Metodologia Chirurgica

Lezione del 17/10/2000
prof. Anania

 

 

Semeiotica chirurgica del collo

L'Esame Obiettivo (EO) del collo va eseguito seguendo uno schema topografico fisso:

L'esame di questo distretto si basa quasi esclusivamente su ISPEZIONE e PALPAZIONE. In condizioni particolari è utile l'ASCOLTAZIONE mediante lo stetoscopio che può permettere di rilevare eventuali soffi e pulsazioni abnormi.

 

CUTE E SOTTOCUTE

Dall'ispezione della cute si possono osservare alterazioni di colore tipiche dell'anemia, ittero. Più importante riuscire ad individuare eventuale:

  1. EDEMA A MANTELLINA, condizione che richiede intervento immediato, si presenta con edema e cianosi a livello del collo, parte superiore delle spalle e volto, turgore delle giugulari; è significativa di una condizione vascolare patologica, c'è una compressione del sistema venoso che scarica nel cuore, della vena cava superiore; tale compressione è legata a sindromi mediastiniche che possono avere diverse origini, per esempio una patologia neoplastica..

  2. ENFISEMA SOTTOCUTANEO: dovuto all'ingresso d'aria nel sottocute. Il reperto obiettivo tipico consiste nella sensazione di crepitio alla palpazione della cute (crepitio di neve). Compare nella regione del collo e può indicare la presenza di gravi patologie lacerazione pleurica, rottura di trachea, rottura d'esofago.

  3. Tumefazione alla base laterale sinistra del collo, che aumenta di volume con l'introduzione di cibo, quando il paziente deglutisce, ed è tipica del DIVERTICOLO ESOFAGEO DI ZENCKER.

 

 

LINFONODI

In condizioni normali i linfonodi (LFN) non sono rilevabili mediante l'esame obiettivo fisico: per questo ogni adenomegalia deve essere considerata espressione di eventi patologici pregressi o in atto. Per contro l'intervento delle strutture linfatiche in corso di affezioni diverse, soprattutto infiammatorie, fa si che in molti soggetti sia possibile apprezzare LFN palpabili senza che ciò possa avere obbligatoriamente rilevanza clinica (ingrossamento dei linfonodi cervicali in presenza di faringiti, patologie dentali). Ai chirurghi è richiesto un attento esame dei linfonodi cervicali perché possono essere segno di processi neoplastici.

I LNF CERVICALI si distinguono in:

- Superiori (LCPS)

- Inferiori (LCPI), che comprendono:

a. Sovraclaveari
b. LFN dello scaleno anteriore

Tenere presente tale classificazione è importante perché delle volte l'ingrossamento di un determinato linfonodo può essere il segno di una specifica patologia.

 

LFN Cervicali Superiori (LCS):
Sulla superficie esterna del muscolo sternocleidomastoideo, in contiguità con la vena giugulare esterna. Ricevono afferenti dall'orecchio esterno e dalla ghiandola parotide e mandano efferenti ai LCPS.

LFN Cervicali Profondi (LCP):
SUPERIORI (LCPS):comprendono il LFN tonsillare, sotto l'angolo della mandibola, coinvolto in processi flogistici e neoplastici della tonsilla palatina e della faringe, ed il LFN linguale che si trova presso la biforcazione della carotide comune, coinvolto in processi infiammatori e neoplastici della lingua.
INFERIORI (LCPI):ricevono la porzione maggiore del drenaggio linfatico del capo e del collo, oltre che dell'arto superiore e del torace.
a) LFN Sovraclaveari: situati dietro l'inserzione clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. Possono essere coinvolti in neoplasie del polmone, stomaco, mammella, esofago. Un ingrossamento di tali LFN a destra può indicare una lesione polmonare o mediastinica; a sinistra possono essere sede di metastasi isolata di neoplasia gastrica avanzata (LFN di Virchow-Troisier).
b) LFN dello Scaleno Anteriore: si trovano sulla superficie del m. scaleno anteriore, al di sopra della sua inserzione sulla prima costa.

LNF Cervicali Posteriori (LCPo):
Fanno parte dei LCP, ma sono palpabili come un gruppo separato nel triangolo occipitale.

