Cardiologia

Lezione del 25/10/2000

prof. Musacci

L'altra volta abbiamo parlato di ischemia critica degli arti e anche cosa significava. […] parlare degli ultimi due stadi della classificazione di Le Fontaine cioè quando il dolore nella marcia diventa impossibile perché […] dolore a riposo.
Il III stadio da quindi dolore a riposo. Il IV stadio invece delle ulcere, delle lesioni cutanee. Questi due stadi della classificazione di La Fontaine si chiamano ischemia critica degli arti.
Ora questa volta parliamo della angiopatia diabetica che vi assomiglia molto e quindi queste classificazioni sono identiche a quelle arteriosclerotiche. D'altra parte voi sapete che nel diabetico, soprattutto nel diabete di V grado, cioè il diabete senile, quello è praticamente un insieme fra diabete e arteriosclerosi che si evidenzia molto prima e con molta maggiore intensità che nel soggetto senza diabete. Comunque ci sono dei fattori predisponenti nel diabetico. Dei fattori endoteliali e ed ematologici questa è la successione che poi vedrete con calma, che comincia con l'ispessimento delle membrane basali dei capillari che si individua soprattutto con la microscopia elettronica in modo molto evidente, ha maggiore permeabilità dei capillari, l'aumento del fibrinogeno plasmatico che aumenta la viscosità plasmatica. Sono tutte cose che già voi conoscete. Quindi passiamo ai fattori predisponenti di carattere più clinico.
Le infezioni secondarie: abbiamo un maggiore rischio di infezione II nel diabete specialmente quello scarsamente compensato cioè iperglicemico in cui il metabolismo è scarsamente controllato. Purtroppo è un fatto altamente frequente e vedrete nella clinica come sia difficile attenere dei livelli che non siano pericolosi per delle ipoglicemie e nello stesso tempo che si abbiano delle glicemie che non superino certi livelli.
La glicosilazione degli anticorpi ne danneggia la funzione ed ecco la maggiore frequenza di infezioni secondarie come la chetosi diabetica che blocca l'inibizione da acido lattico della crescita batterica e in più oltre alla facilitazione di queste infezioni II abbiamo nel soggetto diabetico una neuropatia sensoriale, una irritativa. Nella neuropatia sensoriale gli individui non sentono dolore e perciò non sentendo dolore non hanno quella fortuna, perché un soggetto normale se sente dolore si ferma mentre questi se hanno un chiodo nella scarpa continuano a camminare e si lede la cute, così come sulla sabbia calda non hanno la percezione del caldo e del dolore e sono più predisposti a lesioni della cute. La neuropatia vegetativa poi fa perdere il riflesso venoarteriolare. Quando il soggetto passa dal chinostatismo all'artostatismo e si può avere un aumento dell'edema tessutale, un tessuto edematoso si lede più facilmente e più difficilmente riesce a cicatrizzare. Infatti se un soggetto ha gli arti inferiori come capita tanto spesso in questi soggetti che sono i piedi l'unica fattoriale degli edemi come vedrete dalla semeiotica che sono spesso plurifattoriali, possono esserci delle ipoprotinemie, stasi, può esserci uno scompenso cardiaco. Tutti questi fattori fanno si che nel soggetto si formino degli edemi declivi che nei soggetti diabetici sono ancora più gravi a causa della perdita di questo riflesso venoarteriorale per questa neuropatia vegetativa.
In più la vasomotilità microcircolatoria è nei diabetici scarsamente controllata.
Qui abbiamo una diagnosi differenziale fra diabetici e non diabetici, cioè diciamo arteriosclerotici, sempre individui che hanno una arteriopatia obliterante periferica. Questi concetti sono importanti: la sede dei grossi vasi dove colpisce la patologia nei soggetti diabetici è sempre distale, quando parliamo di arto inferiore quello è colpito al di sotto del ginocchio cioè nelle tibiali anteriore e posteriore, nelle peronee, nelle […] quindi gli ultimi rami arteriosi dell'arto inferiore mentre nel non diabetico la sede preferenziale è quella prossimale, cioè ileofemorale. L'interessamento della parte pluridistale dell'arto nel diabetico è comune e meno comune nel non diabetico. Ecco perché quando abbiamo necrosi o gangrena nel soggetto diabetico potremmo fare delle amputazioni molto periferiche, le dita magari o parte dell'avampiede cosa che nel soggetto arteriosclerotico che ha le stesse alterazioni, che però essendo dovute ad infezioni molto più prossimali (in genere ileofemorali) si deve ricorrere purtroppo ad amputazioni molto più alte per arrivare al vaso sano.
