Cardiologia

Lezione del 23/10/2000

prof. Strozzi

Protesi

Il medico di base deve sapere, in un paziente cardiopatico, quando è il momento di intervenire chirurgicamente, quando no e se è il caso di intervenire, che tipo di protesi impiantare. LA terapia chirurgica è fatta in due modi: o è riparativa (cioè si lascia la valvola malata in sede e si ripara) oppure si sostituisce con una protesi.
Le protesi sono di due tipi: quella biologica e quella meccanica.
La biologica è di due tipi: eterologa (cioè di altri animali, es. maiale) e omologa (cioè umana). Poi le meccaniche.
Quali sono i vantaggi di una e dell'altra? Le valvole biologiche non necessitano di terapia anticoagulante se non i primi tre mesi dopo l'intervento, mentre le meccaniche necessitano di anticoagulanti per tutta la vita. L'altro vantaggio è che le meccaniche durano di più, anche 18 anni. Le biologiche al max dopo 6-8 anni devono essere cambiate.
Se arriva una paziente giovane che ha programmato una gravidanza ed è una valvolopatica cosa si consiglia di mettere? Naturalmente le biologiche perché non devo dare anticoagulanti, incompatibili con una gravidanza.

Endocarditi - lucido n°1
Non sono solo infettive ma anche non infettive. Le non infettive sono la reumatica, le connettiviti e la trombotica abatterica. Ma noi tratteremo delle infettive.
L'endocardite infettiva è una malattia estremamente grave se non viene diagnosticata e curata. È una malattia cui non si pensa, è difficile da diagnosticare. Comporta una elevata mortalità se non è curata. Andiamo a vedere due forme: abbiamo l'endocardite acuta e subacuta (lucido n°2). Quella acuta è gravissima ed è dovuta ad una alta virulenza del germe cioè a una grave sepsi batterica (questa è meno frequente, la più frequente è la batteriemia non la sepsi). Quando c'è una sepsi grave ci può essere una lesione acuta della valvola anche se prima era indenne. Nella maggior parte dei casi la endocardite infettiva si impianta su una valvola malata però quando la virulenza del germe è molto elevata ho una immunodepressione, si può verificare una lesione grave su un endotelio prima sano.
Poi c'è la forma subacuta che è la più frequente.
Ma come entra il germe? Attraverso vie di entrata. Di queste le più frequenti sono le procedure odontostomatologiche. Ci sono soggetti valvolopatici che vanno dall'odontoiatra senza la profilassi dell'endocardite (si può acquisire una endocardite anche con una semplice pulizia).
I germi del cavo orale vanno in circolo, provocano batteriemia e poi l'attecchimento sulla valvola (lucido n°3).
Abbiamo anche tutte le procedure strumentali, tutte procedure che possono provocare batteriemia.
Diciamo che le vie di ingresso sono: cavo orale, vie genitourinarie, vie respiratorie.
Quali sono i fattori che predispongono? (lucido n°4)
Le immunodepressioni sono fondamentali. Poi i cateteri venosi che si usano nelle terapie intensive. Poi l'abuso di droghe, il diabete che predispone alle infezioni….

Nel lucido °5 abbiamo schematicamente vie di ingresso da un lato, batteriemia cioè germi che vanno in circolo e poi l'attecchimento sulle varie sedi. Una sede di attecchimento importante è un difetto settale ventricolare. Perché ventricolare e non atriale? Perché il germe attecchisce dove c'è una lesione endoteliale. Ma la lesione endoteliale è dovuta a un microtrauma. Quindi dove c'è un flusso turbolento e un microtrauma dell'endotelio, là attecchisce il germe. Voi sapete che gli altri hanno una pressione bassa; quindi se ho un difetto interatriale, la pressione dedicata allo shunt è una pressione modesta. Mentre quando la comunicazione è tra i due ventricoli, c'è una alta pressione e una alta turbolenza del sangue. Poi tra le sedi di impianto abbiamo il dotto di Botallo, la coartazione aortica, una protesi valvolare. Le protesi valvolari sono ad altissimo rischio.

Lucido n°6 - quali sono i soggetti a maggior rischio? Sono i possessori di protesi valvolari, che hanno valvulopatie o quelli che hanno già avuto una endocardite. Poi il prolasso valvolare mitralico con rigurgito e poi le patologie congenite.

Lucido n°7 - quali sono i microrganismi interessati? Tutti, dai batteri, ai virus, ai miceti. Ricordare che l'attecchimento dei miceti è molto frequente negli immunodepressi.
Gli streptococchi sono molto frequenti nelle endocarditi su valvole native. Lo stafilococco attecchisce molto frequentemente sulle protesi in fase precoce.