LNF Sottomandibolari (Lsm):
Sono circondati dalla fascia cervicale profonda nello spazio fasciale sottomandibolare. Ricevono afferenti dalla lingua, gengive, labbro superiore ed inferiore, angolo della bocca. Tipica linfadenopatia sottomandibolare si ha nelle affezioni odontogene.

Quando si studiano i LNF è importante un'attenta ISPEZIONE e PALPAZIONE.I rilievi ottenuti, anche se non hanno sempre un valore assoluto per la diagnosi diretta, ci consentono un utilissimo orientamento diagnostico, circa la natura e l'evoluzione, circa la tendenza o meno del processo a sconfinare oltre i limiti della capsula linfonodale. Lo studio dei LNF cervicali non può comunque prescindere dalla conoscenza delle altre stazioni linfonodali superficiali e profonde (LFN ascellari, inguinali…).

 

Ispezione:

Con l'ispezione è possibile individuare tumefazioni linfonodali nelle tradizionali sedi anatomiche che possono avere origine tumorale. Nelle linfadeniti la cute sovrastante può presentare i tipici segni della flogosi (tumor, rubor, calor e dolor); anche in alcuni casi di ipertiroidismo la cute al di sopra della tiroide può presentare alterazioni tipiche. Talora le tumefazioni linfonodali possono evolvere verso quadri di Linfadenite Purulenta, fluidificare e fistolizzare verso l'esterno (idrosoadeniti, malattia da graffio di gatto).

 

Palpazione:

Tra tutte le stazioni di LFN cervicali, quelli superficiali sono più facilmente palpabili, anche se in presenza di grosse adenopatie la palpazione è agevole anche per i gruppi profondi inferiori. Per una corretta palpazione il paziente deve essere rilassato, seduto, gomiti lungo il corpo, colonna cervicale leggermente flessa. Le informazioni che ricaviamo dalla palpazione sono:

 

 

TIROIDE

Disturbi alla ghiandola tiroidea danno una sintomatologia che coinvolge vari apparati. La tiroide è formata da due lobi laterali collegati tra loro da un istmo mediano. L'istmo incrocia la trachea sotto la cartilagine cricoidea, al davanti dei primi tre anelli tracheali. I lobi laterali con i poli superiori si trovano sopra il livello dell'istmo in prossimità della cartilagine tiroidea, mentre i poli inferiori dei lobi si trovano lateralmente alle cartilagini degli anelli tracheali superiori. I due lobi laterali sono ricoperti dai muscoli sternocleidomastoidei. Il peso medio della ghiandola nell'adulto è di 20-40 grammi. La tiroide contrae importanti rapporti con trachea, esofago, con i nervi ricorrenti che risalgono lungo la faccia posteriore dei lobi laterali (infatti una complicanza ricorrente nella asportazione della tiroide erano danni alla fonazione), poi ha rapporti con le paratiroidi situate più posteriormente e nella asportazione totale della tiroide bisogna stare attenti a non togliere anche le paratiroidi. Processi patologici a carico della tiroide danno sintomi di contorno a questi organi con cui la ghiandola entra in contatto.
Lo studio fisico della tiroide prevede ISPEZIONE, PALPAZIONE e in condizioni particolari PERCUSSIONE ed ASCOLTAZIONE. Vengono valutati: la cute sovrastante, il volume, le caratteristiche di superficie, la consistenza, la dolorabilità, la mobilità con i piani profondi, i fremiti, i soffi e le adenopatie satelliti. Importante ricordare che fra tutte le neoplasie dei tessuti solidi una di quelle che compare come primo segno con un ingrossamento linfonodale è proprio il tumore alla tiroide.

 

Ispezione della tiroide

Il paziente estende lievemente il collo e compie atti di deglutizione (con piccoli sorsi di acqua). In questa maniera si procura un movimento verso l'alto della ghiandola solidale con le strutture laringo-tracheali. Da sottolineare che in condizioni normali la tiroide non è visibile. La cute al di sopra della ghiandola può apparire arrossata in corso di processi infiammatori (tiroidite).

