Cardiologia

Lezione del 31/10/2000
prof. ?

Aneurismi

Emodinamica; nel flusso sanguigno troviamo due vettori. Il liquido è spinto dalla somma di questi due; la pressione tangenziale e la velocità di flusso. In una sezione allargata quindi, dovendo passare il sangue nella stessa unità di tempo, la velocità sarà più bassa; quindi l’altro vettore sarà più alto. Il contrario accade nelle stenosi.
Questo secondo il principio di conservazione dell’energia; se un vettore aumenta, l’altro diminuisce, perché la loro somma deve rimanere invariata. Inoltre per la legge di Laplace, se l’aneurisma ha una forma irregolare, la P è maggiore e aumenta fino al punto di rottura, nel punto più largo che è il più debole.

L’aneurisma può essere per es. fusiforme ma anch’esso ha punti con raggio più elevato; è pericoloso perché la P tenderà a colpire sempre questo punto dilatandolo fino alla rottura.

Negli aneurismi c’è un lume reale (quello attraversato dal sangue) e un lume virtuale (la sua forma esterna rilevabile per es. con ecografia o TAC). La P tangenziale è determinata dal lume reale che può essere diverso da quello virtuale in virtù della presenza di placche ateromasiche o di trombosi.
Di per sé queste placche non influiscono sul flusso, non hanno capacità tensiva di resistenza meccanica, perché hanno consistenza gelatinosa; peggiorano la situazione indirettamente perché variano il lume del vaso, la forma dell’aneurisma.
Il rischio non è dato quindi dalla dilatazione della parete, ma dal lume in cui passa il sangue.

Dal punto di vista morfologico oltre che essere fusiformi, gli aneurismi possono anche essere per es. sacciformi (frequenti così nella poplitea); apparentemente sembrano peggiori di quelli fusiformi perché hanno raggio e dimensioni maggiori, in realtà non è sempre così, perché hanno una specie di "colletto" d’unione fra il lume vero dell’arteria e quello dell’aneurisma, per cui il sangue che dovrebbe passare in maniera uniforme (con moto laminare) all’interno dell’aneurisma, in verità forma dei vortici e non si distribuisce in maniera perfetta con tendenza, alla riduzione dell’aneurisma. La complicanza in questo caso non è quindi la rottura come in quelli fusiformi, bensì la formazione di trombi all’interno di questa sacca.

Al giorno d’oggi i più frequenti sono gli aneurismi a livello dell’aorta addominale d’origine aterosclerotica; una volta invece in più comuni erano quelli dell’arco aortico e aorta discendente toracica ed erano d’origine luetica.
Gli aneurismi ateroscleroritici dell’aorta toracica sono diversi rispetto a quelli del tratto aortico sottorenale, perché hanno minor tendenza a dare trombi e quindi spesso sono asintomatici fino alla dissezione o alla rottura.
L’etiologia odierna è aterosclerotica per quel che riguarda l’aorta discendente, displastica della tonaca media per quel che riguarda la radice aortica. La peculiarità di quest’ultima consiste nella sintomatologia che è di tipo cardiaco; l’ectasia del primo tratto dell’aorta provoca infatti l’allontanamento delle valvole semilunari fra loro con insufficienza aortica.

Classificazione di Crawford:

Aneurisma dell’aorta toracoaddominale;

Aneurisma dell’aorta fino alle arterie iliache;

Aneurisma dell’aorta ma più in basso; ?

Aneurisma dell’aorta toracoaddominale con coinvolgimento anche della zona a cavallo del diaframma.

Un’altra zona peculiare dell’aorta è l’istmo; questa parte non ha la fissità per es. dell’aorta toracica dovuta alla presenza delle arterie intercostali, si presenta libera nel mediastino. Questo è importante nello pseudoaneurisma postraumatico dovuto a forti decelerazioni.
Quindi mentre l’aorta toracica è fissata alla parete toracica, la parte libera subisce in questi traumi la rotazione in avanti del cuore, che la strappa in senso elicoidale creando una lacerazione della parte mediointimale, creando una lesione che non è mai mortale, perché si autotampona (l’avventizia contiene il sangue) formando una saccoccia che è delicatissima e si può rompere facilmente per es. durante un intervento chirurgico provocando un’emorragia infrenabile. Si può manifestare per es. con forte tosse dovuta alla compressione della trachea da parte di questo pseudoaneurisma.
Ora quindi in ogni trauma toracico chiuso, si controlla prima di intervenire, con una TAC.

Proseguendo verso il basso possiamo avere aneurismi iliaci, femorali, poplitei e solo raramente al di sotto della poplitea. La frequenza più elevata dopo gli aneurismi dell’aorta sotto renale è proprio quella degli aneurismi alla poplitea.

A livello viscerale i più comuni sono quelli dell’arteria splenica; sono dovuti a placche ateromasiche, ma anche a sepsi oppure per es., in caso di aneurisma all’arteria pancreatica in seguito a pancreatite acuta.

La prospettiva di vita in un aneurisma dell’aorta sottorenale non è brillante; la sopravvivenza di questi pazienti aumenta molto se s’interviene chirurgicamente soprattutto se il paziente è affetto da un grosso aneurisma. Questo infatti, se è sintomatico, ha una possibilità di rompersi entro 30 gg, del 90%.

L’aneurisma va sempre rapportato in base alla grandezza dell’individuo e quindi dell’aorta. Per un uomo medio comunque, se ci troviamo davanti a un piccolo aneurisma, possiamo fare un controllo ultrasonografico e si vede come procede nel tempo.
Per aneurisma di grado medio, se il rischio è basso si può operare precocemente o controllare, mentre se è ad alto rischio operatorio si attende e si vede se rimane stabile.
Se abbiamo un grosso aneurisma ed è sintomatico si opera sicuramente a meno di un rischio proibitivo per es. infarto recente, nei sei mesi precedenti un eventuale intervento.

Si opera chiudendo tutte le arterie affluenti, si ape l’aneurisma, si monta la protesi e si ricostruisce sopra l’aorta che serve per proteggere soprattutto la protesi dal succo gastroduodenale che può eventualmente fuoriuscire ed erodere la protesi fino alla formazione di una fistola aortoduodenale.

Qualora il rischio sia elevato e l’aneurisma sia di forma regolare, si può fare chirurgia endoaortica, tramite una protesi (che per es. può dilatarsi col calore del sangue per fissarsi meglio) che è posizionata nell’aneurisma tramite un catetere che poi viene sfilato.

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