Cardiologia

Lezione del 30/10/2000

prof. Toselli

Le aritmie (parte II)

Le aritmie possono essere sovraventricolari o ventricolari, perchè le due struttuture dalle quali possono nascere sono la parte alta o la parte ventricolare, possono poi essere iper o ipocineiche, questa è una classificazione semplicistica che rispecchia però la clinica ed è utile nella lettura dell’ECG.

L’altra volta abbiamo affrantato le artimie ipocineti, che danno arresti o bradicardia, e possono essere causate da un deficit dell’impulso, oppure da ostacoli alla diffusione degli impulsi a livello atriale, a livello del nodo A-V. La struttura del nodo è complessa,gli stimoli scendono attraverso i fascicoli interatriali (fascicoli anteriori, laterali e inferiori) ed arrivano al nodo A-V, il nodo si prolunga nel fascio di His, e qust’ultimo poi si divide nella branca di sx e nalla branca di dx. Questo nodo in realtà non ha una struttura unica dal punto di vista elettrico, ma ha una struttura nella quale si creano diverse vie che danno aritmie da rientro. Infatti se i tempi di ripolarizzazione di queste vie sono leggermente diversi è possibile che si creino dei ricircoli dello stesso segnale.

L’altra volta abbiamo accennato che a seconda di dove vanno a bloccarsi gli stimoli, distinguiamo blocchi atriali con His conservato, blocchi interhissiani a livello del fasciodi His o dopohissiano. Questi blocchi hanno un diverso aspetto nell’ECG intracavitario. Ad es. il segnale atriale è debole in caso di blocco sovrahissiano.

 

Aritmie ipercinetiche.

La tachicardia è un ritmo più frequente, tachicardia è quando fate le scale, è quando giocate a pallone, è quando aspettate la morosa e la morosa non viene!, ma è una tachicardia che è normale entro certi limiti, perchè il cuore non è una macchina avulsa dal resto, ma è legata a una serie di stimoli intrinseci dell’organismo, attraverso le connesioni del vago e del parasimpatico. Il cuore è collegato all’organismo. E’ normale che l’attività cardiaca si modifichi a seconda dell’azione che si compie o della situazione in cui ci si trova, e il cuore può o variare il volume o variare la frequenza e quindi variare la portata. Quindi la frequenza aumenta spesso e la tachicardia può essere sinusale,cioè presentare un’onda P seguita dal complesso QRS, con un rapporto cronologico ottimale. Entro certi limiti la tachicardia è legata all’età, un cuore giovane va più veloce di un cuore anziano, 220 – età = frequenza massima teorica compatibile con l’età. A 30 anni la frquenza teorica massimale sotto sforzo sarà 190, fino a 190 cioè la frequnza è considerata normale, quindi non possiamo parlare di patologia.

Se però si ha una tachicardia che parte da un pacemaker diverso da quello de nodo del seno allora la tachicardia sarà patologica.

Vi dicevo che è possibile che il meccanismo di conduzione si ricicli. Lo stimolo scende e si divide in due strade, la via veloce e la via lenta, che vanno al nodo A-V. Queste due vie sono diverse nella capacità di conduzione e nella capacitàdi ripolarizzazione. In condizioni normali lo stimolo scende e ovvimente per la via veloce arriva prima che per la via lenta, di qualche ms, lo stimolo che arriva per la via lenta non può tornare indietro perchè la via veloce si deve ancora ripolarizzare, e non va nemmeno avanti, perchè lo stimolo è già arrivato per la via veloce, quindi muore lì. Quindi anatomicamente esiste questa via veloce, ma in condizioni normali non serve. Se il gioco tra depolarizzazioni e ripolarizzazioni è tale per cui o la via è veloce è nettamente veloce o la via lenta è nettamente lenta, e quindi il messaggio condotto per la via veloce, una volta arrivato al nodo A-V trova la via lenta ripolarizzata a circa -90mv, e quindi percorribile in maniera inversa. Uno stimolo sinusale che scende al nodo del A-V e trova ripercorribile per via retrogada una strada, la ripercorrerà escludendo ogni stimolo che scende dall’alto.Infatti lo stimolo che scende dall’alto, trova comunque le strade bloccate o perchè un altro stimolo sta venendo in senso contrario o perchè l’altra strada non è stata ancora rieccitata,a questo punto il meccanismo comincia a girare. Non troveremo quindi un ECG con una P e un complesso QRS, ma troveremo tanti complessi QRS, in cui la P è in realtà una P retrogada, che segue l’attivazione ventricolare, a pochi ms dall’attivazione iniziale. Questo è il meccanismo più semplice per generare la tachicardia parossistica ventricolare. La presenza di una doppia via è frequente a livello fisiologico e spesso questa doppia via è latente e non efficace, per cui uno può non avere mai una tachicardia pur avendo una doppia via. Questo è il meccanismo di rientro, che è uguale ad ogni livello, consiste sempre nella presenza di una zona che viene eccitata tardivamentee e consente di far girare ancora lo stimolo,perchè essendo stata attivata tardivamente, fa da "serbatoio" per gli stimoli, Il meccanismo da rientro è frequente nelle tachicardie ventricolari e durante l’infarto. E’ possibilie che all’interno del ventricolo ci sia una zona che risulta difficilmente eccitabile perchè legata all’infarto, questa zona si eccita perciò dopo e ricicla lentamente il suo stimolo quando tutto il resto si è già ripolarizzato,quindi sarebbe pronto per una nuova depolarizzazione che magari avviene per via normale, questa zona ha ancora un pezzo di attivazione che sta girando, quando questa esce ricomincia il giro. Il meccanismo di rientro nella tachicardia o in condizioni postinfartuali, è legato al fatto che c’è un gruppo di cellule che fa da serbatoio e rimette lo stimolo tardivamente, quando il resto è di nuovo rieccitabile, e questo è chiaramente anomalo rispetto alla normale conduzione dello stimolo.

