GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA

Protocollo di: Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi

In collaborazione con il Dott Leopoldo Vaona

CENNI DI ANATOMIA

Laringe

Organo della fonazione, situato all’estremità superiore della trachea e  davanti alla faringe. E’ una complessa cavità vestibolare che si apre nella trachea provenendo dalla faringe.

La laringe consta di nove pezzi cartilaginei.  Le  principali strutture cartilaginee sono le seguenti:

L’epiglottide durante la deglutizione copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe favorendo  in questo modo il passaggio di cibi e liquidi nell’ipofaringe-esofago; le aritenoidi portano a chiusura il piano glottico (formato dalle corde vocale vere), impedendo ad ogni atto di deglutizione il passaggio in trachea degli alimenti che  causerebbero altrimenti tosse, spasmo e soffocamento.

La membrana mucosa che riveste  internamente la laringe, forma, circa a metà altezza, due sporgenze orizzontali antero-posteriori conosciute col nome di corde vocali false.

Le corde vocali vere invece, sono due sporgenze maggiori per dimensione delle corde vocali false, ma disposte al di sotto di esse e collegate al movimento delle aritenoidi.

La disposizione e la diversa tensione delle corde vocali vere genera  i diversi suoni della voce.

Trachea

E costituita da anelli cartilaginei incompleti, a forma di C aperti posteriormente.

E’ lunga  circa 15 cm e si estende dalla laringe ai bronchi.

Funge da passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni, la sua ostruzione anche per poco tempo, causa asfissia e morte.

TRACHEOTOMIA E TRACHEOSTOMIA

La tracheotomia è una apertura chirurgica della trachea che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula ( E’ una semplice breccia tra cute e trachea e si differenzia dalla tracheostomia che invece è un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea e viene eseguita per situazioni di lunga permanenza.

Le indicazioni principali a questi tipi di intervento sono:

La tracheotomia può essere eseguita d’urgenza o programmata, temporanea, permanente o profilattica.

LA CANNULA TRACHEALE

Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali

I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di atossicità e superare i test d’efficacia .

I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo ( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio).

Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti.

Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula);

gli svantaggi sono la rigidità e la possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali particolarmente acide.

Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale).

Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato.

CARATTERISTICHE GENERALI

La cannula tracheale è composta da tre elementi:

• Cannula

• Controcannula e

• Mandrino

La cannula

mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è  posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.

La cannula viene fissata saldamente per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia.

Mandrino

È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica.

Controcannula

Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia.

La ISO (International Organization for Standardization)  ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.

Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta.

Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.

LE CARATTERISTICHE INTRINSECHE

Diametro

In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.

Attualmente la classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia.

Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale.

Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto.

Lunghezza

La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65 e 81 mm.

Forma

In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso.

Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture.

Nelle CT a semicerchio invece le due braccia  si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti.

Flangia

La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca.

La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.

Tratto esterno

E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula.

Punta

E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°

CARATTERISTICHE ESTRINSECHE

CANNULE CUFFIATE

Sono  provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.

Questo tipo di cannula consente il mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con alterazione dello stato di coscienza.

La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.

Presenta anche altri svantaggi quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio.

Nursing

Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali.

Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione di tappi di muco.

Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).

CANNULE NON CUFFIATE

Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.

Inoltre il loro utilizzo può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette:

1 la fonazione a cannula chiusa

2 la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali

3 una maggior facilità di gestione

4 minor traumatismo durante le manovre di sostituzione

5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia.

Gli svantaggi sono che è difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea.

Nursing

E’ importante:

• valutare il paziente a cannula chiusa (parlare con tracheostomia) ;

• controllare l’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione del calibro;

• utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine di ottenere una perfetta tenuta dello stoma intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria che potrebbero condizionare sfavorevolmente l’efficacia della ventilazione non invasiva; della tosse o della fonazione.

CANNULE FENESTRATE

Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura  è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule fenestrate sono dotate di controcannula  che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione.

Gli svantaggi sono legati alla maggior complessità di gestione dovuta a dotazione  di più accessori,  alla necessaria manipolazione della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura.

CANNULE IN NOSTRA DOTAZIONE

Le cannule in nostra dotazione sono:

• TracheoSoft

• Shiley

• Cannule di metallo.

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con  cannule di metallo quotidianamente.

Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà nel nostro reparto solo il giorno successivo.

Il SNG verrà mantenuto per circa  10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale.

Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio.

Materiale occorrente:

Nursing:

La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).

Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.

Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.

La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) .

Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.

Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del  tracheostoma e della struttura del collo del paziente.

La lunghezza della cannula verrà alternata  giorno per giorno per evitare possibili decubiti.

La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.

Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno  in seconda - terza giornata..

Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente.

Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante   secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula.

In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito.

Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.

Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.

Pulizia del materiale e riordino

Mettere la  cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per  il lume interno della cannula.

Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave. 

Istruzioni alla dimissione

Vengono istruiti paziente e familiari  per la gestione autonoma della cannula a domicilio (modalità di introduzione, estrazione, pulizia e disinfezione).

Si consiglia l’umidificazione dell’ambiente domestico, aerosol terapia con soluzione fisiologica, mucolitici,aspirazione al bisogno delle secrezioni tracheali con apposito sondino.

Vengono consegnati dei moduli per fornitura protesi  da inviee al distretto di appartenenza,  che fornirà le cannule e l’aspiratore per la broncoaspirazione.

I pazienti sottoposti a laringectomia totale verranno indirizzati ad una scuola specifica per la rieducazione vocale dove saranno  inseriti in un gruppo di autoaiuto che offrirà il vantaggio sia della riabilitazione fonatoria sia del supporto psicosociale.

I controlli specialistici ORL post dimissione avranno cadenza bi-trimestrale per i primi due tre anni, salvo complicazioni ; successivamente si arriverà a controlli sempre più diradati nel tempo.

Bibliografia: 

• Anatomia e fisiologia dell’uomo di C.P. Anthony ; N.J.  Kolthoff

• “Il manuale dell’Infermiere” L.S. Brunner/D.S. Sudarc – Ed.Piccini “l’assistenza respiratoria”  AA VV Collana photobook – Ed. Piccini

• L’assistenza infermieristica principi e tecniche – S.Smith/D.duel – Ed. Sorbona

• Attidel Convegno “Esperienza di trattamento multidisciplinare pre e post operatorio del paziente sottoposto a laringectomia totale” a cura di S. Nosengo. A. Panero.

• Atti del convegno  “Congresso nazionale infermieri e tecnici O.R.L”. a cura di Giulio Belloni 2001

• http://scientifico.pneumonet.it/arir/articoli/nursing.html

• http://www.aooi.it/trache.pdf