ACCOGLIENZA E TRATTAMENTO DEL TRAUMA TORACICO IN PRONTO SOCCORSO

A cura di Silvia Guarnieri

La maggior parte dei traumi toracici è conseguente ad incidenti con veicoli a motore (circa il 80% dei casi), a cadute, a colpi accidentali al torace, ad avvenimenti accaduti in ambito lavorativo.

Circa il 30% della mortalità immediata negli incidenti stradali, deriva dalla rottura dell’aorta toracica; fra i pazienti ospedalizzati il 3% muore per le conseguenze dirette del trauma toracico chiuso e, un ulteriore 5%, muore per le concomitanti lesioni craniche e addominali. 

In questa relazione parleremo dell’accoglienza, della presa in carico e del trattamento del paziente in Pronto Soccorso,  dopo la prima valutazione e la stabilizzazione, eseguita dall’equipaggio dei mezzi di soccorso inviati  dalla Centrale del 118. Quest’ultima assegna all’infortunio un codice di gravità, che verrà poi ribadito o modificato, all’ingresso in PS, da parte dell’infermiere triagista (DM 27.3.1992). 

I principali compiti dell’infermiere di triage, una volta avvertito dell’arrivo di un paziente da parte della Centrale Operativa, sono: 

• allertare  il medico e i colleghi addetti all’emergenza–urgenza ed avvertirli se il medico del 118 ha richiesto la presenza di specialisti ulteriori al suo arrivo in PS (chirurgo, anestesista, cardiologo…)
• mantenere i contatti con la centrale 118 sui tempi di arrivo e sulle condizioni generali del ferito;

Da non sottovalutare sono i pazienti che giungono in Pronto Soccorso con mezzi propri o trasportati da mezzi di soccorso di base provvisti di equipaggio non sanitario: devono essere  triagiati subito eseguendo una rapida valutazione delle condizioni cliniche e la ricerca di eventuali problemi legati all’ABCD (vie aeree, respiro, circolo, stato di coscienza). 

Spesso, nel caso di emergenze gravi, la funzione dell’infermiere triagista assume notevole importanza anche nella gestione della sala di attesa, nello smistamento dei pazienti e nella gestione dei parenti dell’infortunato, soprattutto in caso di emergenza grave. Troppo spesso infatti, questo lato viene dimenticato a causa della situazione d’urgenza e dell’elevato carico di stress a cui è sottoposto il triagista.

Occorre far capire ai familiari che si sta facendo di tutto per il loro caro: un’adeguata accoglienza, la comunicazione di notizie certe, a volte anche banali (“il paziente è qui, i colleghi e i medici se ne stanno prendendo cura e appena potranno vi daranno notizie più precise”) avranno l’effetto di ottenere la collaborazione delle persone.

Reiterare a intervalli abbastanza regolari il contatto con i parenti, previene la loro sensazione di abbandono. In fin dei conti bastano frasi semplici del tipo: “è passato molto tempo, me ne rendo conto, ma purtroppo dovete ancora aspettare, per ora non è ancora possibile dirvi di più”.

E’ fondamentale dimostrare comprensione, disponibilità e partecipazione senza essere invadenti e rispettando le reazioni emotive della persona che però vanno gestite al meglio nel contesto ambientale in cui ci si trova. E’ necessario porre attenzione a non dare false rassicurazioni, non si deve trasmettere negatività e sfiducia negli operatori e, tanto meno, considerare eventuali attacchi verbali come personali. 

In caso di trauma lieve o moderato sarà l’infermiere addetto al triage che, dopo aver effettuato una valutazione soggettiva (intervista) e una valutazione obiettiva (esame fisico), assegnerà un codice di gravità in base alle indicazioni raccolte.

Nell’intervista sarebbe utile raccogliere informazioni su:

• descrizione del dolore specificando la sede e le caratteristiche
• dinamica dell’evento traumatico e tempo trascorso dall’incidente
• tipo di arma se si tratta di ferita penetrante
• eventuali patologie preesistenti

Nella valutazione obiettiva si andranno a ricercare:

• presenza di alterazioni della meccanica respiratoria
• presenza di ecchimosi , abrasioni, turgore delle vene del collo
• ferite
• decubito preferito o obbligato, per il dolore agli atti respiratori
• insorgenza di dolore alla pressione delle ultime coste a destra e sinistra, potrebbero associarsi lesioni al fegato e alla milza.

 In entrambi i casi saranno indispensabili eseguire la rilevazione dei parametri vitali PA, FC, FR, SpO2.