Un meccanismo di questo genere è un meccanismo organizzato, ha dei tempi precisissmi dell’ordine di ms, si riesce ad attivare una via come questa rilasciando un extrastimolo a 600ms da un battito all’altro, se si rilascia l’extrastimolo a 300 oppure 20 ms, non succede niente,perchè l’impulso non trova il meccanismo per riuscire a girare. Questo meccanismo richiede una struttura perfettamente organizzata, ed è una aritmia perfettamente ritmica. Due aritmie dette fibrillazione e flutter, differiscono tra loro, perchè la fibrillazione è un meccanismo estremamente disorganizzato, il flutter è un mecanismo invece di tipo organizzato.

La fibrillazione atriale, è estremamente comune, la prevalenza nella popolazione è legata all’età, 0,4%-4 per mille a 40 anni, sale al12% a 70 anni, sale 18% al di sopra di 80 anni, negi Stati Uniti colpisce circa 3.000.000 di persone, così come nell’Europa occidentale, 600.000 in Italia, 40.000 nuovi casi annui sempre in Italia, è la prima aritmia come causa di ricovero, e i tempi di degenza sono maggoiri rispetto a tutte le altre aritmie messe insieme. Questa è una aritmia disorganizzata il cui stimolo nasce al’interno della cavità atriale, può essere legata sicuramente a cause organiche,ma la causa più frequente è semplicemente un deterioramento della parete atriale e del nodo del seno, può essere in un qualche modo considerata quasi un’aritmia da rientro, in alcuni studi sono stati trovati dei microrientri per cui si generano una serie di impulsi che continuano ad autoinnescarsi e ad autorigenerarsi.

lucidox. battiti ventricolari condotti e spontanei che non possiamo dire essere sinusali, se voi guardate questo è un catetere posto vicino al nodo del seno, però potete vedere diversi complessi ventricolari, senza mai un’isoelettrica. Questa è un atrio in fibrillazione, e se noi posizioniamo il catetere, più avanti, perdiamo l’atrio ma vediamo His e i ventricoli, perchè gli impulsi atriali riescono ogni tanto ad attivare l’His e la via anterograda.

Com’è in superficie? si vedono una serie di attività elettricheventricolari, intervallate da una completa mancanza di isoelettrica e l’R-R non è mai uguale. L’impulso nasce all’interno dell’atrio, sia dx che sx (allo sbocco delle vene polmonari) esistono una serie di studi a questo proposito, ma rimane localizzato all’interno dell’atrio.

