Potenziali evocati vestibolari VEMPs
( Vestibula Evoked Myogenic Potentials)
Di Paolo Ongaro Tecnico di Audiometria
Tratto da:
"ATTUALITA' IN TEMA DI POTENZIALI VESTIBOLARI:
DAL LABORATORIO ALLA PRATICA CLINICA a cura di C. Vicini"
La metodica di evocazione dei VEMP si basa sulla teoria che il vestibolo abbia conservato un'antica sensibilita' agli stimoli acustici, questa sensibilita' era gia' stata osservata da Tullio (1928) da Von Bèkèsy (1935) e successivamente da altri diversi autori.
La neurofisiotopografia dei VEMPs , per quanto sia noto o ipotizzabile si racchiude in un breve circuito “ DISIMPATICO “ ,lo stimolo sonoro agendo sui recettori otolitici sacculari determina l’attivazione del cosidetto riflesso vestibolo collico che viene registrato come “ variazione di potenziale bioelettrico “ ponendo gli elettrodi sulla clavicola, sul muscolo sternocleidomastoideo “ SCM ”, e sullo sterno.
I VEMPs sono l'unico test in grado di indagare l'integrità selettiva del nervo vestibolare inferiore,con implicazioni già ben note in ambito di neurinoma dell'acustico e di VPPB.
VPPB= Vertigine Parossistica Posizionale Benigna.
Il dato più interessante è senza dubbio in tal senso l'esistenza di neurinomi dell'acustico con ABR negativo e nel contempo VEMPs patologici.
ABR= potenziali evocati uditivi del tronco encefalico.
Altra applicazione interessante che si fonda sulla esplorazione della integrità funzionale del nervo vestibolare inferiore studianto con il riflesso vestibolo-collico è quella della predizione di possibile VPPB tardiva dopo deficit vestibolare selettivo monolaterale, che, come noto, sovente ma non di regola si complica nella sua evoluzione con una VPPB.
Già nel 1996 è stato dimostrato che dopo neurolabirintite vestibolare la persistenza di una attività VEMPs correlava con un successivo sviluppo di VPPB, mentre i casi con VEMPs non evocabili non si complicavano mai con VPPB. L'osservazione riveste particolare rilevanza poiché riconferma la selettività neurale vestibolare inferiore del pathway vestibolo-collico, spiega in maniera convincente come mai solo una parte di neurolabirintiti sia seguita da VPPB, e fornisce sul piano clinico pratico un buon indicatore prognostico.
Altra applicazione di sicuro interesse pratico oltre che teorico è quella allo studio della malattia di Meniere.
Ricordiamo come il sacculo sia una struttura anatomicamente a ponte tra chiocciola e otricolo con i suoi canali semicircolari. Ricordiamo inoltre come l'idrope tenda ad essere prevalente in ambito cocleare e pertanto a coinvolgere più facilmente le strutture vicine ( sacculo ) rispetto ai canali semicircolari.
Nel 54% dei pazienti menierici i VEMPs erano assenti dal lato patologico.
E' stata documentata una correlazione statica molto significativa tra ipoacusia percettiva menieriforme ascendente ed alterazione dei VEMPs, confermando la elevata probabilità di avere come prima sub unità vestibolare coinvolta dall'idrope proprio il sacculo, anche in presenza di una perfetta reflettività calorica del CSL.
CSL=canale semicircolare laterale.
La risposta otolitica è registrabile anche in caso di severa ipoacusia percettiva che non inficia la prova.
La topologia dello stimolo, sonoro " LOGON ", e l'assenza di vertigine indotta, con un profilo di esame confortevole e non invasivo, ne raccomanda l'impiego:
a) in ambito pediatrico al posto della stimolazione calorica, sopra il limite di età che consenta quel minimo di collaborazione indispensabile ed individuabile al di sopra dei 6-8 anni; è rapido per la facile stancabilità del bambino, assolutamente confortevole, non crea spavento e richiede un livello di minima collaborazione.
b) in caso di otite cronica perforata con rischio di infezioni alla prova calorica o comunque diseguale stimolo da irrigazione e conseguente scarsa affidabilità nel confronto tra i lati. In questo caso è utile l'uso di un vibratore osseo, ma la sperimentazione non ha ancora dati certi.
c) in caso di paziente che esplicitamente, per precedenti esperienze fastidiose, richiede di omettere il test calorico dal protocollo.
d) In caso di gravidanza.
Metodica d'esecuzione
Posizione degli elettrodi;
elettrodi negativi sul terzo medio di ciascun SCM
elettrodi positivi sul terzo medio delle clavicole
elettrodo di terra sulla parte superiore dello sterno.
Per ottenere una migliore registrazione si usano elettrodi per ECG da sforzo ( autoadesivi con spugnetta intrisa di gel conduttivo ), che per la loro composizione sono ottimali garantendo valori di impedenza migliore e costante nel tempo.
Per pulire e sgrassare la pelle, meglio usare la piccola placchetta di carta brasiva presente sulla confezione del singolo elettrodo da ECG, questo consente di avere impedenze migliori rispetto all’uso di alcool e etere.
Parametri di base d'analisi per il poligrafo, che nel nostro caso è un MK12:
Stimolazione: LOGON 500 hz , polarita' negativa , 130 db spl
Repetition rate 4 Hz , mono dx/sn.
Durata di ogni acquisizione 25 sec ( 100 ripetizioni) 50 sec. ( 200 ripetizioni )
Per la registrazione dei VEMPs il paziente deve stare supino senza alcun cuscino sotto la testa, viene invitato a sollevarla durante la durata del test 25-50 sec. "come gli viene meglio, ma almeno di circa 4 cm " mantenendola perfettamente dritta e immobile, di solito per mantenere meglio tale posizione si consiglia al paziente di guardasi la punta dei piedi.
Le latenze significative sono le p23 e n23 mentre la n34 e la p44 non sono significative.
VALORI MEDI
Le latenze hanno variabili legate a diversi fattori, si consiglia pertanto la taratura fisiologica con il proprio poligrafo.
I valori qui riportati sono il risultato dello studio di due diverse cliniche ospedaliere.
LATENZE
p23 14,4 – 18,4 media 16,2 + - 1,36
n23 19,5 - 31,2 media 22,4 + - 2,4
p23 13,2 - 20,7 media 14 + - 9
n23 22,0 - 29,2 media 25,7 + - 2,09
AMPIEZZA
L’ampiezza non è necessariamente indice di sofferenza vestibolare, la sua valutazione diventa indicativa se valutata a seconda della patologia indagata.
p23-n23 14,13uV 414,5uV media 159,28 + - 97,228
rapporto tra i due lati 0,002% - 42% media 14,19% + - 12,93%
Trattandosi di una metodica che è appena uscita dalla sperimentazione, e che ha ancora diversi punti da chiarire, non può essere usata come unico esame diagnostico per la valutazione della funzionalità labirintica, ma bensì, associata ad altri test, diventa uno strumento diagnostico importante per una migliore topodiagnosi.
Paolo Ongaro Tecnico di Audiometria
Unità Operativa di Otorinolaringoiatria
ASL 21 Legnago VR