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P.C. Racamier ( esposto all'Istituto di Psicoanalisi di Parigi - 1955 – 1956 ) traduzione dr. A.M. Favero Appendice 1 - le urgenze psicotiche Appendice 2 Appendice 3 - indicazione del trattamento psicoanalitico della schizofrenia Freud scopre (anche lui) che la psicosi è un sogno, ed aggiunge che essa può essere compresa come quello. Non è solo nel transfert che consiste la difficoltà maggiore dell'analisi dello psicotico : essa consiste anche e soprattutto nel contro-transfert. Che lo psicotico non realizzi il transfert è allora una proposizione che, se in parte si ispira alla osservazione della realtà, appare ugualmente alimentata dal desiderio che non vi sia transfert né autentico contatto. Il movente più terribile e più generale del contro-transfert psicotico è la paura, o meglio, l'angoscia. Tale fenomeno è così generale, così universalmente segnalato dai più lucidi e sperimentali analisti di psicotici, che bisogna ammettere che colui che non l'ha mai riconosciuto in sé, si illude. Si tratta dell'incapacità di situarsi ad una distanza tecnicamente adeguata dal malato mentale. L'alienazione non è solo un aspetto della psicosi. E' un fenomeno interpersonale cui l'osservatore “normale “ prende parte contemporaneamente al malato. Ad esempio, l'autismo non è solo un fenomeno dinamico e non un dato di fatto statico, ma, ancora è una realtà interindividuale e non uno stato puramente individuale .L'autismo non esiste in sé, si realizza solo con il consenso, direi quasi la complicità degli altri. Per questo lo psicotico è accessibile ad una relazione interpersonale terapeutica. Nel trattare uno psicotico, gli analisti si accorgono allora non soltanto che l'analisi aggrava lo stato dei loro pazienti, ma che le procedure contrarie all'analisi che l'intuizione fa loro adottare, lo migliorano. Per essere realmente analitica, l'analisi degli psicotici si differenzia dall'analisi dei nevrotici: uno stesso fine giustifica mezzi diversi. Essa se ne distingue su tre piani principali :
Diversità delle strutture e Diversità delle tecniche Designano le evoluzioni acute e sub-acute di forme sindromiche molto diverse tra loro. Schizofrenia stabilizzata, parafrenia e paranoia. Psicosi maniaco-depressiva, tra la crisi si tratta di un Io psicotico che ha la capacità latente di abbandonarsi alla psicosi. Esiste un transfert psicotico e tale transfert non ha le stesse caratteristiche e non può essere gestito allo stesso modo del transfert abituale e nevrotico. L'analisi ordinariamente ci pone di fronte un soggetto il cui transfert è insieme provato, centrato sull'analista e giudicato. Ora lo psicotico prova ma non centra né giudica le sue emozioni ed i suoi sentimenti. Così, il melanconico in crisi ha rivoltato dentro di sé, come un guanto, la relazione oggettuale fondamentale. Il maniaco sembra invece intrecciare ricche relazioni con gli altri. Ma l'osservazione attenta mostra come sia illusorio crederle autentiche e modelli di contatto affettivo. Nessuno meglio di lui sembra aderire così presto agli altri ma ancora più presto se ne distacca, giunge ad evitare l'autentico contatto umano. La sua fuga è reale, egli fugge dappertutto tranne che verso il suo oggetto. Il confuso, invece, vede i suoi oggetti buoni e cattivi, ovunque, perfino nei mobili. È un errore pensare che la vita dello schizofrenico si svolga nello zero oggettuale di una campana pneumatica. Lo schizofrenico si accosta ai suoi oggetti senza trattenerli. La sua persona (così come i suoi oggetti) non esiste che allo stato latente, situata allo stesso tempo in nessun luogo e dappertutto: da qui proviene quell'indifferenziazione con gli altri che gli è propria. Che l'oggetto possa essere e restare buono questo è il problema del maniaco-depressivo; ma che l'oggetto esista è il primo problema dello schizofrenico. Il transfert schizofrenico è il più singolare di tutti e concentra ad un grado elevato le caratteristiche principali del transfert psicotico. Nello schizofrenico, la simpatia diventa amore appassionato e l'antipatia odio. Per tale ragione la depersonalizzazione e l'indifferenza sono tra i soli meccanismi di difesa di cui lo schizofrenico possa far uso contro i suoi affetti. Il transfert psicotico è costantemente sul