Lucidix. Il flutter è un’altra cosa, il flutter sembra una fibrillazione,ma in realtà ha un diverso aspetto elettrocardiografico (diverse onde P), è una struttura che è organizzata è un’aritmia che può essere sopraventricolare o ventricolare, è legata all’interno dell’atrio sempre ed ha un circuito molto lungo.Considerate l’atrio dx, la tricupside, il setto interatriale, la cava sup l’auricola, il nodo del seno, la cava inf, la cresta terminale; il circuito del flutter nella sua forma più frequente è in senso antiorario, scende verso la cresta terminale, gira attorno alla cava, gira attorno al seno coronarico, risale per la parete settale e ricomoncia a girare, ed è una struttura che si è creata una via preferenziale con cui riesce a mantenere questo circuito. La frequenza normale del flutter senza trattameto è sui 300. Quindi dall’atrio scendono 300 impulsi al minuto e attivano l’His normalmente una volta su due, quindi una frequnza di 150 batti al minuto, deve far sospettare al cardiologo un flutter, perchè viene condotto 2:1, due battiti, due giri in atrio, uno che scende sul ventricolo, perchè uno stimolo trova l’His eccitabile, mentre l’altro non lo trova eccitabile. La differenza fondmentale nell’ECG, è che il flutter lo stimolo viene codotto a frequenze molto superiori e ogni 5 giri riesce ad attivare il ventricolo, quindi per es.utilizzando farmaci si rallenta la velcità di conduzione. Altra differenza fondamentale tra fibrillazione e flutter è che la fibrillazione è un sistema senza circuito, quindi posso fare trattamenti farmacologici, ma non elettrici, il circuito del flutter nelle sue forme più organizzate è sicuramente ablabile, cioè con dei cateteri posso fare delle cicatrici all’interno del cuore in modo tale che si stoppi il meccanismo. Lo posso fare scaldando con radiofrequenza il punto determinato e vado a creare una cicatrice dell’ordine di 2mm di profondità all’interno del cuore, di modo tale che quella parte dal punto di vista elettrico non si viene ad eccitare. Se "cuocio" l’His questo perde l’attività elettrica e così rieso a bloccare il nodo A-V. Quindi creo un blocco e si necessita di pacemaker. Quando ho un circuito che è ben preciso, l’ablazione è efficace, ma se il percorso non è ben definito, l’ablazione di alcuni punti può essere scavalcata attraverso nuove vie,quindi l’ablazione sarà inutile.

lucido- Nella fibrillazione ventricolare i tempi di intervento sono dell’ordine di secondi, è indispensabile saperla riconoscere.

E’ un’aritmia completamente disorganizzata, è sincopale,a seconda delle condizione clinica e dell’età del paziente, per circa 60 secondi e poi è mortale.

lucido- Questo è un paziente con ECD, cardio defribillatore impiantato, una specie di pacemaker, che viene impiantato, a livello pettorale (une volta era impiantato a livello addominale) generalmente a sx, sottofasciale se il paziente è molto magro, o sottocutaneo se c’è tessuto adiposo. Ci sono apparechi che sono in grado di monitorare continuamente l’ECG, nel caso in cui parta un’aritmia venticolare ad alta frequenza sono in grado di erogare delle terapie. Le terapie sono, o una raffica di impulsi oppure uno shock itracavitario. Adesso esistono defibrillatori automatici. Quando impiantiamo un ECD, induciamo costantemente la fibrillazione. La fibrillazione ventricolare è caratterizzata da completa desincronizzazione. Il dipolo elettrico si muove in un certo senso,verso il basso ,verso sx,perchè il ventricol sx è maggiore,se il dipolo si modifica,avremo un quadro elettrico diverso.Invece in caso di shock,questo non interrompe la fibrillazione ventricolare,ma la trasforma in una struttura organizzata che è una TV (tachicardia ventricolare?), che si blocca da sola a distanza di una attimo.

lucido-. La tachicardia ventricolare è una struttura perfettamente regolare, è un evento del ventricolo, è un complesso largo ed è ritmica. Si possono avere tachicardie ventricolari molto frequentemente negli infarti e in caso di focus ectopico.

Una fibrillazione atriale ha la fibrillazione in atrio, ma il QRS è stretto, un’aritmia ventricolare ha un complesso largo. Nella fibrillazione atriale, l’impluso determina un’attivazione veloce del ventricolo. Complessi larghi è sotto, complessi larghi è sopra. Nell’aritmia aberrante la velocità di ripolarizzazione non è uguale per tutte e due le branche, per cui se lo stimolo arriva e trova una branca eccitabile e un’altra branca non ancora eccitabile lo stimolo arriva e il complesso ventricolare è un complesso anomalo in cui l’impulso riesce a cogliere esattamente l’attimo i cui una delle due branche è attivabile e l’altra è stoppata, per cui la può attivare soltanto per via retrogada. Altro problema invece è quello dello vie accessirie, che hanno un meccanismo simile a questo. Vi dicevo che i due atri sono isolati elettricamente dal ventricolo, l’unico passaggio è l’His, però a livello embrionale è possibile che si formino altri punti, in altre parti del cuore. E’ possibile che ci sia una strada attraverso la quale si possa scavalcare l’His. Uno stimolo che scende depolarizza l’atrio, è in grado di passare l’His, ma inizia a scavalcarlo. Se il meccanismo rimane a questo livello si chiama sindrome di Wolff Parkinson White ed è caratterizzato sull’ECG da un’onda delta.

Se il meccanismo comincia ad essere così veloce che lo stmolo che scende dall’atrio arriva per la via accessoria in maniera più veloce, il circuito può iniziare a girare con un macrorientro, può scendere o sulla via accessoria e risalire su His e riniziare a tornare indietro, o scendere sull’His e risalire per la via accessoria. Aritmie di questo genere comportano complessi larghi e possono talvolta creare dubbio differenziale.

 

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