I circoli laterali nel soggetto diabetico sono molto scarsi e invece nel soggetto non diabetico sono molto sviluppati perché noi vediamo nei soggetti vecchi l'assenza totale di polsi, al doppler troviamo l'occlusione completa di vasi prossimali (ileofemorali) e questi individui camminano, non hanno una claudicatio evidente, anche perché non camminano in fretta, non hanno però alterazioni cutanee lesive, ischemiche o necrotiche perché il circolo collaterale è ben sviluppato nel soggetto non diabetico, ciò non avviene nel soggetto diabetico.
Le lesioni cutanee dove sono nel soggetto diabetico? Nelle zone di carico del piede, quindi tarso, metatarso e dita cioè dove il piede appoggia. Mentre nel soggetto non diabetico le lesioni saranno a livello dei piedi e delle caviglie. Cioè piede significa anche al di sopra del collo del piede, in qualsiasi punto, non soltanto nelle zone di carico. La microangiopatia nel soggetto diabetico è molto comune, a volte meno comune può essere presente anche nel soggetto non diabetico e così pure la neuropatia. Poi nel soggetto diabetico vi è la presenza di calcio nella parete vasale molto abbondante, tanto è vero che se noi facciamo un esame radiologico anche senza contrasto, vediamo disegnati i vasi perché la parete è così impregnata di sali di calcio che si rende evidente la sua parete.
Nei soggetti diabetici non prendiamo la pressione a livello della caviglia, se vi ricordate quello che abbiamo detto l'altra volta, perché i vasi sono appunto induriti dai sali di calcio e quindi non è possibile valutare l'onda […] e l'andiamo quindi a valutare alle dita dei piedi oppure con la capillaroscopia.
La causa di morte nel diabetico prima dell'avvento dell'insulina era soprattutto per chetoacidosi, essi andavano in coma diabetico e non si riusciva più a tirarli fuori. Poi invece con l'avvento dell'insulina si vede il crollo della mortalità per questa causa e si vede invece un aumento di mortalità per cardiopatia e nefropatia. Soggetti che vengono ricoverati per una arteriopatia obliterante perifasica I stadio vengono anche operati di by-pass. Poi decedono per infarto del miocardio. La causa di morte è quasi sempre o un infarto o una nefropatia molto grave nei soggetti diabetici.

Ecco in queste diapositive sono rappresentati gli eventi vascolari cardiaci e periferici e sono messi assieme e evidenzia come un buon controllo metabolico che si evidenzia con l'Hb glicata. Quando questa ha valori di circa 9% ecco che con una terapia convenzionale fatta domiciliarmente quando invece si tratta di soggetti ricoverati o sottoposti ad una terapia intensiva molto più controllata, che comporta una Hb glicata di 7% come dovrebbe essere ecco che gli eventi vascolari cardiaci e periferici sono molto minori, ecco vedete quanto è importante un corretto controllo metabolico.
L'altro fattore di rischio molto importante per evitare la mortalità, per avere minore fattori di rischio cardiovascolari. Vi sono indicati soggetti diabetici e non diabetici. Questo è per dimostrare che quando ci sono maggiori fattori di rischio, quindi non solo diabete o arteriosclerosi, ma anche ipertensione, fumo, arteriosclerosi, Ipercolesterolemia. Se il soggetto non è diabetico abbiamo valori molto più bassi che se il soggetto è diabetico. Il diabete contribuisce in maniera determinante a peggiorare la situazione clinica.