punto di rompersi. Più di ogni altro psicotico, lo schizofrenico è esposto alla frustrazione e intollerante ad essa. Se la subisce: o la rabbia o la fuga. Ida Racalpine: la frustrazione imposta dalla centralità dell'analista fa sì che si regredisca a modalità di gratificazione ispirata ad un lontano passato storico (regressione nel corso d'analisi). Per questo lo psicotico non trae beneficio dalla frustrazione transferenziale: le sue relazioni oggettuali sono deficienti e fragili e non resta più nulla da frustrare in questi pazienti. Le relazioni oggettuali sono troppo fragili perché dal “non ricevere” si possa trarre qualche effetto dinamico. La centralità rigidamente analitica diviene insieme inutile e dannosa. L'analista deve invece proporre al paziente una realtà assai viva e benevola, una realtà che egli possa “toccare con mano”: una presenza. È questa presenza a fornire allo psicotico quel minimo di sicurezza di cui ha bisogno. “L'esperienza di un buon transfert costituisce per lo psicotico la più importante realtà normale” (Federn). L'analista fa della sua persona l'ambasciatore della realtà presso il paziente. Vi riesce non nascondendosi, mostrandosi. Innanzitutto visualmente: la posizione faccia a faccia è il più delle volte necessaria. Più le relazioni oggettuali del malato sono fragili, più l'analista deve scoprirsi e dare forma alla sua presenza perché non importa agli occhi dello psicotico chi non è nessuno. L'analista non deve celare chi è, cos'è e cosa sente. Mentre il nevrotico non sa svolgere il transfert se non con un analista impersonale, lo psicotico ha bisogno di una Presenza. Basterà spesso che l'analista sia l'amico che non esita a mostrarsi così com'è nella realtà quotidiana, sociale o anche familiare (potrà persino, e talvolta con profitto, intrecciare col suo paziente relazioni “reali” nonché discrete). Bisogna sapere che con uno psicotico si è affettivamente allo scoperto che lo si voglia o no (ed è meglio volerlo): chi tiene troppo al suo comfort affettivo farà meglio a lasciare dove sono gli psicotici ed i pre-psicotici. Spetta all'analista il compito di non lasciare al paziente alcuna ragione obiettiva di dubitare della vera natura delle sue intenzioni e del significato dei suoi atti. Procedimento perfettamente inutile e maldestro con un nevrotico ma che nello psicotico, al contrario, rende possibile l'ulteriore analisi del transfert. Si può dire, in generale, che all'estrema ambivalenza dello psicotico l'analista non deve aggiungere non solo la minima contro-ambivalenza ma neanche la minima ambiguità di condotta. Per questo non è mai superfluo precisare le intenzioni di ogni comunicazione fatta in terapia. Il terapeuta deve riconoscere francamente i suoi errori, dire se si è sbagliato, perché il paziente non si lascia sfuggire nessun segno che potrebbe indicare che l'analista lo respinge e il fantasma sarà dominato solo se confrontato con la pura e semplice realtà. La sincerità appare come una delle esigenze naturali e fondamentali della psicoterapia analitica delle psicosi. È grave e talvolta criminale mentire allo psicotico. La centralità analitica è vissuta come una menzogna. Ciò nonostante, non bisogna allontanarsi da una neutralità di base che significa capacità di percepire oggettivamente (senza soffrire e lasciarsene coinvolgere) tutti gli aspetti di una situazione interpersonale. Si sa che la psicosi è un mezzo per non essere nessuno, la benevolenza analitica è quindi correlata alla compromissione della “stima di sé” del paziente. Questi pazienti hanno bisogno di un'inesauribile ? bontà tutta orientata verso di essi, bontà che loro percepiscono come il solo “dono riparatore” possibile nei confronti del pre-giudizio subito in epoca pre-edipica. il paziente ha spesso bisogno di sapere che, oltre alle sedute previste, potrà, se ne sente la necessità, raggiungere l'analista ed appellarsi a lui. È indispensabile assicurare la continuità della relazione. Durante le sedute l'analista deve rinunciare al silenzio di attesa e al rigore degli orari. Egli risponde alle domande poste e prosegue le sedute fino al termine imposto loro dallo svolgimento interno. Tecniche di atteggiamenti parentali Esse consistono nel dare soddisfazione nella realtà alle aspirazioni regressive portate dal paziente.
