Associazione di Volontariato ONLUS

                                         A...Mici Miei

                            PER   LA  DIFESA DELLA NATURA E DEGLI ANIMALI   

   C.F. 92035720520 - Iscrizione Registro Regionale del Volontariato con DPGR/DD n.141457 del 2.09.04  

   Sede provvisoria: c/o Luigi Favara  - Via Napoli 11– 53100 Siena - Cell. 347 3178881 -0577 596265 

                                                      e-mail: amicimiei2007@libero.it  sito: http://digilander.libero.it/amicimieiSIENA

               Modulo di adozione a distanza

Il sottoscritto\a _____________________________________________________________________________________________________

nato\a  a     ____________________________________            il _______________________________

Residente in   ________________________________________ Via ___________________________________________________________

tel    ______________________________________________  e-mail __________________________________________________________

CHIEDE

di adottare a distanza il micio di nome  ____________________

a tal fine versa la cifra mensile di : (barrare la cifra scelta)

€ 6,00 quota minima                                                            € 10,00                                €   ..............offerta libera (superiore a 6,00 €)

Conto corrente bancario intestato all'associazione: n. 123.600.20. Filiale dei Monte dei Paschi di Siena I BAN R1030 14200

Data   _____________________                                                                 Firma

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