Qui invece l'importanza della pressione arteriosa. La pressione arteriosa è importantissima per tutti, ma nel soggetto diabetico ancora di più, nel senso che va tenuta a valori più bassi che nel soggetto non diabetico. Poi avrete sentito parlare come valori limite (90-140) 140 per la sistolica, 90 per la diastolica. Per il soggetto diabetico è invece ottimale una pressione minore di 130 comunque è accettabile minore di 140.Questo anche se non viene detto è così proprio per gli ultimi studi fatti. La pressione diastolica deve essere minore di 90 ma è ottimale minore di 85, altrimenti la nefropatia progredisce in modo molto più evidente e rapido. Oggi le strategie terapeutiche non mancano, ma bisogna saperlo e curarle con attenzione. La pressione viene troppo spesso svalutata e viene fatta misurare dal paziente stesso o dall'infermiere, che invece è un fattore di rischio molto importante. Ciò che il medico dice al paziente è sempre molto diverso da ciò che può dirgli l'infermiere. Il paziente va valutato dal punto di vista farmacologico, va valutato il peso corporeo, va consigliata attività fisica regolare, che nel soggetto diabetico va particolarmente caldeggiata, il livello di Na+ deve essere tenuto molto basso, devono essere sempre delle diete iposodiche meno di 6 grammi al giorno, vi deve essere una determinata quota di K+, di Ca++, di Mg++, non si deve fumare e la quota di alcol deve essere minore di 30 ml al giorno. Queste sono le strategie non farmacologiche. Se tutto ciò non basta o l'individuo non si vuole adattare a tali regole, si passa obbligatoriamente alla terapia farmacologica con farmaci di tipo I o II scelta. I scelta sono Aa-inibitori di Ca++ antagonisti alfa1-bloccanti, oppure II scelta beta-bloccanti cardio-selettivi. Mai cominciare con diuretici che invece sono di II scelta. Sono beta-bloccanti cardio-selettivi e che perciò non hanno altri meccanismi patologici che per esempio determinano broncospasmo oppure spasmo periferico quindi vascolare soprattutto arteriolare.
I beta-bloccanti moderni sono invece cardio-selettivi e non hanno effetti secondari nocivi per il paziente.
Nei soggetti che sono anche ipercolesterolemici bisogna intervenire cercando di mantenere la colesterolemia a livelli normali, per evitare rischi cardiovascolari maggiori.
Ecco lo studio è fatto su soggetti diabetici e non diabetici, con placebo o simbostatina, unico farmaco per abbassare la colesterolemia. Vedete il soggetto diabetico trattato con simbostatina presenta minori coinvolgimenti cardiovascolari così anche il soggetto non diabetico. Sono maggiori comunque nel diabetico però diminuiscono con la somministrazione di simbostatina.

Adesso parliamo del famoso piede diabetico.
Che cosa abbiamo di particolare che lo differenziamo dal piede arteriosclerotico? Abbiamo un IV stadio di Le Fontaine che li accomuna, ovvero con lesioni cutanee. Le lesioni possono essere di tipo vascolare e in questo non si differenziano dal piede arteriosclerotico in soggetto non diabetico, quello invece neuropatico è specifico del soggetto diabetico. Però spesso questo tipo di lesioni si sommano ed un individuo diabetico potrà avere entrambi i disturbi sia del sistema neurovegetativo che problemi arteriosclerotici vascolari.
Comunque l'assetto è diverso. Si vede che quello vascolare è atrofico mentre quello neuropatico è deforme. Nel vascolare la cute è sottile, delicata mentre nel neuropatico la cute è ipercheratonica, cioè collosa e non solo sotto la pianta dove c'è l'appoggio ma tutto.
Il colorito del piede vascolare è ischemico quindi è freddo, mentre il piede neuropatico è discromico, quindi coloriti che vanno dal rosso al bluastro. La temperatura: nel neuropatico invece il piede è arrossato e caldo.
I polsi sono ridotti o assenti nel piede vascolare. Nel neuropatico possono essere normali o addirittura aumentati. Queste distinzioni vanno tenute presenti che in effetti spesso sono concomitanti, quindi è una somma di fattori. Vediamo situazioni differenti, vediamo le deformità, si possono sentire i polsi, si può sentire un piede che può essere caldo ma può anche non esserlo. Può essere anche gelido come nel piede ischemico che è un freddo, proprio marmoreo.
Vi sono ulcere neuropatiche o ulcere ischemiche. La sede delle ulcere neuropatiche è prevalentemente plantare, abbiamo detto proprio nei punti di carico, nei punti di appoggio; in più c'è l'ulcera che è contornata dal orletto calloso.