è solo con gli schizofrenici che necessita una ferma autorità: essa lo è anche con il melanconico in crisi depressiva. In questo caso, il malato è in preda ad un Super-Io invadente, arcaico e selvaggio: si può entrare in questo mondo chiuso stando alle regole del gioco e sotto le apparenze di una intransigente autorità che potrà soppiantare il Super-Io devastatore ristabilendo una relazione tollerabile con la realtà. lo schizofrenico non comprende il nostro linguaggio può però capire quello del sogno (Séchehaye). maternage non è applicabile a tutti gli psicotici e meno che mai a tutti gli schizofrenici. Esso è indicato per le regressioni profonde e durature, ma lo stato catatonico è l'indicazione principale (valido anche per le crisi di melanconia). accade come se il paziente non potesse desiderare che dopo essere stato fortificato. L'esperienza terapeutica che si attua nel maternage non è un'esperienza transferale. Usare il maternage implica la considerazione della schizofrenia come una malattia frustrazionale. Dice Rosen: “se l'analisi di un nevrotico è un problema edipico, quella dello psicotico è un problema orale”. Il maternage offre al paziente la riparazione di tale frustrazione. Lo psicotico va compensato, non analizzato, se viene amato può amarsi e, per uno psicotico, amarsi è costituirsi. La pratica del maternage non deve essere indiscriminata. Il terapeuta dovrebbe sapere anticipatamente quale tipo di frustrazione il paziente ha subito e da quale personaggio parentale il paziente è stato più attratto: mettendosi nei panni di quel personaggio potrà più facilmente trovare accesso presso il malato. per lo schizofrenico, la fame d'amore coesiste con il terrore dell'amore: amare vuol dire divorare ed essere amato vuol dire essere divorato. Chi lo ha fatto rinascere è anche colui che annientarlo. Lo psicotico rinuncia alla realtà perché essa è pericolosamente seduttrice (Freud). maternage può essere pericoloso e può ritorcersi contro chi ne dovrebbe trarre vantaggio e ciò perché il maternage è uno strumento potente che non può essere usato alla cieca. autori ritengono che, nel trattamento della schizofrenia, occorra trattare esclusivamente con le parti adulte della personalità del malato. La Fromm-Reichman: “nello schizofrenico, così come nel nevrotico, la sofferenza delle precoci frustrazioni non può essere colmata dando all'adulto quello che è mancato al bambino. I pazienti debbono apprendere ad integrare la carenza precoce e comprendere il modo che essi hanno avuto con le persone significative della loro infanzia. L'analista di fronte allo psicotico Nessuna psicoterapia come quella dello psicotico lascia tanto spazio alla personalità dello psicoterapeuta. La tecnica nasce da un contro-transfert controllato e lo psicotico, più d'ogni altro, evoca reazioni incontrollate. Lo psicotico opera in termini di processo primario ed è tali processi che egli evoca nell'altro. Lo psicotico è spinto a dimostrare che non è nulla per gli altri: “tu non sei nulla per me ed io non sono nulla per te”: è l'insidia alla quale è costantemente esposto l'analista. Il terapeuta non tanto guarisce per quel che sa quanto per la passione che vi mette. Eissler: “lo psicoterapeuta ideale degli psicotici acuti deve credere alla sua onnipotenza, appassionarsi alla cura, tenere emotivamente alla guarigione e saper “drammatizzare”: tutte cose che l'analista evita. Ecco perché l'analista inesperto o il non-analista ottengono risultati sintomatici rapidi”. Vi è poi un uso del contro-transfert assolutamente conforme alla tecnica analitica = il contro-transfert come indicazione sullo stato del transfert. Quel che io provo in presenza di questo psicotico mi informa sui suoi movimenti transferenziali più di quello che egli mi dice, che io non sempre posso capire e che talvolta egli mi dice in modo che giustamente io non possa capire. Lo stato del contro-transfert è dunque una guida, indubbiamente la più preziosa di tutte. Ma queste informazioni si pagano a caro prezzo: l'analisi di uno psicotico è molto più difficile e faticosa dell'analisi di un nevrotico. Queste difficoltà insorgono perché l'analista, non essendo stato psicotico, non ha potuto esplorare a fondo, nella sua analisi, i conflitti che lo psicotico gli propone. Quando il terapeuta entra nel campo relazionale dello psicotico, questi cerca di gettarlo fuori: può riuscirci