Il Sistema Bethesda (SB) per la refertazione della citologia cervico-vaginale è stato elaborato nel dicembre 1988 in un workshop organizzato dal National Cancer Insitute (NCI) al fine di stabilire una terminologia diagnostica uniforme e capace di favorire la comunicazione tra laboratorio e clinico. Il modulo per la refertazione SB comprende una diagnosi descrittiva e una valutazione dell'adeguatezza del preparato. Il SB è stato ideato per essere flessibile, cioè adattabile all'evoluzione dello screening del cancro cervicale ed ai progressi in patologia cervicale. Nell'aprile 1991 si tenne un secondo workshop per valutare l'impatto del SB nella pratica ed apportare eventuali modifiche Uno dei principali impegni di questo secondo incontro fu di stabilire precisi criteri per la terminologia diagnostica e la descrizione dell’adeguatezza del preparato.

La classificazione del SB non è di tipo istogenetico: si tratta piuttosto di una nomenclatura elaborata per facilitare la suddivisione in categorie e la refertazione della diagnosi citologica. Come nel sistema dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la diagnosi è in definitiva determinata dalle cellule con maggiori anomalie, indipendentemente dal loro numero; va inoltre rilevato che la citologia cervico-vaginale non è sempre in grado di precisare la sede d'origine di un'anomalia, poiché tumori morfologicamente identici possono originarsi dalla vagina, collo uterino endometrio od ovaio.

I criteri diagnostici e le descrizioni dovrebbero facilitare un impiego uniforme del SB e consentire una refertazione citologica più concordante. Va comunque rilevato che nella citopatologia cervico-vaginale l'interpretazione è in parte soggettiva ed i criteri diagnostici vanno pertanto visti in tale contesto.

Premessa

L'inserimento nella refertazione citologica dell'adeguatezza del preparato viene da molti considerato uno dei contributi più importanti del Sistema Bethesda. Nel Sistema Bethesda del 1988 erano elencate le ragioni per definire un preparato non pienamente soddisfacente; non erano invece indicati criteri specifici per stabilirne l’adeguatezza. I partecipanti al Workshop del Sistema Bethesda del 1991 ed altri esperti nel campo della citopatologia ribadirono la necessità di una guida in questo settore. Per rispondere a tale esigenza fu istituito un Comitato per i Criteri, incaricato di stabilire i parametri morfologici idonei a valutare l'adeguatezza del preparato.

Le linee guida esposte derivano dall'accordo di vari esperti in citopatologia e si basano sia sull'esperienza, sia sugli scarsi dati scientifici disponibili. Bisogna comunque considerare tali criteri come un iniziale tentativo di valutare l'adeguatezza del preparato in modo più standardizzato. E’ da augurarsi che la diffusione di questi criteri stimoli ulteriori studi sulle misure ancora controverse, per garantire l'adeguatezza del preparato. I risultati di questi studi potrebbero imporre delle modifiche alle attuali linee guida.

Il preparato adeguato all’identificazione delle anomalie cervicali comprende i seguenti quattro parametri: 1) identificazione della paziente e del preparato, 2) informazioni cliniche pertinenti, 3) giudizio tecnico d'interpretabilità, 4) composizione cellulare e prelievo dalla zona di trasformazione.

E’ necessaria, sebbene ovvia, una corretta identificazione del preparato e della paziente; in tale modo il laboratorio può risalire al dati e agli strisci precedenti, tenendone conto nel corrente esame citologico.

Disponendo il citopatologo di informazioni cliniche pertinenti, la sua valutazione è più attendibile. Infatti, tali informazioni sono utili a chiarire reperti citologici di dubbio significato ed alcuni laboratori le impiegano spesso per una selezione del casi da revisionare. Di contro il preparato privo di informazioni pertinenti non riceve il dovuto grado di attenzione o non è correlabile col quadro clinico. Pertanto, il SB inserisce questo preparato nella categoria "soddisfacente, ma limitato".

La diagnosi citologica si basa sull’interpretazione delle diverse componenti cellulari e può essere ostacolata o impedita da vari fattori.

Il SB definisce come pienamente soddisfacente il preparato che contiene sia cellule squamose sia cellule endocervicali o metaplastiche. Il riscontro di queste cellule indica che il prelievo ha interessato la zona di trasformazione.

I dati della letteratura sulla componente endocervicale come criterio per stabilire l'adeguatezza del preparato non sono conclusivi. Diversi studi crociati hanno documentato che gli strisci contenenti cellule endocervicali presentano anomalie epiteliali squamose con frequenza significativamente maggiore e grado più elevato. Inoltre, dalla revisione di strisci positivi e negativi di donne con lesioni squamose intraepiteliali di grado elevato (HSIL) e con carcinoma, si ricava che è molto più probabile il riscontro di cellule metaplastiche, associate o meno a cellule colonnari endocervicali, sia nei preparati positivi sia in quelli negativi. L’importanza di tali osservazioni è in parte ridimensionata dal fatto che anche i preparati privi di componente endocervicale presentano spesso anomalie cellulari squamose; inoltre, studi longitudinali a breve termine non hanno documentato una maggiore frequenza di queste lesioni nelle donne con assenza di cellule endocervicali al primo screening.

La contemporanea presenza di cellule squamose ed endocervicali non garantisce un adeguato prelievo dalla zona di trasformazione. Di contro, un preparato ottimale di una donna in menopausa può non contenere cellule endocervicali, non per errori di prelievo, ma per modificazioni fisiologiche. In fondo, è il clinico a stabilire cosa sia un "prelievo adeguato" per una determinata paziente, in base alle notizie anamnestiche, all'osservazione diretta del cono uterino e al referto citopatologico.

"Soddisfacente per la valutazione" significa che il preparato presenta tutti i seguenti requisiti:

• Etichetta ed informazioni idonee alla identificazione

• Informazioni cliniche pertinenti

• Numero adeguato di cellule epiteliali squamose ben conservate e visibili

• Adeguata presenza della componente endocervicale/zona di trasformazione (nella paziente con collo uterino)

Le cellule epiteliali squamose ben conservate e visibili devono occupare più del 10% della superficie del vetrino. La componente endocervicale/zona di trasformazione è adeguata se comprende almeno due gruppi di cellule ghiandolari endocervicali ben conservate e/o cellule metaplastiche; ogni gruppo deve contenere almeno cinque cellule.