Segni di IPERETIROIDISMO li possiamo individuare con un'attenta ispezione e un'accurata anamnesi perché al di la dei segni visibili sulla ghiandola ci sono vari segni di contorno:

  1. Segni oculari (esoftalmo).
  2. Mixedema pretibiale.
  3. Facies ansiosa.
  4. Cute umida e calda, iperpigmentazioni, annessi fragili.
  5. Letto vascolare periferico dilatato, aumento della pressione differenziale, tachicardia, aumento della gittata.
  6. Possibile dispnea/polipnea.
  7. Iperfagia, diarrea, calo ponderale.
  8. Nervosismo, irrequietezza, tremore, aumento ampiezza e velocità dei riflessi.
  9. Facile affaticamento muscolare.

Segni di IPOTIROIDISMO sono invece:

  1. Facies mixedematosa.
  2. Cute pallida, fredda, secca, edema mucinoso duro.
  3. Bradicardia, diminuzione della pressione differenziale, riduzione della gittata, cardiomegalia.
  4. Appetito ridotto, aumento ponderale, stipsi.
  5. Rallentamento delle funzioni intellettive, sonnolenza, ipersonnia.
  6. Riflessi tendinei lenti, movimenti lenti.

Iper ed ipotiroidismo possono essere legati a patologie della tiroide che dal punto di vista semiologico possono sembrare simili; infatti un aumento di volume della ghiandola, evidenziabile tramite ispezione, può essere dovuto sia ad una condizione di iper che ipotiroidismo.

 

Palpazione della tiroide

  1. MONOMANUALE. L'esaminatore si trova di fronte al paziente e palpa la tiroide con una mano. L'esaminatore palpa con moto rotatorio i due lobi, con indice e medio. L'istmo si palpa facendo scorrere verticalmente le due dita al di sotto della cartilagine cricoidea. Il collo non deve essere esteso. Si può far deglutire il paziente in modo da poter individuare noduli tiroidei.

  2. BIMANUALE: l'esaminatore si trova dietro il paziente ed effettua la palpazione con entrambe le mani, partendo dalla cartilagine cricoide in modo che le dita si trovino al margine superiore dei lobi. Le dita devono essere a livello del margine mediale dello sternocleidomastoideo. Il collo deve essere leggermente esteso ed il paziente compie atti deglutitori. (naturalmente palpando il collo per esaminare la tiroide bisogna fare un esame completo e esaminare anche i LFN intorno per vedere se sono ingrossati)

 

Con la palpazione si valuta:

1. VOLUME, FORMA E SUPERFICIE.
In condizioni normali la tiroide non è palpabile. L'aumento diffuso o circoscritto di volume si chiama struma o gozzo.

Il gozzo può essere dal punto di vista fisico:

Dal punto di vista funzionale possiamo avere gozzo:

Possiamo cioè avere un aumento di volume della ghiandola con aumento della quantità di ormoni tiroidei circolanti nell'ipertiroidismo, diminuzione di tale quantità nell'ipotiroidismo, o senza alterazioni funzionali della ghiandola perché talvolta l'aumento di volume può servire per sopperire a una carenza e in questo modo viene mantenuta una condizione di eutiroidismo.

2. CONSISTENZA:
può essere parenchimatosa (es. M. di Basedow), lignea (es. tiroiditi, carcinomi, cisti calcifiche).

3. DOLORABILITA':
compare nelle tiroiditi acute, anche le forme subacute e talvolta anche quelle croniche possono presentare una dolorabilità spiccata alla palpazione. Talvolta la tiroidite subclinica e anche quella cronica può simulare un tumore della tiroide dal punto di vista semeiologico, fisico, però bisogna ricordare che difficilmente un tumore della tiroide fa male a meno che non sia una di quelle forme altamente anaplastiche che sono le più maligne.

4. MOBILITA':
la tiroide ha un movimento consensuale con la trachea, è sicuramente mobile sui piani superficiali. Ipomobilità si ha nei carcinomi infiltranti le strutture circostanti o nei gozzi voluminosi per questione di spazio.