grazie alla delusione e al rancore dello psichiatra. Al rifiuto corrisponde il rifiuto: ed è così, nella mutua negazione di due esistenze, che si salda il cerchio della nevrosi narcisistica. Se lo psicotico ha paura di amare, così anche l'analista può temere quest'avida incorporazione e reagire fuggendo oppure gettandovisi dentro quale onnipotente messia (modo genitoriale utile esclusivamente per tranquillizzare se stesso). Il terapeuta materno o paterno protettore (spinto magari da tendenze riparatorie o volte a tranquillizzarlo sulle sue “buone” intenzioni) si compiace dell'infantilismo regressivo del paziente e non riesce ad accettare l'emancipazione del paziente. Viste le difficoltà contro-transferali del paziente psicotico, è giusto che il terapeuta possa evitare almeno le difficoltà evitabili e scelga con cura i suoi pazienti: il paziente schizofrenico artistico può essere accettato da un certo terapeuta che, dal canto suo, può rimanere irritato dall'espansività dei maniaco-depressivi. In qualsiasi analisi, quel che accade di più importante si svolge tra i due inconsci, al di là delle prole che vengono dette. Le interpretazioni si rivolgono all'Io ed è l'Io del paziente che l'analista cura. E la psicosi è una malattia dell'Io. Mentre la regressione nevrotica è sempre parziale e si effettua sul piano della libido e delle difese, la regressione psicotica trascina l'Io nella sua interezza. Lo psicotico perde la realtà esterna e la realtà della sua propria esistenza. Duplice è lo scopo della terapia:
L'analista deve dunque perorare la causa di ciò che non è stato scelto (l'istinto per il nevrotico e la realtà per lo psicotico). Le difese psicotiche (difese arcaiche) hanno la caratteristica di mettere in gioco la coesione dell'Io ed invalidarne il corretto apprendimento della realtà. Il transfert psicotico (come, del resto, il rapporto oggettuale psicotico) tende alla rottura immediata o differita. Il pericolo da cui lo psicotico si difende è la morte, la distruzione, l'annientamento: la psicosi è la sola via d'uscita dall'angoscia mortale. Per questo occorre usare molta prudenza nel levare le difese allo psicotico. La psicosi si situa, secondo le sue varie forme, ad una distanza più o meno grande dall'angoscia mortale che l'ha provocata: la paranoia e la parafrenia realizzano la distanza massima, e sono le più inaccessibili all'azione psicoterapica. L'azione interpretativa deve sapere a quale livello difensivo si rivolge, a quale distanza si trova il paziente dalla sua angoscia primitiva, e quale assetto presenti in primo piano. Questi criteri permetteranno di evitare i seguenti errori:
Se lo psicoanalista vuole restituire la realtà allo psicotico, deve tenere presente che la realtà è acquisita e conservabile perché è amabile. La presenza dell'analista si può dunque qualificare per la sua amabilità. La realtà che viene data allo psicotico deve essere sicura e assimilabile. Si deve evitare che il paziente resti di fronte a circostanze affettive, luoghi o persone che abbiano potuto avere un ruolo sfavorevole (o essere associate)all'esplosione manifesta o all'aggravamento di una psicosi già latente. Onde evitare ogni ambiguità, dobbiamo imporci la regola rigorosa di spiegare completamente al malato tutto quanto accade attorno a lui, a costo di ripetere instancabilmente le necessarie spiegazioni ( Eissler ). Chiarezza, nettezza e semplicità debbono realizzarsi anche nell'andamento e nell'illuminazione, nel linguaggio del terapeuta e dell'infermiera ( linguaggio diretto, concreto, fatto di frasi semplici, senza artifici di vocabolario o di costruzione ). Identificandosi con l'oggetto buono rappresentato dall'analista, lo psicotico può progressivamente identificarsi ed accettare sempre più ampi aspetti della realtà. Lo psicotico va condotto alla realtà con la stessa cura con cui si porta il nevrotico all'inconscio. Nel trattamento dello psicotico l'analista deve lasciarsi prendere così come nel trattamento del nevrotico deve sottrarsi. Fabbricare l'Io, fabbricare la persona dello psicotico “ Amare Jacqueline vuol dire fabbricarla”. L'analista deve rifuggire le seduzioni dell'inconscio che vi provengono dallo psicotico e impegnarsi affinché non sia la realtà a rifuggire dal paziente. Cosa dire al paziente che delira? Il delirio come il sogno è qualcosa che viene preso dalla realtà ed elaborato privatamente. Il