Tale definizione si applica ai preparati di donne in pre- e postmenopausa con collo uterino in sede: fa eccezione la marcata atrofia, dove è spesso impossibile distinguere le cellule endocervicali e metaplastiche da quelle di tipo parabasale. Nel caso di marcate alterazioni atrofiche, la mancata identificazione della componente endocervicale/zona di trasformazione non modifica il giudizio sull’adeguatezza del preparato, che è definito e classificato come "soddisfacente per la valutazione"

Un preparato va considerato "Soddisfacente per la valutazione, ma limitato da...", se presenta i seguenti aspetti:

• Assenza di informazioni cliniche pertinenti (età della paziente e data dell'ultima mestruazione, come minimo; è utile disporre di informazioni aggiuntive)

• Sangue con parziale oscuramento del preparato, infiammazione, aree spesse, fissazione insufficiente, artefatti da essiccamento all'aria, contaminanti ecc. che ostacolano l'interpretazione del 50-75% delle cellule epiteliali

• Assenza della componente endocervicale/zona di trasformazione

 

"Soddisfacente per la valutazione, ma limitato da..." sta ad indicare che il preparato fornisce utili informazioni; tuttavia, ne è compromessa l'interpretazione. Un referto con "soddisfacente per la valutazione, ma limitato dall'assenza della componente endocervicale/zona di trasformazione" non richiede necessariamente la ripetizione dello striscio. I fattori inerenti alla paziente, come sede della zona di trasformazione, età, gravidanza e pregresse terapie, possono ostacolare il prelievo endocervicale. Il giudizio finale sull'adeguatezza del preparato spetta al medico, che deve correlare il risultato del referto citopatologico con le notizie cliniche di ogni singola paziente.

Un preparato è indicato come "non soddisfacente per la valutazione...". se presenta una delle seguenti condizioni:

• Mancata identificazione della paziente sul preparato e/o sul modulo di richiesta

• Vetrino rotto senza possibilità di riparazione

• Scarsa componente epiteliale squamosa (le cellule squamose ben conservate e visibili occupano meno del 10% della superficie del vetrino)

• Sangue con oscuramento del campo, infiammazione, aree spesse, fissazione insufficiente, artefatti da essiccamento all'aria, contaminanti, ecc. che impediscono l'interpretazione del 75% o più delle cellule epiteliali

Il termine "insoddisfacente" indica che il preparato è inaffidabile per l'individuazione delle anomalie epiteliali cervicali.

L'adeguatezza del preparato va valutata in tutti i casi. E’ comunque importante segnalare ogni anomalia epiteliale, indipendentemente dall’adeguatezza del preparato. Se si osservano cellule anormali, il preparato non va mai catalogato come "insoddisfacente". In tali casi si deve considerare il preparato come "soddisfacente" o "soddisfacente, ma limitato da..." in base ai criteri precedentemente esposti.

• Trichomonas vaginalis

• Miceti morfologicamente indicativi di Candida spp.

• Prevalenza di coccobacilli con alterazione della flora vaginale

• Batteri morfologicamente indicativi di Actinomyces spp.

• Alterazioni cellulari associate a Herpes simplex

• Altro

Alterazioni cellulari reattive riferibili a:

• Infiammazione (compresa la riparazione tipica)

• Atrofia con infiammazione (vaginite atrofica)

• Radiazione

• Dispositivo intrauterino (IUD)

• Altro

• Cellule squamose atipiche di incerto significato (ASCUS)

• Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado (LSIL) ; comprende: Papillomavirus umano (HPV) /displasia lieve/neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) 1

• Lesione intraepiteliale di grado elevato (HSIL) ; comprende: displasia moderata/displasia severa e carcinoma in situ/CIN 2 e CIN 3

• Carcinoma squamoso

• Cellule endometriali morfologicamente benigne in una donna in post-menopausa

• Cellule ghiandolari atipiche di incerto significato (AGUS)

• Adenocarcinoma endocervicale

• Adenocarcinoma endometriale

• Adenocarcinoma extrauterino

• Adenocarcinoma NOS (non altrimenti specificabile)

Specificare

• Microrganismo cianofilo piriforme con diametro di 15-30

• Il nucleo è pallido, vescicolare ed eccentrico

• Spesso si osservano granuli citoplasmatici eosinofili

• Il Leptothrix può associarsi al T. vaginalis ; da solo non ha valore diagnostico, ma suggerisce semplicemente la presenza del T. vaginalis

• Le spore (3-7) m, le pseudoife e le vere ife assumono un colore eosinofilo-grigio scuro col metodo di Papanicolaou

• Le pseudoife formano un intreccio di ramificazioni e presentano dei restringimenti lungo il loro decorso

• È possibile osservare frammenti di nuclei di leucociti e cordoni di cellule epiteliali squamose "trafitte" da ife

• Sostanza di fondo nebulosa per la presenza di piccoli coccobacilli

• Singole cellule squamose possono essere ricoperte da uno strato di coccobacilli, specie lungo la membrana cellulare; queste rappresentano le cosiddette "cellule spia" ("clue cells").

• Rilevante è l'assenza di lactobacilli

• Groviglio di microrganismi filamentosi con ramificazioni ad angolo acuto, di solito riconoscibili a basso ingrandimento come "balle di cotone"

• SI possono osservare "granuli sulfurei", costituiti da ammassi di leucociti adesi alle colonie del microrganismo e filamenti rigonfi a clava alla periferia

• È generalmente presente una reazione infiammatoria acuta con leucociti polimorfonucleati.

• I nuclei hanno aspetto gelatinoso "a vetro smerigliato" con membrana nucleare ispessita per l'ammassarsi della cromatina alla periferia.

• Talvolta sono presenti inclusioni nucleari eosinofile dense, circondate da un alone o zona chiara.

• E' caratteristica la presenza, benché incostante, di grandi cellule epiteliali multinucleate con modellamento del nucleo: per la diagnosi sono anche importanti le cellule mononucleate.

