Seminario P.C. Racamier presso CERP, Padova (elaborato tratto dagli appunti del dr. A.M. Favero) Lezione 17 / 1 / 86 L'applicazione della tecnica psicoanalitica alla terapia delle psicosi è ristretta a casi molto limitati, ma non per questo priva di interesse. Nella carriera di ciascun terapeuta ci sono sempre uno o due casi che, più degli altri, l' hanno istruito; sono casi che cristallizzano la sua formazione. L'investigazione psicoanalitica si fonda quindi su casi molto ristretti e dunque, la psicoanalisi non può fondarsi su metodi statistici. Una nevrosi “ vera “ (cosa che diventa sempre più rara ) non può essere compresa e curata completamente e definitivamente con la psicoanalisi. Nella clinica di Chestunt hodg si sono applicati trattamenti analitici approfonditi e prolungati in soggetti psicotici. Quando si trattano casi di psicosi bisogna fare attenzione alle possibili ripercussioni esterne che si possono avere, soprattutto se i terapeuti lavorano in equipe. La scissione interna al paziente ( cfr. M. Klein ) viene esteriorizzata nella stessa equipe : ROTTURA DI OGGETTI ESTERNI ROTTURA DENTRO IL PAZIENTE ROTTURA NELL'EQUIPE TERAPEUTICA Meccanismo di scissione interna Meccanismo di scissione messo in atto nell'ambiente esterno La conoscenza della psicosi porta ad una migliore conoscenza di potenziali positivi delle nevrosi: conoscendo la psicosi si è capita tutta la solidità della struttura nevrotica. Spesso ci si è interrogati riguardo al fatto se sia più istruttivo un caso grave (kraepelin definiva la gravità in base al destino della malattia ) o un caso lieve: si può dire che nella tradizione psichiatrica è sempre stato considerato più istruttivo un caso grave. Il criterio di normalità ( e di salute ) è più significativo di quello di malattia, perché più generalizzabile e condivisibile. Per lo psicotico la salute degli altri è un bene non posseduto e quindi va distrutto o quanto meno diminuito; è una questione di “ invidia “, la quale può essere materia di interpretazione. Anche il terapeuta può essere oggetto di questo sentimento, che per altro è inconscio. Il transfert dello psicotico è evidente fin dai primi incontri, egli può mettere il terapeuta su di un piedistallo, idealizzarlo e ciò a partire da un atto distruttivo dovuto all'invidia (formazione reattiva). Un altro modo di stabilire la relazione può essere quella di rendere pazzo l'altro, in questo modo non ci sarà più nulla da invidiare. Più che della psicosi bisognerebbe parlare delle psicosi . POSIZIONE E' un termine kleiniano che riguarda fasi della prima infanzia in cui la psicosi non è in atto. Si riferisce a un 'organizzazione molto precoce che riguarda i primi anni di vita. Nella posizione schizo-paranoide vi sono solo oggetti parziali, frammenti di oggetti corrispondenti ai bisogni: si tratta di tenere il buono ed espellere il cattivo. Poter integrare nella stessa persona ( la madre ) la corrente che ama e la corrente che odia significa superare la posizione schizo–paranoide ed accedere all'ambivalenza. La posizione depressiva riguarda una depressione non manifesta, latente, non organizzata. STRUTTURA E' un termine freudiano che designa qualcosa di duraturo e stabile. La struttura è visibile quando si rompe, esattamente come succede per i cristalli: un soggetto a struttura paranoica può vivere una vita psichica e sociale normale fino a quando uno scompenso ne evidenzia la paranoia ( ad esempio attraverso il delirio ). Ci sono molti modi d'essere, ma poche strutture, che possono essere riassunte in 4 gruppi : nevrotiche, psicotiche, psicosomatiche, borderline. Il concetto di struttura implica invarianza e fissità d'interrelazione. Racamier preferisce a questo termine, quello di organizzazione perché si rifà a qualcosa di più fluttuante, l'isomorfismo c'è quando c'è organizzazione, indipendentemente dal fatto che vi sia o no struttura. Il progetto terapeutico di lunga o breve durata deve fondarsi sul concetto di organizzazione. NUCLEO I nuclei sono strutture in cui c'è un aspetto profondo, nucleare appunto, circondato da una sovra – struttura. Per la Klein tutti hanno un nucleo psicotico, Racamier ritiene, invece, che molti hanno nuclei psicotici circondati da un' area nevrotica, un esempio può essere il caso della nevrosi ossessiva, in cui si parla di nucleo psicotico con sovrastruttura nevrotica. Il nucleo è isolato, incistato da una difesa. Una struttura implica un' organizzazione coerente, ad esempio, affinché si possa definire un nucleo psicotico è necessario che i seguenti indici siano tutti presenti in modo congruente: Fissità della relazione oggettuale Alterazione del pensiero Massicce difese Angosce vitali Diversamente, la posizione psicotica descritta dalla Klein presenta angosce inevitabili ad una certa età e difese che precorrono quelle future. Per Sullivan i momenti psicotici sono fenomeni passeggeri a tutte le persone e non sono definibili in termini di struttura. Tuttavia, se da un normale momento psicotico l'Io non riesce a rimettersi, allora si ha la psicosi “vera “, ossia l'impossibilità a tollerare i momenti di caduta dell'Io senza spaventarsene. Uno psicotico “ migliorato “ avrà ancora momenti psicotici, ma riuscirà a sopportarli. PROCESSO E' un concetto che ha a che fare con la durata. Forze associate comportano una trasformazione, una sequenza, un' evoluzione che obbedisce a regole interne. Jaspers ha parlato di “ processo “ facendo riferimento alle psicosi processuali, quali ad esempio la