delirante è un sognatore che non si risveglia. Al risveglio, il sognatore ritrova la realtà: ma, mentre il nevrotico abusa del fattore tranquillizzante che gli proviene dalla realtà ( minimizza cioè l'inconscio ), lo psicotico, accecato dal suo sogno, invade di sogno la realtà. Nel delirio iniziale l'analista deve ridurre la nascente formazione delirante agli stimoli reali da cui essa è andata formandosi ( entro le prime ventiquattro ore, cioè prima che la convinzione del malato si rinsaldi ). Assieme al malato, l'analista risale alla sorgente ( non inconscia e interiore ) ma cosciente ed esterna della formazione delirante al fatto reale. Non libere associazioni ma domande. Ad esempio non contraddire né interpretare il delirio ma insistere per conoscere tutti i particolari delle circostanze precise in cui il delirio è sorto e proporre al paziente un realistico confronto tra ciò che è reale e ciò che viene narrato come delirante ( Federn ). Questo è possibile nelle fasi iniziali del delirio quando la struttura non è ancora consolidata. Quando il delirio sta scemando: mettere alla prova i concetti deliranti: il paziente viene invitato a confrontare il suo delirio con la realtà per mettere in maggior confusione il delirio. Si tratta di una pura e semplice prova di realtà ( esempio di Rosen che sfida la paziente con delirio di onnipotenza a “ provargli “ la sua onnipotenza al ristorante: questa rinuncia di fronte allo scacco reale ). E' una tecnica comunque rischiosa perché, ferito nel suo narcisismo, il paziente può rincarare il delirio. Se la voce della fredda realtà non riesce, più spesso quella dell'emozione raggiunge lo scopo, l'emozione che possiamo fornirgli è quella del nostro interesse ( per esempio attraverso una spontanea e generosa indignazione ). Rafforzamento delle difese dell'Io contro gli istinti. Questa politica cara a Federn ( per gli stati pre-psicotici o nelle fasi iniziali del trattamento di una psicosi prolungata ) ha per principio il rimettere e mantenere l'Es al suo posto: ciò che è venuto nell'Io deve tornare all'Es ( Federn ).[ Perché rimanga nell'Io del terapeuta, nella sua memoria per una successiva utilizzazione psicoterapica ]. La conclusione pratica è di non analizzare le difese dell'Io ( almeno quelle “ nevrotiche” ) e di non evocarle se non per valorizzarle; il suo Io deve rimanere autonomo di fronte agli istinti. “Sappiamo che le interpretazioni inesatte, parziali o deliberatamente superficiali, contribuiscono a sostenere le difese “ ( Glover ). Lo psicotico deve essere aiutato, anche con le sole rassicurazioni, a mantenere la giusta distanza tra il suo Es e il suo Io ( che sono troppo ravvicinati in quanto il primo ha invaso il secondo ). Lo psicoterapeuta deve spiegare al paziente come funzioni il suo Io o piuttosto come manchi di funzionare, sorprendentemente il paziente ( lo schizofrenico semplice o, preferibilmente, il paranoico ) assimila con facilità e interesse queste spiegazioni di “ alta psicopatologia “. L'attenzione rivolta all'Io per ciò stesso lo rafforza ( oppure, come ha fatto Rosen, si può “ rigonfiare” la stima di sé dello psicotico dicendo, ad una donna che si lamentava di non essere un uomo, quale invidia avesse lui per la vagina che non aveva e che avrebbe potuto permettergli di fare figli ) Risposte interpretative Interpretazioni dirette e consolazioni interpretative. L'intuito del terapeuta e la sua precedente conoscenza della psico-dinamica che sta alla base di una sindrome ( esempio il fantasma omicida della depressione o il delirio di frustrazione materna nel caso di Rosen ) gli possono permettere interpretazioni dirette ed immediate, tali da entrare repentinamente nella nuda carne dell'inconscio del paziente. L'interpretazione diretta ( per Rosen sempre orale e analitica ) è pericolosa e controindicata nelle strutture croniche o negli stati pre-psicotici perché rischia di spingere il paziente nel suo inconscio. L'interpretazione diretta è come sfondare una porta aperta: serve a dare al paziente la prova che lo si è compreso: una comprensione magica e onnipotente, la prima che un adulto gli abbia mai dimostrato da quando è nato.Queste dirette interpretazioni hanno sempre una funzione rassicurante. La consolazione interpretativa mira a rassicurare il paziente sul proprio valore ( cosa molto importante per uno schizofrenico ). Tale consolazione è efficace purchè:
Esempio ( Frieda Fromm-Reichmann ) La paziente si sta guardando allo specchio Paziente : “ Mia sorella Lizzie ( invidiata ) è ora in noviziato “ Analista : “ Molta gente preferirebbe il suo portamento” “ Che farà quando uscirà dalla clinica ?” L'analista, in questo caso, dà voce ad un pensiero latente della paziente. Consolazioni interpretative di questo tipo, non escludono comunque successive interpretazioni dinamiche dello stesso materiale. Come tutti gli strumenti psicoterapici non rigorosamente analitici, le consolazioni possono sortire effetti negativi: ad esempio, minimizzando l'importanza di una certa pulsione, l'analista può far pensare al paziente che egli non “ vuole vedere “ inducendo in tal modo nel paziente stesso pesanti sensi di colpa. O peggio: far intuire al paziente che l'analista ha paura. Per questi motivi, la condizione principale di una buona rassicurazione è che essa non deve rassicurare il terapeuta. Lo psicotico non ha altri mezzi di difesa che il ritiro dalla relazione oggettuale e dalla realtà oggettiva: mentre sfugge alla realtà sfugge alla nostra relazione analitica. Lo psicoanalista che tratta lo psicotico lo fa con un grande handicap, handicap che può essere superato con quei procedimenti ( estranei alla psicoanalisi ) che costituiscono una azione rieducatrice o ortopedica. Lo psicotico acuto è sommerso dal suo inconscio. La difficoltà dello psicotico è comprendere il legame dinamico tra i vari frammenti di inconscio che lo invadono, tale difficoltà può essere di natura difensiva. Lo psicotico uscito dal delirio reprime con forza disperata i conflitti inconsci che vi si erano cristallizzati, così, questa difesa opera con chiarezza nel malinconico che “guarisce” dalla sua crisi solo dimenticandosene. Ciò che è alienato lo psicotico lo comprende abbastanza naturalmente ma perché è alienato, questo non può comprenderlo senza il nostro aiuto. Vi è equivalenza completa tra lo stato psicotico acuto e i conflitti inconsci che vi si sono impegnati in un blocco ormai alienato. Penetrare i conflitti di base è penetrare lo stato acuto: il paziente sa che, in questa penetrazione, rischia la ragione, sta a noi rendergli l'inconscio senza fargli perdere la ragione. Lo psicotico accede al suo inconscio solo nell'alienazione ed ogni vera analisi di psicotici è una analisi di alienazione. Comprendere l'uso che lo psicotico fa del linguaggio è più importante dei contenuti stessi del linguaggio. L'osservazione dimostra che i comportamenti psicotici hanno la funzione generale di impedire la comunicazione ( es. l'attività stereotipa non è comunicazione comprensibile ). Il paziente può trasformare il transfert in delirio: una giusta spiegazione delle componenti transferali nel delirio può permettere di rinstaurare il transfert a spese del delirio. Il transfert può cioè massivamente irrompere nella realtà deformandola. Le difese psicotiche ( anche se espresse sotto forma di delirio ) vanno rimosse con molta prudenza: è proprio, infatti, nel momento della scomparsa del delirio che è più da temere l'impulsività auto ( o etero ) aggressiva dello psicotico. La prudenza interpretativa si attua interpretando prima i conflitti superficiali, le incidenze minori ? nella vita quotidiana e poi, a poco a poco, verso i conflitti più gravi e profondi. Glover consiglia di analizzare l'Edipo prima degli altri più fondamentali determinanti della vita psichica dello psicotico. In genere, i fattori determinanti per una psicosi si situano nel primo anno di vita, attorno al personaggio della madre e nel tema dell'aggressività. Lo psicotico teme le sue tendenze distruttive: non ama perché amare equivale a distruggere per questo rinuncia alla relazione oggettuale. Il problema dell'ambivalenza è nodale nelle psicosi. Nel trattamento delle psicosi non sono definite nemmeno le fasi di apertura: l'entrare in contatto varia da caso a caso. Con lo schizofrenico autistico, si tratta di creare una relazione da soli frammenti, si tratta di farsi posto nel suo mondo, si tratta di introdurre ed affermare una presenza ( attraverso taciti o dichiarati interventi che evidenzino la nostra comprensione del paziente ). La paura della seduzione e dell'intrusione da parte degli altri, può preferire un approccio molto discreto e paziente. Sembra dunque che più la psicosi è acuta e sommergente, più il terapeuta deve in