I Lactobacilli costituiscono un gruppo eterogeneo di Lactobacillus spp. e sono la principale componente della flora vaginale normale. La prevalenza di coccobacilli indica uno spostamento della flora vaginale dai Lactobacilli ad un ambiente polimicrobico, costituito da vari tipi di batteri anaerobi obbligati o facoltativi, tra cui Gardnerella vaginalis e Mobiluncus spp. Tale riscontro, inserito in uno specifico quadro clinico, può avvalorare la diagnosi di batteriosi vaginale. Lo spostamento della flora batterica (indipendentemente dalle cellule spia) non è comunque specifico né sufficiente alla diagnosi

La diagnosi di Chlamydia spp. non è inserita nel SB, essendo nota la scarsa accuratezza della citologia nel riconoscere tale microrganismo. Sono disponibili metodi diagnostici più specifici, come quello colturale ed immunoenzimatico.

Si tratta di alterazioni cellulari reattive benigne, associate ad infiammazione (inclusa la riparazione tipica), atrofia con infiammazione ("vaginite atrofica"), radiazione, IUD e altre cause non specifiche.

Alterazioni cellulari reattive associate ad infiammazione

• Generalmente il nucleo è solo di poco aumentato (una volta e mezza-due volte quello di una cellula squamosa intermedia normale), fatta eccezione per le cellule endocervicali, dove il nucleo può essere maggiormente ingrandito

• Occasionalmente si può osservare binucleazione o multinucleazione

• Talvolta è presente lieve ipercromia, ma la struttura e la distribuzione della cromatina restano uniformi e finemente granulari

• La degenerazione nucleare può determinare cariopicnosi e carioressi

• I contorni del nucleo sono lisci, rotondeggianti ed uniformi

• Si possono osservare nucleoli prominenti, singoli o multipli

• Il citoplasma può presentare policromia, vacuolizzazione o aloni perinucleari, senza ispessimenti alla periferia

• Nella riparazione tipica si possono osservare tutte le alterazioni sopra descritte; tuttavia. le cellule si dispongono in lembi appiattiti e monostratificati, conservando la polarità nucleare e le mitosi tipiche. Di solito, non si osservano cellule isolate con alterazioni nucleari.

• E’ presente ingrandimento nucleare delle cellule squamose atrofiche o di quelle parabasali, senza significativa ipercromia

• L'autolisi può determinare comparsa di nuclei nudi.

• Si possono osservare cellule parabasali degenerate, orangiofile o eosinofile, con picnosi nucleare; somigliano quindi alle cellule paracheratosiche.

• Talvolta si osserva abbondante essudato infiammatorio e fondo granulare basofilo, simile alla diatesi tumorale,

• É possibile riscontrare un caratteristico materiale amorfo basofilo (blue blobs), forse riconducibile a cellule parabasali degenerate

 

• Le cellule sono notevolmente ingrandite senza sostanziale aumento del rapporto nucleo/citoplasma

• Possono essere presenti cellule di forma bizzarra

• I nuclei ingranditi presentano talvolta alterazioni degenerative, come pallore, cromatina addensata o scura e vacuolizzazione

• I nuclei hanno dimensioni varie; alcuni gruppi cellulari presentano nuclei sia ingranditi, sia normali; è comune la bi- o multinucleazione

• Talvolta è presente un certo grado di ipercromia

• In presenza di reazione riparativa si possono osservare nucleoli prominenti, singoli o multipli

• A volte si osserva vacuolizzazione e/o reazione policroma dei citoplasma

• Le cellule ghiandolari si dispongono in piccoli gruppi, generalmente di 5-15 cellule, su un fondo pulito

• Occasionalmente si osservano singole cellule epiteliali con nucleo ingrandito e rapporto nucleo/citoplasma eLevato

• È spesso presente degenerazione nucleare

• Talvolta i nucleoli sono prominenti

• La quanta di citoplasma è variabile ; spesso grossi vacuoli dislocano il nucleo, determinando un aspetto ad anello con castone. Talvolta sono presenti calcificazioni simili a corpi psammomatosi

Questa categoria comprende alterazioni riparative o "riparazione tipica", che possono riguardare l'epitelio squamoso. metaplastico o colonnare. L'ingrandimento del nucleo ed i nucleoli prominenti sono tipici aspetti della riparazione, ma possono far pensare ad una lesione più severa. Tuttavia, nel processo riparativo le cellule si dispongono in lembi monostratificati con nuclei orientati nello stesso senso, molto simili a frammenti epiteliali. Inoltre, mancano cellule isolate con alterazioni nucleari. In presenza di marcata anisonucleosi, irregolare distribuzione della cromatina o di nucleoli di varia forma e diametro, cioè nella cosiddetta riparazione atipica, le alterazioni vanno classificate come cellule squamose o ghiandolari atipiche di incerto significato.

Nell'atrofia si osserva uno spettro di alterazioni morfologiche, tra cui: 1) cellule intermedie con nucleo normocromico o lievemente ipercromico; l'area nucleare è grande tre-cinque volte quella di una cellula squamosa normale atrofica; 2) degenerazione con comparsa di cellule orangiofile similparacheratosiche e nuclei picnotici ipercromici; 3) monostrati di cellule immature similbasali con nucleo leggermente ingrandito, talvolta allungato ed ipercromico; 4) nuclei nudi per autolisi. Anche se le cellule squamose atrofiche presentano talvolta ingrandimento del nucleo e/o lieve ipercromia, la distribuzione della cromatina ed i contorni nucleari restano uniformi. Va notato che l'essiccamento all'aria, inconveniente comune in questo tipo di preparato, può causare un aumento artificiale del diametro nucleare. Talvolta si riscontrano infiammazione, sostanza di fondo granulare basofila e 'blue blobs", interpretati come muco ispessito.

Le alterazioni acute indotte da radiazione generalmente scompaiono diverse settimane dopo la terapia, ma talvolta persistono indeterminatamente. Queste alterazioni croniche includono ingrandimento del nucleo, modica ipercromia e persistente colorazione policromatica del citoplasma. Alcuni chemioterapici determinano, a carico delle cellule epiteliali cervicali, alterazioni simili a quelle acute o croniche da radiazione.