schizofrenia, in cui il processo organico irrompe e trasforma la vita psichica. SINTOMI Pochi sintomi sono esclusivamente psicotici. Nelle nevrosi i sintomi sono, per esempio, l'ossessione o la fobia ( ci sono nevrosi fobiche che non hanno fobie, ma questa si insinua in tutte le parti del carattere ). Nelle psicosi c'è, per esempio, il carattere paranoico che si presenta senza deliri, ma continuamente sospettoso. Il sintomo tipico della psicosi schizofrenica è difficile da definire e da individuare. MALATTIA C'è malattia se c'è un grado di sofferenza maggiore rispetto quello che, inevitabilmente, porta la vita. La perdita di una persona cara porta a una normale sofferenza inevitabile ( lutto ). E' un dolore enorme, ma chi non riesce ad elaborarlo sarà sottoposto a sofferenza continua: questo è il melanconico. Nella struttura psicotica c'è un grado di sofferenza continuativa e difficilmente rimediabile. CARRIERE Ci sono persone che fanno carriera nello stato di malattia; carriera come malati. La carriera è legata ad un riconoscimento sociale e questo vale anche per la psicosi, ed è definito vantaggio secondario della malattia. Anche nella carriera psicotica ci sono momenti decisivi ( explois, vittorie sui terapeuti ) che corrispondono a momenti decisivi di altre carriere. La carriera psicotica consiste nella “ collezione “ di una serie di ricoveri, di terapie e di incontri con psichiatri e psicologi, per la maggior parte fallimentari. Quindi una psicosi per esserci necessita di alcuni requisiti: Sofferenza ripetitiva e duratura Organizzazione dell'Io, relazione oggettuale, meccanismi di difesa in relazione congruente. FOLLIA A differenza della psicosi, la follia è una strategia relazionale che può essere usata in qualsiasi momento da parte di chiunque. Le strategie della follia possono dare anche molta forza e abilità, possono cioè essere utilizzate in senso positivo: sono strategie verso cui il soggetto ne è attratto e ne è dipendente. Non è raro che lo psicotico tema di diventare pazzo: è l'angoscia legata al senso di follia. Gli elementi del vissuto psicotico sono: Perdita dei limiti soggettuali Perdita del rapporto oggettuale Perdita dei processi secondari Gli psicotici possono essere considerati un po' come gli ipocondriaci del pensiero: hanno sempre paura che il loro non funzioni ( è ciò che loro chiamano “ follia “ ). Nel transfert psicotico, l'oggetto non è collocabile in quanto tale, inoltre esso non è ripetizione di una relazione infantile. E' importante notare come il livello oggettuale, le difese e il pensiero debbano sempre essere congruenti nelle varie patologie. Nella nevrosi ossessiva la congruenza è costituita sul distanziamento: La relazione oggettuale è basata sul distanziare e mantenere l'oggetto. Le difese dell'Io utilizzano il distanziamento in rapporto alle pulsioni Il pensiero è controllato e questo controllo fa pensare a una distanziazione, ad una retroazione nel tempo. Si può, dunque parlare di nevrosi ossessiva solo quando c'è congruenza tra questi tre livelli, altrimenti si parla di “ tratti ossessivi “. Nella melanconia la congruenza è costituita sull'introiezione: L'oggetto è completamente introiettato, non esiste più come oggetto esterno. Il meccanismo di difesa è, appunto, l'introiezione Il pensiero è sospeso: non c'è oggetto né pensiero. Nella schizofrenia la congruenza è basata sul paradosso: La relazione oggettuale è paradossale. Paradossale difesa radicale contro l'ambivalenza. Pensiero paradossale. Solo quando c'è congruenza tra questi registri si può parlare di schizofrenia, altrimenti si parlerebbe di “ motto di spirito “. Se non c'è congruenza tra i vari aspetti dell'io è possibile che dei meccanismi psicotici siano coperti da aspetti nevrotici: in tal caso l' analisi può portare a esplosioni psicotiche. In questa evenienza bisogna condurre una psicoterapia molto prudente che conservi la struttura nevrotica ( che è pur sempre una struttura di difesa ). Dal punto di vista della teoria psicoanalitica, nella schizofrenia, amore e odio sono alternati, non sono ambivalenti. Il punto di vista classico ( psichiatrico ), invece, intende la schizofrenia come qualcosa di incoerente. Nei casi più comuni si hanno difese nella conflittualità, nella schizofrenia si hanno difese contro la conflittualità. La difesa psicotica punta a mettere fuori gioco l'esistenza dell'oggetto, mettendo fuori gioco il pensiero. La presenza di traumi continuativi, cumulativi ( nel senso della Heitmann ) può impedire la buona organizzazione della rimozione e comprometterne il funzionamento. Il silenzio è un meccanismo di controllo. Chi parla si espone alla critica, mentre chi sta in silenzio può controllare l'ambiente. Spesso lo psicotico esercita una grande funzione di controllo su ciò e su chi lo circonda ( genitori; terapeuta ), ma non riesce ad avere controllo su se stesso. Il paziente può essere un trionfatore su un mucchio di rovine. Essere un caso irrisolvibile è il massimo del trionfo narcisistico negativo. Le dinamiche familiari sono talvolta così forti da mettere in secondo piano la struttura e la congruenza psicotica del paziente. Per questo molto spesso, in un colloquio con la famiglia non emergono quelle componenti psicotiche diagnosticate, che appaiono nelle sedute individuali. C'è, cioè una differenza di diagnosi tra contenuto familiare e contenuto individuale. Per questo motivo la separazione, provocata dal ricovero, può avere dei positivi effetti terapeutici. Editing LaTerraSanta