Al Dirigente scolastico


     .........................





Il/La sottoscritto/a ...................


nato/a ...................il ............


in servizio presso.......................


con la qualifica di...................... 


con contratto a tempo indet.,


              C H I E D E


ai sensi dell'art.7, comma 2°, della

L. 30.12.1971 n.1204, di fruire di un

periodo di astensione facoltativa di

giorni.......

a decorrere dal giorno..................

Come da documentazione acquisita agli
atti di codesto Ufficio, dichiara di 

trovarsi in una delle seguenti condizioni

 di diritto:

- madre di figlio di età inferiore ad un 

anno;

- adottante di bambino di età inferiore 

a tre anni

con ingresso in famiglia avvenuto il......


- affidataria di bambino di età inferiore

a tre anni

con ingresso in famiglia avvenuto il.......


Dichiara altresì che il proprio coniuge, 

lavoratore dipendente, ha rinunciato a 

presentare analoga richiesta,come risulta 

da dichiarazioe allegata e vistata dal 

datore di lavoro, ovvero

Dichiara altresì che il proprio coniuge

non ha titolo a fruire del medesimo 

beneficio.



Distinti saluti 

                        .................


......................lì ..............