I gruppi di cellule ghiandolari reattive, a volte presenti nella donna con IUD, comprendono sia cellule endometriali, sia cellule colonnari endocervicali. L'esfoliazione avviene per irritazione cronica da IUD e può persistere vari mesi dopo la sua rimozione. Le cellule sfaldano isolate o in gruppi tridimensionali. I gruppi ghiandolari tridimensionali, con citoplasma vacuolizzato ed alterazioni nucleari, somigliano molto ai gruppi cellulari a partenza da un adenocarcinoma dell'endometrio, della salpinge o dell'ovaio. Cellule isolate con elevato rapporto nucleo/citoplasma possono mimare una SIL di alto grado; manca comunque lo spettro di anomalie morfologiche generalmente presenti nelle vere lesioni precancerose. Di regola, la diagnosi di adenocarcinoma va posta con cautela in presenza di IUD. Se le anomalie cellulari sono di incerto significato, il citopatologo può anche raccomandare la rimozione dell'IUD e la ripetizione dello striscio.

Anomalie cellulari più marcate di quelle riferibili ad un processo reattivo, ma sotto il profilo quantitativo e qualitativo non sufficienti per una diagnosi definitiva di lesione squamosa intraepiteliale (SIL). Le alterazioni cellulari della categoria ASCUS possono sottintendere un processo benigno esuberante o una lesione potenzialmente severa, non chiaramente classificabile; sono pertanto interpretate come alterazioni di incerto significato.

• Il nucleo è grande una e mezzo-due volte quello di una cellula squamosa intermedia normale con lieve aumento del rapporto nucleo/citoplasma

• Sì possono osservare variazioni delle dimensioni e forma del nucleo e binucleazione

• Talvolta è presente lieve Ipercromia: la cromatina non presenta comunque aspetto granulare ed è uniformemente distribuita

• I bordi del nucleo sono generalmente lisci ed uniformi: si possono osservare lievi irregolarità

L'ASCUS è una diagnosi di esclusione e si riferisce a quadri citopatologici non così ben definiti da consentire una valutazione più specifica. Nonostante i tentativi per stabilire dei criteri precisi per l'ASCUS, tale termine è usato dai patologi in diversi modi. Tuttavia, la diagnosi di ASCUS non dovrebbe, in linea di massima, superare di 2-3 volte quella della SIL. Se, ad esempio, in un laboratorio la frequenza della SIL è del 2%, quella dell'ASCUS dovrebbe essere uguale od inferiore al 6%.

L’ASCUS non è sinonimo di "atipia", "atipia benigna", "atipia infiammatoria" o "atipia reattiva", termini usati in precedenza per lesioni classificate nel SB come "alterazioni cellulari reattive". Le anomalie cellulari della categoria ASCUS hanno diversa eziologia, ma è impossibile definirne la causa in base al quadro citologico. Un'intensa reazione epiteliale ad un processo infiammatorio e riparativo e le alterazioni cellulari aspecifiche, che precedono o accompagnano una lesione intraepiteliale, possono avere analoghi caratteri citologici. La scarsità di cellule anormali e/o gli artefatti, come l'essiccamento all'aria, che impedisce un esame ottimale del preparato, possono aumentare le difficoltà diagnostiche.

Il più delle volte l'ASCUS consiste in un ingrandimento del nucleo delle cellule squamose superficiali/intermedie con citoplasma maturo. La diagnosi differenziale è tra alterazione benigna reattiva e LSIL.

Le alterazioni da effetto citopatico da HPV (spazio vuoto perinucleare ben circoscritto ed otticamente chiaro, delimitato alla periferia da citoplasma denso ; anomalie del nucleo) sono classificate come LSIL. Le cellule che presentano solo alcuni di questi aspetti suggestivi per effetto citopatico da HPV, sono inserite nella categoria ASCUS. La sola vacuolizzazione del citoplasma, senza atipie nucleari, va considerata come un alterazione cellulare benigna e pertanto non classificata come LSIL o ASCUS.

Nella maggior parte delle ASCUS le cellule presentano citoplasma maturo, ma simili alterazioni si possono osservare anche a carico delle cellule metaplastiche squamose meno mature (cosiddetta metaplasia atipica). Il nucleo è grande circa una volta e mezza-due volte quello di una cellula squamosa metaplastica normale o tre volte quello di una cellula squamosa intermedia normale. In tale caso, la diagnosi differenziale è fra metaplasia reattiva e HSIL; è invece fuori discussione la LSIL.

Nella categoria ASCUS sono anche incluse le marcate alterazioni cellulari in seno a frammenti di tessuto o lembi di cellule squamose immature (cosiddetta riparazione atipica), ma il loro aspetto citologico è diverso. Nella riparazione "tipica" le cellule sono prevalentemente riunite in lembi monostratificati ed in sincizi e presentano nucleoli prominenti. Tuttavia, se l'impilamento dei nuclei, l'evidente anisonucleosi e l'irregolare distribuzione della cromatina superano le alterazioni presenti nella riparazione "tipica", si considerano come ASCUS. La diagnosi differenziale è fra un processo riparativo esuberante e il carcinoma. Le reazioni riparative atipiche non presentano, comunque, diatesi tumorale, né un gran numero di cellule anormali isolate, aspetti propri del carcinoma squamoso.

Nel quadro citologico di atrofia si può osservare uno spettro di alterazioni morfologiche reattive benigne. Talvolta, queste alterazioni sono così marcate da non potersi escludere una HSIL o un carcinoma squamoso. Nel quadro atrofico va formulata diagnosi di ASCUS se le cellule presentano : 1) ingrandimento del nucleo (almeno due volte la norma) e rilevante ipercromia ; 2) irregolare contorno nucleare ed anomala distribuzione della cromatina ; 3) marcato pleomorfismo con cellule a girino o a fuso. Per una diagnosi definitiva può essere utile un breve trattamento estrogenico, seguito da un nuovo prelievo. La stimolazione estrogenica determinerà la scomparsa delle alterazioni benigne dovute all'atrofia; quelle dovute ad un'evidente lesione precancerosa invece persisteranno e saranno più facilmente individuate su un fondo di cellule mature.