Il dolore nell'ulcera neuropatica è limitato o assente mentre l'ulcera ischemica è molto dolorosa. Vi è del tessuto di granulazione nell'ulcera neuropatica, mentre l'ulcera ischemica granuleggia molto difficilmente quindi è più difficile che si rimargini, perché ciò che granuleggia poi più facilmente rimargina, infatti la tendenza alla guarigione nell'ulcera neuropatica è molto maggiore che in quella ischemica. Però queste caratteristiche spesso sono contemporanee, per cui vedrete i poveretti che vengono mendicati nell'ambulatorio lamentarsi e ciò vuol dire che il dolore è sempre presente. Nel momento della medicazione scavano, vanno alla ricerca del tessuto sano e quello è comunque dolente, il dolore è legato all'ulcera di per sé non nel momento in cui medicano, però spesso questa distinzione è un po' teorica (?)
Noi distinguiamo nel diabetico vari gradi, questa è una distinzione chiamata di Wagner, per gradi a seconda dell'entità. Abbiamo un grado 0 di un piede a rischio così come nella classificazione di La Fontaine era il grado 1 che era a rischio, però non c'era una sintomatologia. Abbiamo delle alterazioni emodinamiche ma ancora il "trofismo" non è stato intaccato. Nel grado 1 c'è una piccola ulcera molto superficiale ma assenza di infezione. Mentre nel grado 2 l'ulcera è profonda ci sono segni di infiammazione cellulare ma senza interessamento osteo-articolare. Invece nel grado 3 l'ulcera è profonda, c'è anche un ascesso spesso sotto all'ulcera si forma un ematoma, nel comprimere questi tarsi e metatarsi che sono profondi. Si forma un ematoma, questo poi si infetta e diventa un ascesso e questo diventando profondo può intaccare le ossa e le articolazioni. Abbiamo un grado 4 in cui c'è già gangrena. Quindi non solo ulcera ma già gangrena.
Il grado 5 la gangrena è estesa.
Noi abbiamo avuto una signora giovane con queste alterazioni che avevano intaccato anche il tendine di Achille al muscolo, all'osso.
Qui abbiamo vari livelli di infezioni. Possono essere lievi o gravi. Le lievi sono superficiali, non hanno interessamento articolare-osseo, non vi sono segni sistemici (febbre) quindi un'invasione batterica in circolo, quindi il trattamento si può basare solo sul riposo, sul non affaticare il piede e antibiotici a largo spettro in principio; quando ancora non sappiamo che germi sono imputati in questa lesione, in seguito saranno fati degli esami colturali e faremo poi la pulizia e le medicazioni con antibiotici mirati con l'esame colturale che saranno locali quando le infezioni sono brevi. Quando invece le infezioni diventano gravi, l'ulcera è profonda, c'è gangrena, ci sono interessamenti delle articolazioni, abbiamo una lesione maggiore di 2 cm e quindi vengono interessati anche i vasi linfatici. Quindi segni sistemici quali febbre. Allora faremo delle emocolture oltre che del tampone perché il germe può essere andato in circolo. In questo caso è necessario un ricovero immediato e ovviamente in questo caso è molto difficile utilizzare un controllo metabolico perché i soggetti in queste infezioni, si scompensano immediatamente. In questo caso aumenta la necessità di antidiabetici ed è difficile utilizzare il controllo che è necessario per poter combattere queste infezioni. Al paziente vanno somministrati antibiotici a largo spettro finché non si ha il responso delle emocolture e delle colture proprio delle ulcere.
Questo è un piede ischemico. Invece in questo vedete come sono deformi con alterazioni ossee nei punti di appoggio con ulcere con attorno un orletto calloso.
Nello stesso soggetto possiamo avere entrambi i piedi alterati oppure solo uno dei due. Qui saranno state amputate le dita, perché quando ci sono infezioni particolarmente gravi sono fonte di immissione nel circolo di germi, si fanno delle piccole amputazioni. A volte cadono da sole perché se l'ulcera è ben secca, perché è importante tenere queste ulcere non umide ma ben secche. Questa ipercheratosi, questa perdita della volta del piede.
Vedete come sono ipercheratosici. Sarà importantissimo prendere delle precauzioni igieniche molto valide, prima che succedano queste situazioni tanto da richiedere l'intervento di infermieri se non di medici. Ogni cura deve essere preceduta da una prevenzione che deve essere caldeggiata dal medico. L'acqua deve essere tiepida, misurata con un termometro, perché questi soggetti non possono percepire la temperatura col piede, asciugarsi alla perfezione, scarpe comodissime e calde e non scaldarsi davanti ad una stufa che altrimenti si scottano. Sono soggetti spesso vecchi, che possono avere problemi alla vista dovuti a retinopatia, cataratta.

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