Classificazione dei traumi toracici 

I traumi toracici vengono classificati in: 

traumi chiusi da colpo diretto (contusione, schiacciamento) o da contraccolpo  (dovuti ad un meccanismo di rapida decelerazione che comporta contusioni intratoraciche o lesioni da strappamento) e possono essere:

• limitati alla parete toracica

• con lesioni delle strutture endotoraciche

traumi aperti da arma bianca o da arma da fuoco che comprendono:

• ferite non penetranti (superficiali o profonde)

• ferite penetranti con o senza lesione del contenuto

Le fratture costali semplici e la frattura dello sterno, sono generalmente considerate con prognosi benigna; solo in casi di preesistenti patologie respiratorie e, di solito nei pazienti anziani, possono interdire con la respirazione fino al punto di determinare una prognosi infausta. Esse sono diagnosticate con una semplice radiografia mirata in base al sospetto clinico. Alcuni casi particolari dovranno essere studiati e monitorizzati in strutture ospedaliere come: 

• frattura della I°-II° costa spesso associate a contusione cardiaca

• frattura della IX-X-XI costa che espongono al rischio di lesioni epato spleniche anche in due tempi, consigliabile  oltre  il controllo rx torace anche la valutazione degli esami ematochimici

• frattura dello sterno fondamentale la determinazione degli enzimi di necrosi  cardiaca dopo sei –otto ore, oltre che l’effettuazione dell’ECG.

Le lesioni toraciche possono essere penetranti o chiuse. In un trauma chiuso le forze sono distribuite su una gran superficie e le lesioni viscerali avvengono per decelerazione, deviazione, pressione o scoppio. Il rischio di entrambe è l’ipossia tissutale che può avvenire a causa di: 

• inadeguata disponibilità di ossigeno per i tessuti da ostruzione delle vie aeree

• ipovolemia da perdite ematiche

• alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione da danno parenchimale polmonare

• alterazione della pressione pleurica da pneumotorace ipertensivo

• insufficienza di pompa da severo danno miocardico

All’arrivo del paziente si esegue una valutazione primaria. 

Valutazione primaria:  secondo il criterio ABCDE è la valutazione delle pervietà delle vie aeree, della ventilazione, della circolazione, dello stato neurologico (valutazione delle pupille) e individuazioni delle possibili lesioni scheletriche o ferite. 

• Liberare il paziente dagli indumenti per valutare il torace, determinare la frequenza respiratoria, monitorizzare i parametri vitali e della saturazione, eventuale somministrazione d’ossigeno, dopo aver effettuato una prima EGA in aria.

• Drenaggio di PNX iperteso, chiusura di PNX aperto.

• Dovranno essere incannulate due vene con aghi cannula di grosso calibro (16-14G) e contemporaneamente prelevati sia gli esami ematochimici, che le prove crociate per poter richiedere il sangue in caso di bisogno.

• Inizio infusione di liquidi

• EGA

• Riconoscere  i segni di shock, trattare le eventuali emorragie e ripristinare la volemia

• Fare un ECG

• Eventuale posizionamento di catetere vescicale e sondino nasogastrico

 Nella fase di valutazione primaria dovrà essere fatta una diagnosi precoce delle lesioni primarie del torace, che pongono il paziente a rischio immediato di vita: 

• PNX iperteso
• PNX aperto
• Emitorace massivo
• Tamponamento cardiaco
• Volet costale esteso

Pneumotorace (PNX) iperteso: si realizza quando si ha un continuo passaggio d’aria nello spazio pleurico attraverso una lesione che funge da valvola unidirezionale.

L’aria che penetra nella cavità pleurica non avendo possibilità di uscire, determina il completo collasso del polmone e la deviazione controlaterale del mediastino e della trachea. Inoltre, interferendo con il ritorno venoso del cuore (aumento della pressione venosa centrale) compromette la ventilazione nell’altro polmone.

Le cause più frequenti sono rappresentate da un pneumotorace spontaneo o da un trauma chiuso.

I sintomi che il paziente presenta sono: 

• dispnea intensa e rapidamente progressiva;
• tachipnea, tachicardia;
• ipotensione e turgore delle giugolari a causa dell’aumento della pressione venosa centrale;
• deviazione tracheale: questo e’ un segno tardivo di pneumotorace iperteso, infatti, nel collo la trachea è fissata alla colonna cervicale quindi una sua deviazione sta ad indicare una pressione intratoracica severa;
• insufficienza respiratoria;
• all’auscultazione vi è assenza di murmure vescicolare sull’emitorace corrispondente;
• alla percussione è possibile apprezzare iperfonesi, questo è il dato che permette di effettuare diagnosi differenziale con il tamponamento cardiaco.