I termini ipercheratosi, paracheratosi e discheratosi sono stati usati in passato senza un fondamento obiettivo e non rientrano nella terminologia del SB. La classificazione delle alterazioni cellulari, precedentemente indicate come "discheratosi", "ipercheratosi" e "paracheratosi, dipende da anomalie del nucleo e del citoplasma. Le irrilevanti cellule squamose mature poligonali anucleate, indicate come ipercheratosi, possono rappresentare un'alterazione cellulare benigna su base reattiva. In alternativa, può trattarsi di una contaminazione involontaria dello striscio con cellule squamose anucleate di origine vulvare. La presenza di piccole cellule squamose poligonali con denso citoplasma orangiofilo o eosinofilo e nucleo picnotico, cioè la cosiddetta paracheratosi, corrisponde generalmente ad un'alterazione benigna su base reattiva e non va quindi considerata come un'anomalia della cèllula epiteliale. Tuttavia, le cellule esfoliate singolarmente o in gruppi tridimensionali con aspetto pleomorfo (forme caudate o allungate) e/o con aumento del volume o cromasia nucleare andrebbero classificate come ASCUS o SIL, secondo il grado delle anomalie cellulari. Tali alterazioni erano in precedenza indicate come "discheratosi" o "paracheratosi atipica".

In presenza ditali dilemmi diagnostici, il citopatologo deve esaminare le anomalie morfologiche in base alla loro quantità e severità e nel contesto delle informazioni cliniche disponibIlI. Spesso è possibile definire meglio la diagnosi di ASCUS, indicando se è più probabile la presenza di un processo reattivo o di una SIL. Comunicando il proprio orientamento interpretativo al clinico, il citopatologo consente una migliore gestione del caso.

I dati disponibili indicano che in molti casi di ASCUS la paziente non ha lesioni significative: il follow-up citologico o le biopsie mirate risultano normali. Tuttavia in alcune pazienti le anomalie cellulari persistono e un numero significativo di queste mostrano una SIL in indagini successive. Per un giudizio conclusivo sull'evoluzione e la gestione di queste lesioni bisogna attendere i risultati di trial clinici ben controllati, in cui siano chiaramente stabiliti i criteri per l'ASCUS.

La lesione squamosa intraepiteliale comprende uno spettro di anomalie non invasive dell'epitelio cervicale, tradizionalmente classificate come condiloma piatto, displasia/carcinoma in situ e CIN ; nel SB sono suddivise in lesioni di basso ed alto grado. Le lesioni di basso grado includono le alterazioni cellulari da effetto citopatico da HPV (cosiddetta atipia coilocitica) e la displasia lieve/CIN 1. Le lesioni di alto grado includono la displasia moderata, la displasia severa e il carcinoma in situ/CIN 2-3.

• Le cellule sono isolate o riunite in lembi

• Le anomalie nucleari sono generalmente limitate alle cellule con citoplasma "maturo" o di tipo superficiale

• Il nucleo è almeno tre volte più grande di quello di una cellula intermedia normale, quindi aumenta il rapporto nucleo/citoplasma

• È presente una modica variazione delle dimensioni e forma del nucleo

• È frequente la binucleazione o multinucleazione

• È presente ipercromia con uniforme distribuzione della cromatina; essa può anche presentarsi degenerata o in ammassi se coesistono alterazioni citopatiche da HPV

• I nucleoli sono raramente presenti ed irrilevanti

• La membrana nucleare può essere visibile e finemente irregolare; è invece invisibile, se la cromatina è in ammassi

• I bordi cellulari sono ben distinti

• Per una diagnosi di LSIL, le cellule con evidente alone perinucleare otticamente chiaro e circondato da citoplasma denso devono presentare le anomalie nucleari già descritte; l'alone perinucleare senza anomalie del nucleo non giustifica la diagnosi di LSIL

• Le cellule sono generalmente isolate, in lembi o in aggregati sinciziali

• Le anomalie dei nucleo riguardano prevalentemente le cellule squamose con citoplasma "immaturo", tenue o denso e a bordi sfrangiati; talvolta, il citoplasma è "maturo" e densamente cheratinizzato

• L'ingrandimento del nucleo rientra nel range della LSIL, mentre si riduce l'area del citoplasma: si determina così un notevole aumento del rapporto nucleo/citoplasma; nelle cellule con rapporto nucleo/citoplasma molto elevato, l'ingrandimento del nucleo può essere Inferiore a quello della LSIL

• Le cellule della HSIL sono generalmente più piccole di quelle della LSIL

• È ben evidente l'ipercromia: la cromatina può essere a fini o grossi granuli con distribuzione uniforme

• I nucleoli sono generalmente assenti

• I bordi del nucleo sono irregolari

Il termine "lesione squamosa intraepiteliale" è stato introdotto in sostituzione di quello di displasia/carcinoma in situ (CIS) e neoplasia intraepiteliale cervicale, dato che gran parte delle displasie lievi/CIN 1 regredisce e quasi la metà di quelle moderate/CIN 2 non progredisce. Anche la displasia severa/CIS/CIN 3 non sempre progredisce a carcinoma invasivo. Di certo, è più probabile che le lesioni di alto grado persistano o progrediscano rispetto a quelle di basso grado ; il loro comportamento in una data paziente è comunque del tutto imprevedibile. È stato utilizzato il termine "lesione" al posto di neoplasia per indicare l'incerto potenziale biologico in una singola paziente.

Lo spettro delle anomalie citologiche di questo gruppo è stato suddiviso in due categorie, al posto di tre o quattro, per le seguenti motivazioni: 1) diversi studi hanno documentato un basso grado di riproducibilità tra diversi osservatori e all'interno di uno stesso osservatore con i sistemi convenzionali di classificazione in tre-quattro categorie ;. 2) attualmente negli USA il grado della lesione non riveste particolare importanza nella gestione delle HSIL; 3) anche se gli studi sulla storia naturale di queste lesioni non documentano differenze tra quelle di basso ed alto grado, non è possibile prevedere il comportamento biologico di ciascuna anomalia, indipendentemente dal grado. Va ribadito che la citologia cervicale è utilizzata come screening. La gestione della diagnosi di LSIL prevede un follow-up citologico o la biopsia mirata. L'HSIL esige invece un esame colposcopico e la biopsia mirata. Lo scopo è di prevenire il carcinoma invasivo nel modo più conservativo possibile.