partenza dimostrarsi attivo, e più velocemente deve stabilire il contatto. Di contro, più la psicosi è “ raffreddata “, maggiore è la discrezione che deve osservare il terapeuta e più tempo ci vuole per stabilire il contatto. Una volta conquistato l'attaccamento,questo va cementato: lo schizofrenico perde il suo oggetto da un giorno all'altro: è dunque preferibile che le sedute siano quotidiane. Ogni seduta deve iniziare con la ripresa del contatto e terminare con la preparazione alla separazione. (es. evocando la prospettiva del semplice contatto futuro, con un “ a domani “) Stabilito il contatto, è probabile che il paziente spinga il terapeuta a rifiutarlo. In questi casi l'analista deve sottomettersi all'esame concedendo subito la prova della sua permanenza rifiutando il piano transferenziale iniziato dal paziente. Sciogliere senza scontri il legame iniziale quasi simbolico che unisce il malato al suo terapeuta è uno dei compiti più delicati da adempiere in queste cure. La separazione che conclude la cura è evidentemente prudente e progressiva. È una strada molto lunga che, molto spesso, un solo terapeuta non riesce a compiere ( da solo ) dall'inizio alla fine. Alcuni pazienti progrediscono con mute successive, rifiutando di volta in volta il loro stato passato e il medico che l'ha vissuto con loro. L' ultimo medico, il più analista, raccoglie la guarigione ma non ne è l'unico né necessariamente il miglior artefice. ( tale sequenza di mute terapeutiche può comunque essere prevista fin dall'inizio del trattamento ). A) Divergenze di tecniche ( in base agli autori )
B) Differenze di tecnica ( in base ai casi ) In generale gli stati acuti e sub-acuti impongono tecniche più attive e meno psicoanalitiche. Alla presenza di un catatonico o di un depresso in piena crisi esiste il bisogno di uno stretto legame, di uno slancio caloroso o di una ferma autorità che supplisca al fallimento nell'Io di uno dei protagonisti della relazione. A questi stati si rivolgono prevalentemente i terapeuti di tipo analitico. Le strutture psicotiche a lunga evoluzione ( schizofrenie ) così come quelle latenti, richiamano una terapia ortopedica. Gli stati post- e inter- psicotici ( disposizione psicotica )tipo psicosi maniaco-depressiva ispirano tecniche conformi alla psicoanalisi classica.
catatonia: contatto fisico, autorità o tenerezza. paranoia: ci si accede attraverso la sua stessa arma: il linguaggio. Si scoprirà così la grande comunicativa del catatonico e l'impenetrabilità del paranoico. I - Inestinguibile avidità possessiva e difendente Il melanconico è un dolce vampiro. Cerca di guarire attraverso il transfert non attraverso l'analisi. Deluso, si rivolge al suicidio ( anche questo per conquistare l'amore dell'analista ) II- Rigidità stereotipa del modo di approccio e di conoscenza degli altri L'individualità dell'altro non è considerata: gli altri sono solo oggetti da cui o si trae qualche sostanza o si trae dell'approvazione. Questo sistematico misconoscimento pone l'analista nel luogo di inefficacia e inesistenza. La mania è una copertura che protegge il malato dal suicidio. Secondo Glover, molti depressi, in analisi, si rifugiano nella mania o nell'ipo-mania dopo breve tempo. La difficoltà più grande dell'analista sta nel non cedere alle esigenze del paziente senza per questo spingerlo al suicidio con un brusco rifiuto. Il maniaco-depressivo, più d'ogni altro, ha paura di vedere che gli altri sono come lui. Per gli analisti inclini al senso di colpa, il trattamento dei melanconici costituisce una vera e propria prova. Le urgenze psicotiche Problemi del passaggio all'atto Nell' “acting-out “ la posta è impressionante: suicidio, aggressione, automutilazione, fughe, atti sacrificali, ecc…Ma il pericolo maggiore è il rallentamento terapeutico che deriva dalla vergogna e dall'umiliazione che prende il malato dopo il passaggio all'atto. L'obiettivo terapeutico deve essere quindi quello di ridurre i passaggi all'atto. Passaggi all'atto che, dal canto loro, si attuano come atti solitari, quando cioè crolla il legame con l'analista, quando cessa l'atmosfera sicura e rassicurante del rapporto terapeutico o quando la relazione terapeutica si interrompe, si alterna e diventa problematica. L'impulsività psicotica può essere fronteggiata non temendola. Il terapeuta deve essere impavido (non imprudente, né eroico, né indifferente ). Chi