Lo pneumotorace iperteso richiede un’immediata decompressione ed è trattato tramite l’introduzione di un ago di grosso calibro nel secondo spazio intercostale, sulla linea emiclaveare dell’emitorace affetto. Questa manovra converte la lesione in un pneumotorace semplice ed è quindi indispensabile una costante rivalutazione del paziente. 

Pneumotorace (PNX) aperto: è la conseguenza diretta di una ferita penetrante del torace, da arma da fuoco o da arma bianca, che crea una comunicazione tra l’ambiente esterno e lo spazio pleurico; può essere anche conseguente a un grave incidente automobilistico, una caduta accidentale o una lesione da parte di vetro o frammenti metallici.

I sintomi sono proporzionali all’estensione della lesione: l’aria non arriverà ai polmoni e non potrà contribuire all’ossigenazione del sangue. La ventilazione sarà compromessa e il risultato sarà l’ipossemia.

Il trattamento si esegue con una medicazione occlusiva sopra la ferita, la somministrazione d’ossigeno, le monitorizzazione del paziente, e un ECG. In seguito si provvederà alla sutura e l’eventuale posizionamento di drenaggio. 

 Emotorace massivo: spesso è dovuto a un trauma toracico penetrante che lede i vasi della circolazione sistemica o polmonare (emopneumotorace), ma può essere anche il risultato di un trauma toracico chiuso. Segni e sintomi dell’emotorace massivo sono dovuti alla ipovolemia e alla compromissione respiratoria, il paziente può essere ipoteso dalla perdita ematica e dalla compressione sul cuore e sulle grosse vene. Ansia e confusione mentale sono causate sia dall’ipotensione che dall’ipossemia.

Le vene del collo possono essere collassate se prevale l’ipovolemia o distese a causa degli effetti meccanici della perdita del sangue a livello della cavità toracica.

Il trattamento si esegue somministrando ossigeno ad alti flussi, liquidi e, quando possibile, con la decompressione della cavità toracica.

Devono essere incannulate linee venose di grosso calibro per l’infusione rapida di cristalloidi e colloidi. Visto che l’ipovolemia e lo shock sono i principali difetti da correggere, si deve mantenere la PA entro i 90-100mm Hg di sistolica, un’elevata pressione può aumentare il sanguinamento dentro il cavo pleurico. 

Gli interventi infermieristici in caso di drenaggio toracico: preparare il lato interessato con un antisettico,tenere a portata di mano le attrezzature necessarie.Spiegare la procedura al paziente e aiutarlo a mettersi nella posizione idonea, monitorando la saturazione.

Prestare assistenza durante l’inserimento del catetere per il drenaggio toracico,provvedere a metterlo in funzione, regolando il sistema.

Assicurare alla cute il catetere con cerotti o altro dispositivo di fissaggio e legare le connessioni.

Aiutare il paziente a posizionarsi per l’esecuzione di un RX torace di controllo a letto. 

Tamponamento cardiaco: di solito è dovuto ad un trauma penetrante. Il cuore è circondato da un sottile sacco anaelastico (sacco pericardio) costituito da due foglietti fibrosi separati fra di loro da uno spazio virtuale detto spazio pericardico. A questo livello è presente una minima quota di liquido che permette ai due foglietti di scorrere liberamente uno sopra l’altro. Il sangue invade questo spazio quando i vasi miocardici sono lacerati da un trauma chiuso o penetrante o quando il miocardio si rompe.

Quando il cuore si contrae per pompare il sangue durante la sistole, fuoriesce altro sangue a riempire lo spazio pericardico. Il cuore, pertanto, non riesce ad espandersi ulteriormente per riempirsi di sangue durante la diastole.

Inizialmente il paziente può non avere alcun sintomo, se non quelli legati ad una lesione toracica o allo shock. In un adulto, lo spazio pericardico è in grado di contenere 20 – 30 cc di sangue prima di sviluppare un tamponamento cardiaco; al crescere della quantità di sangue nel sacco pericardio, aumenta la frequenza cardiaca nel tentativo di mantenere costante la gittata cardiaca.

La pressione sanguigna quindi diminuisce e può verificarsi il fenomeno del polso paradosso. Quest’ultimo può essere clinicamente determinato quando si ha una riduzione superiore a 10 mmHg della pressione sistolica durante l’ispirazione. Con il nome di “Triade di Beck” si riconoscono tre elementi che possono anche non comparire contemporaneamente: tachicardia, aumento della pressione venosa e toni cardiaci ovattati e distanti. Il trattamento si esegue mantenendo un monitoraggio costante, la pressione dovrà essere mantenuta entro i 90-100 mm Hg di sistolica grazie al ripristino della volemia con infusione di liquidi. L’ECG mostra spesso basso voltaggio con riduzione d’ampiezza dei complessi QRS e alternanza elettrica dell’onda.