Negli ultimi anni è diventato sempre più chiaro che l'HPV è un fattore critico nella patogenesi del carcinoma squamoso cervicale. Inoltre, l'HPV-DNA è individuabile con tecniche molecolari, indipendentemente dalle alterazioni cellulari da effetto citopatico virale. Queste alterazioni morfologiche non forniscono alcun sostanziale elemento aggiuntivo e pertanto non c'è motivo di inserirle nella diagnosi di SIL.

Alcuni tipi di HPV sono presenti nei 50-75% dei cancri cervicali invasivi e sono stati indicati come HPV "ad alto rischio" ; sono presenti nelle SIL sia di basso sia di alto grado, ma con frequenza significativamente maggiore nelle SIL di alto grado. Trattandosi di un continuum morfologico, i singoli aspetti della cellula non sono correlabili coi diversi tipi di HPV-DNA.

Studi recenti hanno dimostrato che i criteri morfologici per distinguere la "coilocitosi" dalla CIN 1 variano da un osservatore all'altro e mancano di riproducibilità. Inoltre, entrambe le lesioni contengono gli stessi tipi di HPV ed hanno analogo comportamento clinico, per cui è giustificata la loro inclusione in un'unica categoria.

Di conseguenza, nel SB la LSIL comprende sia alterazioni cellulari da HPV, precedentemente indicate come "coilocitosi", sia la CIN 1. L'inclusione delle alterazioni cellulari da HPV nella categoria LSIL esige criteri diagnostici rigorosi ad evitare sovrastime e trattamenti inutili in donne con alterazioni morfologiche non specifiche. La sovrastima delle alterazioni cellulari da HPV è un problema rilevante, in gran parte dovuto all'interpretazione di ogni alone citoplasmatico senza atipie nucleari come "coilocitosi" e all'uso di parametri citologici "non classici" di condiloma. I preparati con alterazioni molto lievi ed insufficienti per diagnosi di SIL rientrano nella categoria di "cellule squamose atipiche di incerto significato". I termini di "coilocitosi", "atipia coilocitica" e "atipia condilomatosa" non rientrano nella terminologia SB.

Un altro problema consiste nella difficoltà di catalogare le lesioni con aspetti citologici intermedi tra quelle di basso o alto grado. Benché si osservino casi "borderline", gran parte di questi sono classificabili come LSIL o HSIL. La LSIL è contraddistinta da un nucleo grande almeno tre volte quello di una normale cellula intermedia. Si osserva ipercromia, ma, in presenza di alterazioni cellulari da HPV, la cromatina è uniformemente distribuita o degenerata ed in ammassi. Gli aspetti evocanti una lesione di alto grado includono: numero più elevato di cellule anomale, aumento del rapporto nucleo/citoplasma, maggiore irregolarità della membrana nucleare, distribuzione grossolana ed in ammassi della cromatina. Anche l'aspetto del citoplasma può fornire utili indicazioni per stabilire se un caso "borderline" rientri nella SIL di basso o alto grado: nella LSIL è caratteristica la presenza di cellule squamose con citoplasma "maturo", di tipo superficiale o intermedio e a contorni poligonali ben distinti. Le cellule della HSIL presentano citoplasma più immaturo con struttura tenue e sfrangiata o densa/metaplastica. Nella HSIL le cellule sono generalmente più piccole di quelle della LSIL. Qualora non sia possibile classificare una SIL come di alto o basso grado, la diagnosi appropriata è di "SIL di grado non determinabile".

Anche se gran parte delle HSIL sono contraddistinte da elevato rapporto nucleo/citoplasma, alcune presentano citoplasma più abbondante, ma con cheratinizzazione anomala. Queste cellule possono presentarsi isolate o in densi aggregati; i nuclei sono grandi e ipercromici, spesso con cromatina in ammassi. Si osservano anche variazioni delle dimensioni del nucleo (anisocariosi) e della forma cellulare (compresa la forma a fibra e a girino). A differenza del carcinoma squamoso invasivo, mancano i nucleoli e la diatesi tumorale. Queste lesioni erano in precedenza indicate come "condiloma atipico", "displasia cheratinizzante" e "displasia pleomorfica". Talvolta queste lesioni cheratinizzate sono indistinguibili da un carcinoma invasivo, soprattutto nei preparati con poche cellule anomale. In tali casi è possibile aggiungere una nota esplicativa per segnalare che nella diagnosi differenziale rientra anche il carcinoma squamoso invasivo.

Anche se le lesioni squamose intraepiteliali della vagina sono indicate come LSIL e HSIL. il loro aspetto citologico e il loro comportamento non sono così ben documentati come per le corrispondenti lesioni cervicali. É quindi indispensabile la verifica istologica.

Tumore maligno invasivo costituito da cellule squamose.

Il Sistema Bethesda non prevede una suddivisione del carcinoma squamoso; tuttavia, per illustrarne i criteri diagnostici, si descriveranno separatamente i tumori cheratinizzanti e non cheratinizzanti.

Carcinoma squamoso non cheratinizzante

• Le cellule si presentano Isolate o in aggregati similsinciziali

• Le cellule mostrano tutti gli aspetti della HSIL e, in aggiunta, macronucleoli prominenti e cromatina irregolare, disposta in grossolani ammassi frammisti a zone chiare

• È spesso presente diatesi tumorale, formata da detriti necrotici e sangue lisato

• Le cellule sono isolate, meno spesso in aggregati.

