"Costa Rica - Amazzonia"
alla salvaguardia della biodiversità

SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE

Riservata alle GEV o Aspiranti GEV
I cittadini non guardie ecologiche possono ugualmente avere notizie su associazioni che operano in Costa Rica e/o Amazzonia o rivolgersi alla Associazione Amazonia.onlus : ecotourism@amazonia.org o al C.T.S

Compilando la seguente scheda di pre-iscrizione potrai segnalare il tuo nominativo e sarai avvisato delle date in cui si svolgeranno gli incontri informativi, ma dovrai in ogni caso sottoscrivere il documento cartaceo.

Cognome:

Nome:

Indirizzo:

CAP:

Città:

Provincia:

Telefono:
/

E.mail:

GEV

Aspirante GEV

Sono interessato a partecipare all'operazione

pertanto riporto i dati qui sotto richiesti in modo veritiero. Tali dati rimarranno rigorosamente riservati.

Sono cosciente dell'impegno e della disponibilità di cui dovrò farmi carico per la riuscita dell'operazione. In caso di accettazione finale mi impegno a versare la somma di € 70,00 (spese a parte) per il fondo "a salvaguardia della biodiversità" del progetto "Una foresta per la vita".

Condizioni Generali di salute:

Particolari problemi: (allergie, malattie cardiache o respiratorie, sofferenza acuta al caldo, alla disidratazione,etc...)

Precedenti esperienze in paesi tropico-equatoriali: (se si indicare quali)

Conoscenze di lingue straniere: (se si indicare quali e a che livello)

Precedenti esperienze di vita da campo: (se si indicare quali)

Conoscenze o professionalità che potrebbero essere utili nel corso del soggiorno

Periodo di tempo preferito: (durata e periodo)

I Suoi dati personali sono tutelati dalla legge 675/96 e non saranno per nessun motivo ceduti a terzi o diffusi, sia in Italia che all'estero, ma utilizzati unicamente per inviarLe materiale informativo sulle attività della nostra associazione. In base all'articolo 13 Lei può far rettificare eventuali errori e chiedere di essere escluso da ogni comunicazione scrivendo a Corpo G.E.V. della Provincia di Modena Via J. Barozzi n. 318 - 41100 Modena (MO) tel . 059/209437

Esonero il Corpo GEV di Modena, in quanto semplice promotore dell'attività di volontariato, da qualsiasi responsabilità per danni a cose e/o persone, proprie o altrui, procurate durante lo svolgimento di questa operazione.

La sottoscrizione del modulo implica l'accettazione delle condizioni di cui sopra relative alla privacy e alla limitazione di responsabilità del Corpo GEV

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