L’ecocardiografia e un rx torace confermano la diagnosi iniziale, la pericardiocentesi con ago 18G per via sub-xifoidea, ha valore sia diagnostico che terapeutico allo stesso tempo.

La procedura per la pericardiocentesi è la seguente:

• preparare l’area sottoxifoidea con una soluzione antisettica

• prestare assistenza durante la somministrazione di anestetici locali

• monitorare con Ecg a 12 derivazioni, durante l’esecuzione della procedura.

• continuare a monitorare i parametri vitali.

Volet costale:  la causa più comune è solitamente un urto sullo sterno o sulla superficie toracica laterale. In un urto frontale lo sterno si blocca contro l’eventuale volante. Il proseguimento del movimento della parete posteriore della cassa toracica, provoca una flessione delle coste fino alla loro frattura. Il segmento di parete toracica perde quindi il supporto osseo che normalmente lo rende solidale alla gabbia toracica. Questo segmento “libero” si muove in senso opposto a quello restante della parete toracica durante i movimenti inspiratori e espiratori.

Durante l’ispirazione, il torace si espande e al suo interno si crea una pressione negativa, il lembo toracico in questa fase rientra verso l’interno.

Durante l’espirazione, invece, il lembo toracico è spinto all’esterno dalla pressione positiva endopleurica, mentre la gabbia toracica rientra. Questo  movimento è definito movimento paradosso.

Dato che lo sfregamento dei monconi ossei delle coste fratturate causa un dolore intenso, il paziente ha la tendenza a stare immobile e quindi a non generare un flusso adeguato di aria all’interno dei polmoni. Il trattamento dovrà assicurare un’adeguata ventilazione, un’attenta somministrazione di liquidi al fine di prevenire un sovraccarico idrico, e la somministrazione d’antidolorifici per combattere il dolore. 

Valutazione secondaria: approfondito esame del paziente con esecuzione di esami sia ematochimici che strumentali.

L’rx del torace assume importanza perché deve consentire di esaminare non  solo l’espansione polmonare e la presenza di versamento pleurico, ma anche un eventuale allargamento del mediastino. La presenza di fratture costali multiple e di fratture della prima o nella seconda costa, indica un trauma con elevata energia a carico della parete toracica e delle strutture sottostanti.

Si dovranno ricercare lesioni potenzialmente letali: 

• contusione polmonare con o senza volet costale
• contusione miocardia
• rottura traumatica dell’aorta
• rottura tracheo-bronchiale
• rottura del diaframma
• rottura dell’esofago

Contusione polmonare: è un area di polmone lesionata a tal punto da generare un sanguinamento interstiziale e alveolare; il risultato è una diminuzione della quantità di ossigeno trasportata attraverso queste membrane ispessite.

Indipendentemente dalla natura del trauma, il risultato clinico è lo stesso: un area del polmone non è più ventilata, può svilupparsi rapidamente una grave insufficienza respiratoria e il paziente deve essere trattenuto in osservazione per almeno 24 ore, monitorando la saturazione. 

Contusione miocardica: è una patologia molto comune nei pazienti che hanno subito un urto violento con schiacciamento toracico. Può aiutare per la diagnosi, essere informati della cinetica del trauma, anche perché solitamente non ci sono sintomi evidenti e il paziente può lamentare un dolore causato da fratture costali o contusione muscolare.

All’esecuzione dell’ECG potremmo trovare modificazioni come: alterazioni del tratto ST, extrasistole ventricolari multiple, tachicardia sinusale, blocco di branca dx e fibrillazione atriale.

Dovrà essere effettuato il controllo seriato degli enzimi di necrosi miocardica e un’ecocardiografia per determinare il danno. 

Rottura traumatica dell’aorta: è la causa di morte del 90% dei pazienti sul luogo dell’incidente. E’ una lesione da “strappamento” causata da una repentina variazione della velocità che improvvisamente fa muovere l’arco aortico e il cuore in avanti. E’ possibile che queste due parti si strappino dall’aorta discendente (ancorata alle vertebre toraciche), se le forze superano la resistenza elastica dell’aorta stessa.

Lo strato di tessuto che circonda l’aorta può rimanere intatto e quindi prevenire il dissanguamento immediato.