• Le cellule presentano notevoli variazioni di forma e dimensioni; si tratta di cellule a fibra e a girino, spesso con citoplasma denso e orangiofilo

• Anche i nuclei presentano notevoli variazioni di forma e dimensioni; sono numerosi quelli opachi e densi

• La cromatina, se riconoscibile, è irregolare e a grossi granuli, frammisti ad aree chiare

• Si possono osservare macronucleoli, con minor frequenza rispetto alla varietà non cheratinizzante

• Talvolta è presente diatesi tumorale

Il carcinoma squamoso invasivo è la più comune neoplasia del collo uterino. Le precedenti classificazioni suddividevano il carcinoma squamoso nei tipi cheratinizzante, non cheratinizzante e a piccole cellule. Il carcinoma a piccole cellule comprendeva un gruppo eterogeneo di neoplasie, come il carcinoma squamoso scarsamente differenziato ed i tumori con aspetti neuroendocrini, documentabili al microscopio elettronico o con tecniche immunoistochimiche. Nel SB i carcinomi scarsamente differenziati ad istotipo squamoso rientrano nella categoria dei carcinomi squamosi. Di contro, i tumori indifferenziati al microscopio ottico o con aspetti neuroendocrini rientrano nella categoria "altre neoplasie maligne".

Cellula ghiandolare

Cellule epiteliali benigne dell'endometrio

• Le cellule sono riunite in piccoli gruppi, meno spesso isolate

• Se le cellule endometriali sono prelevate direttamente dalla cavità uterina, si distribuiscono in lembi

• Il nucleo è piccolo, rotondo e di dimensioni paragonabili a quelle di una cellula squamosa intermedia

• È caratteristica la presenza di nucleoli piccoli o del tutto irrilevanti

• I bordi cellulari sono mal definiti e il citoplasma scarso, basofilo, talvolta vacuolizzato

Cellule stromali benigne dell'endometrio

• Le cellule stromali profonde possono essere rotonde o fusiformi, con piccoli nuclei ovalari e scarso citoplasma

• Le cellule stromali superficiali con reazione deciduale hanno abbondante citoplasma schiumoso, per cui a volte è difficile distinguerle da quelle epiteliali dell'endometrio e dagli istiociti

 

Il riscontro di cellule endometriali dipende dalla data del ciclo mestruale, dalla tecnica di prelievo e dal tipo di cellule. Si possono osservare cellule endometriali esfoliate spontaneamente negli strisci vaginali ed in quelli per "scraping" cervicale e "brushing" endocervicale nella fase proliferativa del ciclo mestruale. Tra il 6° e il 10° giorno del ciclo le cellule endometriali si presentano come masserelle a doppio contorno, con cellule stromali all'interno e quelle epiteliali alla periferia. L'osservazione di cellule endometriali, epiteliali o stromali, nella donna in postmenopausa e senza terapia ormonale va motivata, anche se l'aspetto di tali cellule è normale. La loro presenza può essere dovuta a prelievo troppo energico, spinto nel tratto inferiore della cavità uterina, polipi endometriali, terapia ormonale, IUD, iperplasia o carcinoma dell'endometrio.

Cellule con differenziazione endometriale o endocervicale ed atipie nucleari più marcate rispetto ad un semplice processo reattivo o riparativo; mancano comunque gli aspetti inequivocabili dell'adenocarcinoma invasivo.

Cellule endometriali atipiche di incerto significato

• Le cellule si dispongono in piccoli gruppi; generalmente 5-10 cellule per gruppo

• I nuclei sono lievemente ingranditi

• Si può osservare modica ipercromia

• Talvolta sono presenti piccoli nucleoli

• I bordi cellulari sono mal definiti

• A differenza delle cellule endocervicali, il citoplasma è scarso e talvolta vacuolato

• Le cellule si dispongono in lembi ed a nastro, con minima sovrapposizione dei nuclei

• Talvolta si osservano nuclei ingranditi; le dimensioni sono 3-5 voIte maggiori di quelle del nucleo di una cellula endocervicale normale

• Sono presenti lievi variazioni di forma e dimensioni dei nuclei

• È frequente una lieve ipercromia

• Sono spesso presenti nucleoli

• Si osserva spesso citoplasma abbondante e bordi cellulari ben distinti

• Le cellule anormali si dispongono in lembi, a nastro e a rosetta, con affollamento e sovrapposizione dei nuclei. Se disposte in lembi, scompare l'aspetto a nido d'ape per aumento del rapporto nucleo/citoplasma, riduzione del citoplasma e bordi cellulari mal definiti

• E' caratteristica la disposizione a palizzata dei nuclei, che protrudono a frangia lungo i bordi dei gruppi cellulari

• Sono quasi sempre presenti nuclei ingranditi, allungati e stratificati

• Si notano variazioni di forma e dimensioni dei nuclei

• E evidente un certo grado di ipercromia; la cromatina ha generalmente un aspetto finemente o moderatamente granulare

• I nucleoli sono piccoli o irrilevanti

• Si possono osservare figure di mitosi

Se possibile, la diagnosi di AGUS va precisata, indicando se si ritiene che le cellule siano di origine endocervicale o endometriale. Se la distinzione è impossibile, si utilizza la semplice diagnosi di AGUS. Le cellule endocervicali atipiche possono essere ulteriormente sottoclassificate, a seconda della loro origine reattiva o neoplastica. Se ciò non è attuabile, la diagnosi è di "cellule endocervicali atipiche di incerto significato". Di contro, i criteri per distinguere le cellule endometriali atipiche probabilmente reattive da quelle probabilmente neoplastiche non sono ben definiti, per cui tale categoria non è ulteriormente suddivisa.

Per distinguere le cellule endometriali citologicamente benigne da quelle atipiche ci si basa principalmente su un lieve aumento del nucleo. Le cellule endometriali atipiche, analogamente a quelle normali, si osservano in presenza di polipi endometriali, endometrite cronica, IUD, iperplasia o carcinoma dell'endometrio.

La categoria delle cellule endocervicali atipiche abbraccia un vasto spettro di alterazioni morfologiche, più marcate di quelle reattive, ma insufficienti per una diagnosi di adenocarcinoma francamente invasivo. Di conseguenza, in questa categoria rientrano lesioni che vanno da quelle benigne, rappresentate da un processo reattivo atipico, all'adenocarcinoma in situ (AIS).