altri se non l'analista può dire al malato aggressivo o aspirante suicida che non deve aver paura di se stesso ? L'impavidità è strettamente collegata ad una questione contro-transferale. Riguardo al dilemma”agire” o “interpretare”, con lo psicotico è necessario agire quanto più l'Io è compromesso. Qualunque sia il contesto dinamico, in caso di acting-out grave e minaccioso, l'analista deve sentirsi e mostrarsi personalmente ed umanamente impegnato ed implicato nel destino e negli atti del suo malato. Un potenziale suicida deve sapere che il suo analista non teme per nulla il suicidio ma è profondamente ed autenticamente implicato nella sua esistenza. Le interpretazioni possono orientarsi secondo tre principali direzioni:
Due sono i pericoli che, nel caso delle urgenze, l'analista corre: sopravvalutare la forza dell'Io ( e lasciare il paziente da solo, in balia delle sue pulsioni ) o sottovalutare la forza dell'Io ( prolungando indefinitamente la posizione transferale del paziente ). La psicoterapia analitica delle psicosi ( intensiva ) offre le migliori possibilità di guarigione (non solo sintomatica ) dello psicotico. Sull'interpretazione psicoanalitica degli effetti dell'elettrochoc e dell'insulina occorre qui riassumere i contributi sparsi, ma tuttavia capitali, che l'analisi ha dato al problema del trattamento degli psicotici; possiamo dire che il loro principale merito è stato quello di allontanare, per quanto è possibile, la paura che l'uomo prova di fronte al pazzo.
Dal punto di vista psicoanalitico, si tratta di un nucleo incentrato nel rifiuto inconscio del bambino. Spesso, queste pazienti si sono organizzate una pseudo-identità che la gravidanza fa crollare. Un rapporto non articolato con la madre-cattiva fa sì che esse non riescano a tollerare il rapporto quasi fusionale col lattante né la separazione da lui: per quest'ultimo motivo, la separazione del bambino dalla madre, dopo il parto non fa che aggravare la situazione. È preferibile che, durante il trattamento ospedaliero della psicosi post-partum, il bambino sia tenuto presso la madre in presenza di una infermiera ( madre buona ) e di un medico. La personalità maniaco-depressiva, può essere oggetto di psicoanalisi anche se la terapia sarà lunga e difficile e richieda un atteggiamento neutrale ma presente. Indicazioni del trattamento psicoanalitico della schizofrenia La migliore indicazione della psicoterapia psicoanalitica si ha quando sono presenti i dati seguenti: a) storia del malato: - il padre esiste ed è importante - il paziente non è figlio unico - le difficoltà infantili sono state relativamente circoscritte - una persona di famiglia ha rappresentato un'accettabile oggetto di identificazione - i genitori possono esprimere gli affetti - in un tempo più o meno lontano, il malato ha potuto intraprendere attività o relazioni sociali ( o amorose ) anche se in esse ha fallito. b) Storia della malattia: - inizio manifesto: recente e vivo - variazioni dell'aspetto clinico - età non eccessiva - vantaggi secondari non eccessivi - presenza di mezzi d'espressione ( verbali e non ) - non ci sono stati altri tentativi di trattamento ( la schizofrenia è diventata campo di devastazione pseudo-terapeutica ). Oltre a questi dati, l'analista deve essere in grado di valutare le risorse nascoste del malato e le possibilità di instaurare una situazione terapeutica solida. Ciò può essere fatto in base all'intuizione ( impressione empatica, subitanea e reciproca col malato ) e l'osservazione dinamica ( es. nello psico-dramma o nelle riunioni di psicoterapia istituzionale ). Queste valutazioni possono essere fatte dopo un periodo di osservazione: quel che conta è non partire con un pregiudizio terapeutico rigido.
troppo poco narcisismo normale: mancata personalizzazione, inconsistenza dell'Io, povertà d'economia dell'Io, investimenti oggettuali vissuti come perdite di sostanza. Troppo narcisismo patologico: megalomania, ricerca più del potere che del piacere. Queste alterazioni nel narcisismo implicano la cosiddetta resistenza narcisistica: Ovviamente non è giusto né interpretare sempre né interpretare mai. I criteri sono questi: I genitori devono rinunciare al loro figlio schizofrenico, altrettanto deve fare l'analista, rinunciare al possesso del malato, rinunciare alla sua guarigione ne fa parte, bisogna accettare di perderlo. Editing LaTerraSanta |