5. FREMITO:
rappresenta l'equivalente tattile del soffio vascolare. Quando viene palpato sulla tiroide è tipico del Basedow. In generale possiamo dire che nei casi di ipertiroidismo importante si ha un aumento della vascolarizzazione a livello della ghiandola, un aumento dell'apporto di sangue e ciò comporta, oltre che alterazioni cutanee come la comparsa di rossore , anche la possibilità di palpare un fremito.

6. ADENOPATIE:
La presenza di LFN in prossimità di un gozzo suggerisce la possibilità della presenza di un carcinoma. Anche nelle tiroiditi possono individuarsi linfadenopatie satelliti. Un tempo si pensava che l'ipertiroidismo fosse una condizione che escludesse la possibilità di carcinomi, oggi invece si è visto che sono molto frequenti casi in cui la presenza di un gozzo può nascondere un piccolo carcinoma all'interno della ghiandola. N.B. : la tiroidite di Hascimoto sembra essere un fattore predisponente per il carcinoma alla tiroide.

 

Percussione della tiroide

In presenza di gozzi immersi all'interno del mediastino, retrosternali, la percussione può evidenziare ottusità retrosternale alta, sovramediastinica. Nei casi di gozzi molto grandi che coinvolgono le strutture circostanti con cui la tiroide viene in contatto, è importante tenere presente i sintomi di contorno che vengono riferiti dal paziente. Tali segni associati possono essere:

 

Ascoltazione della tiroide

Nell'ipertiroidismo è possibile rilevare sulla ghiandola un soffio vascolare sistolico, dovuto all'enorme apporto vascolare sulla ghiandola e all'iperdinamica del circolo.

 

GOZZO

Aumento di volume che può interessare globalmente la ghiandola e in questo caso si parla di gozzo diffuso, oppure può interessare isolatamente una parte di essa e allora si dice gozzo nodulare. Questa classificazione che è utile dal punto di vista della semeiotica fisica, deve essere completata dalla valutazione endocrinologica. Dal punto di vista funzionale i gozzi diffusi e nodulari possono essere divisi in: GOZZO SEMPLICE, IPERTIROIDEO, IPOTIROIDEO.
I gozzi semplici anche se provocano una deformazione variabile della ghiandola decorrono senza alterazioni della sua funzione, i gozzi iper ed ipotiroidei hanno contorni clinici relativi all'iper ed all'ipotiroidismo; i gozzi ipotiroidei decorrono con insufficienza funzionale mentre i gozzi ipertiroidei con un esaltamento della funzione ghiandolare.

Gozzo semplice
Lo si può considerare una variante del gozzo endemico la cui causa è un insufficiente apporto di iodio con la dieta. Di solito tale carenza di iodio colpisce delle regioni specifiche, in Italia le aree più colpite da gozzo endemico sono alcune zone del Friuli, del Bergamasco e della Sardegna. Poiché nella sintesi degli ormoni tiroidei durante la fase di iodazione è indispensabile la presenza dello iodio, se si è in una condizione di carenza di iodio la ghiandola sopperisce a ciò aumentando il suo volume. Ecco che nel gozzo semplice diffuso la ghiandola è uniformemente aumentata di volume e presenta consistenza parenchimatosa per aumento del numero di follicoli e del connettivo interfollicolare. Una forma particolare di gozzo semplice è quello della tiroidite acuta in cui si ha un aumento uniforme di volume della ghiandola, alla palpazione la ghiandola è spiccatamente dolente, ci può essere edema ed aumento della temperatura della cute sovrastante.

Gozzo nodulare
Sono presenti vistose irregolarità nella forma della ghiandola dovute a salienze rotondeggianti di consistenza teso-elastica, infatti si parla di gozzo colloido-cistico.

Un gozzo semplice può raggiungere cospicue dimensioni e dare i seguenti sintomi:

L'evoluzione di un gozzo semplice può anche essere in senso ipo ed ipertiroideo.

Il CARCINOMA TIROIDEO in fase iniziale può assumere i caratteri di gozzo nodulare: la consistenza del nodulo è parenchimatosa, spesso molto dura, anche se la diagnosi di malignità non è assolutamente possibile solo con dati di semeiologia fisica.

 

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