.

Conto corrente bancario intestato all'associazione: n. 123.600.20. Filiale dei Monte dei Paschi di Siena ( Via Banchi di Sopra) I BAN R1030 14200

Data                                                                                                                                                Firma

Tutela dei dati personali

La informiamo che il conferimento dei suoi dati è facoltativo, tuttavia accettando di sostenerci tramite la sottoscrizione del presente modulo, Lei autorizza A…Mici Miei ONLUS ad utilizzarli solamente per l’imputazione del versamento effettuato e per il perseguimento delle proprie finalità sociali.