Come per la varietà squamosa, le cellule ghiandolari possono presentare una gamma di alterazioni reattive e riparative. Si tratta di alterazioni citologiche abbastanza ben definite, per cui non vanno inserite nella categoria AGUS, ma piuttosto in quella delle alterazioni reattive. Le cellule endocervicali benigne di tipo reattivo si dispongono in lembi con aspetto a nido d'ape; il citoplasma è abbondante, i bordi cellulari ben definiti, con minima sovrapposizione dei nuclei. Questi mantengono la forma rotonda od ovale propria delle cellule endocervicali normali, ma sono ingranditi, anche più volte rispetto alla norma. I bordi dei nuclei sono lisci o leggermente irregolari. I nuclei possono essere lievemente ipercromici, ma la cromatina resta finemente granulare. Talvolta sono presenti forme multinucleate e nell'infiammazione o riparazione si osservano spesso dei nucleoli.

Le cellule endocervicali reattive atipiche possono osservarsi nella cervicite e coesistere con una SIL. A volte queste cellule atipiche provengono da un'iperplasia microghiandolare o da una reazione tipo Arias-Stella delle ghiandole endocervicali.

Le cellule endocervicali possono essere cigliate ed i gruppi di cellule colonnari pseudostratificate cigliate indicano una metaplasia tubarica; i nuclei di queste cellule sono ingranditi, ipercromici e possono simulare un AIS. Anche se nella metaplasia tubarica i nuclei hanno alcuni aspetti sovrapponibili a quelli dell'adenocarcinoma in situ ed invasivo, la loro forma è rotonda od ovale con cromatina finemente granulare ed uniforme. E’ inoltre rara la presenza di bordi sfrangiati, la disposizione a rosetta e le mitosi. Il criterio diagnostico più utile è il riscontro di ciglia.

La storia naturale e l'evoluzione delle lesioni ghiandolari intraepiteliali, non ancora definibili come AIS, sono ignote. E’ stata documentata la presenza di HPV-DNA nella gran parte degli adenocarcinomi endocervicali in situ ed invasivi. La presenza di un tasso molto inferiore di HPV-DNA nelle lesioni ghiandolari atipiche fa ritenere che tali lesioni, non ancora definibili come AIS, siano estranee alla cancerogenesi cervicale. Sono quindi necessari ulteriori studi per meglio definire gli aspetti morfologici ed il comportamento delle lesioni di questa categoria.

Si cominciano ora a delineare gli aspetti dell'AIS. Benché a volte sia possibile diagnosticare un AIS con un certo grado di attendibilità, è spesso molto difficile distinguerlo da una metaplasia tubarica, da un processo reattivo esuberante o da un adenocarcinoma invasivo. Pertanto, sono indispensabili ulteriori studi per stabilire la riproducibilità dei criteri diagnostici dell'AIS. Nel SB i preparati con aspetti di AIS sono classificati nella categoria delle cellule endocervicali atipiche, probabilmente neoplastiche.

Tumore maligno invasivo costituito da cellule endocervicali.

Criteri

I criteri citologici sono quelli già descritti per le cellule endocervicali atipiche, probabilmente neoplastiche.

• Le cellule possono presentarsi isolate, in lembi bidimensionali o in gruppi

• I nuclei sono ingranditi con cromatina irregolare ed aree chiare

• Si possono osservare macronucleoli

• Talvolta è presente diatesi tumorale necrotica

• Le cellule possono conservare la forma colonnare con citoplasma eosinofilo o cianofilo

• Talvolta sono presenti cellule squamose anormali, indice di coesistente lesione squamosa o parziale differenziazione squamosa di un adenocarcinoma

 

Gran parte degli adenocarcinomi cervicali è preceduta da lesioni precancerose, definite AIS. Come già esposto, le lesioni evocanti un AIS sono descritte come "cellule endocervicali atipiche, probabilmente neoplastiche". Esistono comunque numerosi aspetti morfologici sovrapponibili tra l'adenocarcinoma in situ e quello invasivo. I criteri diagnostici indicativi di invasione, quali la diatesi tumorale ed i macronucleoli, possono mancare in gran parte degli adenocarcinomi ben differenziati ed inizialmente infiltranti. Di conseguenza, la differenziazione tra "cellule endocervicali atipiche, probabilmente neoplastiche" e carcinoma invasivo richiede spesso una verifica istologica. In presenza di diatesi tumorale, aree chiare nucleari con cromatina irregolare o macronucleoli, bisogna fortemente sospettare un adenocarcinoma invasivo.

L'epitelio endocervicale può dar luogo a numerosi istotipi di adenocarcinoma, oltre alla classica varietà mucinosa, tra cui l'adenocarcinoma endometrioide, quello di tipo intestinale, a cellule chiare e sieroso.

Tumore maligno costituito da cellule di tipo endometriale. L'aspetto citologico varia col grado di differenziazione.

• Le cellule sono isolate o riunite in piccoli gruppi lassi.

• Nei tumori ben differenziati i nuclei sono solo di poco ingranditi; le loro dimensioni aumentano con il grado della neoplasia.

• I nuclei hanno dimensioni diverse con perdita della polarità.

• Soprattutto nei tumori di grado più elevato, i nuclei sono moderatamente ipercromici con cromatina irregolare ed aree chiare.

• I nucleoli sono piccoli o prominenti: le dimensioni aumentano col grado della neoplasia.

• Il citoplasma è scarso, cianofilo, spesso vacuolato.

• Talvolta si osserva diatesi tumorale d'aspetto acquoso, finemente granulare.

 

Gli aspetti descritti corrispondono al tipo più comune di adenocarcinoma, quello endometrioide. Il riconoscimento nello striscio cervicovaginale di routine di un adenocarcinoma endometriale, specie se ben differenziato, è ostacolato dallo scarso numero di cellule anormali ben conservate e dalle modeste alterazioni cellulari. A differenza dell'adenocarcinoma endocervicale, in quello endometriale la desquamazione cellulare è generalmente più scarsa: le dimensioni delle cellule e dei nuclei sono minori, i nucleoli meno prominenti e la diatesi tumorale acquosa, piuttosto che necrotica.

In presenza di cellule evocanti un adenocarcinoma su fondo pulito o morfologicamente insolite per un tumore dei corpo/collo uterino, bisogna sospettare l'origine extrauterina della neoplasia.

Negli strisci cervicali è possibile riconoscere una vasta gamma di neoplasie, come il carcinoma indifferenziato (neuroendocrino) a piccole cellule; il citopatologo deve fornire una diagnosi quanto più possibile specifica, che sia da guida al clinico per ulteriori accertamenti.