La lesione deve essere sospettata se il paziente è ipoteso e la rx del torace presenta:

versamento pleurico, slargamento del mediastino, frattura della 1°, 2° costa, deviazione della trachea dx, versamento pleurico. Diagnosi certa viene data con esami tipo l’angiografia. Il trattamento prevede la riparazione diretta della lesione oppure la resezione dell’area traumatizzata ed il posizionamento di una protesi. 

Rottura tracheo-bronchiale: si ha in un quadro clinico che presenta ostruzione delle vie aeree e una forte dispnea associata a emottisi. E’ raro che si presenti un’imponente emorragia, ma può svilupparsi un pneumotorace oppure ancora un enfisema sottocutaneo che si estende alla zona sopraclaveare, al collo e sul volto. 

Rottura del diaframma: è una patologia molto difficile da diagnosticare, una violenta compressione dell’addome può provocare la lacerazione del diaframma prevalentemente dal lato sx; il colon, l’intestino tenue, e la milza possono erniare nella cavità toracica diminuendo la ventilazione.

L’rx del torace evidenzia: elevazione dell’emidiaframma, dilatazione gastrica acuta, ematoma sotto polmonare sx, presenza del SNG nell’emitorace sx.

Il trattamento consiste nella riparazione diretta. 

Rottura dell’esofago: deve essere sospettata nei traumi chiusi epigastrici o sternali quando lo shock e il dolore sono troppo forti rispetto al danno apparente.

TRAUMA TORACICO NEL BAMBINO 

Le dimensioni di un bambino rappresentano un bersaglio più piccolo per le forze che si producono durante un trauma. A causa dello scarso grasso corporeo, dell’elevata elasticità del tessuto connettivo e della stretta vicinanza di numerosi organi, queste forze non sono dissipate bene come nell’adulto e quindi si diffondono con maggior energia.

Come risultato il bambino può avere lesioni d’organo indicative, rotture delle strutture anatomiche vascolari o semplici contusioni senza manifestazioni o anomalie scheletriche all’esame esterno.

 A tutti i bambini che hanno subito un trauma toracico e del dorso, andrebbe rilevata la saturazione per valutare i segni di difficoltà respiratoria. E’ indispensabile una rx del torace per evidenziare le frequenti contusioni polmonari o le fratture costali, che sono associate ad un elevato rischio di morte visto che possono confermare il sospetto diagnostico di un trauma fortissimo con presenza di lesioni interne.

E’ caratteristico il dolore nel sito di frattura. Bisogna porre attenzione ad un  dolore riferito all’addome in caso di frattura delle ultime costole;il ferito, a causa delle algie, esegue atti respiratori superficiali e frequenti e tende a non tossire, favorendo il ristagno di secrezioni nell’albero tracheobronchiale, il collasso alveolare e l’atelectasia.

Inoltre in caso d’enfisema sottocutaneo associato sarà necessario escludere un pneumotorace,in

presenza di emottisi dovrà essere sospettata la perforazione polmonare.

Se fosse evidenziata una frattura della prima costa, sarebbe indice che siamo di fronte ad un trauma violento, spesso diretto, che sovente è associato a fratture della spalla;sarà dunque necessario escludere lesioni vertebrali, plessiche, vascolari (dissezione dell’aorta dell’itsmo), tracheali ed esofagee.

Le fratture della 11° e 12° costa sono spesso associate ad emotorace, rottura diaframmatici, lesioni dei visceri addominali. Le fratture sternali, spesso trasversali, composte, dovranno far sospettare una lesione intratoracica. Fratture costali multiple avvenute in tempi successivi dovranno farci sospettare un “child abuse”.

In buona sostanza, i traumi toracici sia nel paziente adulto, che nel bambino si presentano e curano negli stessi modi, sarebbe auspicabile che le strutture sanitarie di PS si dotassero di attrezzature pediatriche,periodicamente controllate, in modo da poter disporre di strumenti adeguati per eventuali procedure invasive.  

Bibliografia e Webliografia

Il triage infermieristico, G.F.T., Ed. McGraw-Hill

Infermieristica clinica in area critica,  Ed. McGraw-Hill

Procedure e protocolli,  Anin,   Ed. Masson

Manuale di BTLS                                                                              

Manuale di ATLS

Atti: Il trauma toracico in Pronto Soccorso, Azienda USL 3 – PT

Atti: Il bambino con trauma, ASL 2 - Lucca

Atti: Il politraumatizzato, Aisace

Atti: Nursing del politrauma, Congresso SIMEU

Assistenza infermieristica nei traumi del torace, Francesco Falli     www.infermierionline.it

Un ringraziamento particolare al lavoro svolto da Gabriele Forassiepi come ricerca e consultazione dei testi.