Patogenesi (lucido n°8)
È fondamentale ci sia una lesione endoteliale, che sia valvolare o no. Quando l'endotelio viene lesionato si espone il subendotelio alle piastrine le quali aderiscono e si aggregano e formano un trombo bianco piastrinico sul quale attecchiscono poi i germi quando sono entrati provocando una batteriemia. Quindi batteriemia da un lato e trombo dall'altro, si forma una colonia di batteri che proliferano nel complesso della fibrina e provocano una vegetazione valvolare che noi vedremo nell'ecocardiogramma.

Lucido n°9 - si vedono alcune zone di attecchimento. Si può vedere il dotto di Botallo. Nell'insufficienza mitralica il germe predilige quei settori della valvola che sono soggetti al trauma.

I sintomi (lucido n°10)
Ci sono i sintomi generali quindi l'astenia… ma soprattutto la febbre che può essere di diversi tipi. Quando si ha un soggetto valvulopatico che ha una febbre che dura da più di 10 giorni si deve sospettare una endocardite. Non bisogna dare antibiotici prima perché si induce una resistenza batterica. Poi è una malattia fortemente embolizzante perché la distruzione delle vegetazioni provoca embolia. Se poi l'endocardite è particolarmente destruente per la valvola può dare una insufficienza valvolare acuta e uno scompenso cardiaco.
Di fronte a un paziente di questo genere: lo si fa ricoverare, gli si fa fare prelievi per emocoltura. Poi si ascoltano i soffi, se il paziente entra in ospedale che non ha soffi e poi ne ha uno bisogna pensare a una endocardite acuta.

Lucido n°11
Lucido n°12 - quali sono i segni? Un soffio che si modifica o che preesisteva, il pallore, l'ematuria ma soprattutto uno scompenso del cuore.

Lucido n°15 - abbiamo embolie cerebrali e polmonari. Un segno caratteristico è il nodulo di Osler: sono delle piccole manifestazioni cutanee sui polpastrelli delle dita dovute a embolie. Sono rari.

Lucido n°13 - quando il paziente sospettato di endocardite entra in ospedale gli si fa un prelievo ogni 30 minuti: in tutto tre prelievi al giorno per tre giorni. Bisogna prelevare quando il paziente sente arrivare i brividi, prima di arrivare al picco febbrile. Poi se ne fanno altri due ogni 30 minuti.

Lucido n°16 - quali sono i criteri maggiori della diagnosi? Sono le colture positive e la presenza di vegetazioni rilevate con l'ecocardiogramma.

Lucido n°17 - se nonostante le nostre cure il malato peggiora noi dovremo consegnarlo al cardiochirurgo. Se nonostante le cure il soggetto va incontro a scompenso cardiaco, la valvola va cambiata perché vuol dire che c'è una distruzione massiva della valvola. Oppure quando l'infezione è molto grave, per es. non è controllata da terapie antibiotiche, oppure da funghi, o nelle infezioni stafilococciche, oppure quando il malato embolizza. O quando si sono dimostrati all'eco degli ascessi perivalvolari per cui il malato non può guarire con la terapia antibiotica perché l'antibiotico non arriva a bonificare un ascesso perivalvolare. Oppure se ci sono delle vegetazioni valvolari molto grandi. In tutti questi casi il malato va inviato al cardiochirurgo per sostituire la valvola.

La profilassi (lucido n°18)
Va sottoposta a soggetti a rischio. Si somministra un'ora prima della procedura, per es. prima che l'odontoiatra inizi a lavorare sul paziente a rischio o che l'endoscopista faccia un esame endoscopico. Il paziente deve assumere 1 ora prima il carico antibiotico. Sul foglio c'è scritto anche dopo ma è superato. L'effetto dell'antibiotico sarà battericida su quella batteriemia eventualmente indotta dalla procedura.


Miocarditi (lucido n°19)
Sono un processo infiammatorio del miocardio. Ma oltre a interessare i miociti può interessare altre strutture: interstizio, vasi, pericardio. È molto importante ricordare che la miocardite è una causa frequente di cardiomiopatia dilatativa. Nel 10% delle cardiomiopatie dilatative, la causa è una miocardite misconosciuta.

Lucido n°20 - la diagnosi è istopatologica. Si fa con la biopsia endomiocardica. Si vede la distruzione di miociti e una infiltrazione di cellule infiammatorie. Ma bisogna fare la diagnosi anche senza la biopsia.

Lucido n°21 - le cause sono infettive e metainfettive. Una metainfettiva è la reumatica. Le infettive sono date da molti agenti patogeni: virus, batteri…
Nell'Europa abbiamo soprattutto miocarditi virali.

Lucido n°22 - vediamo le cause non infettive. Le tossiche: per es. da cobalto. Una volta, quando si metteva il cobalto nella birra, i grandi bevitori di birra andavano incontro a cardiopatie dilatative. Anche grandi quantità di alcol sono dannose. Vanno anche ricordati i farmaci usati oggi in chemioterapia come daunorubicina e adriamicina che hanno un effetto tossico dose-dipendente. Va ricordata anche la miocardite da catecolamine.

Lucido n°23 - vediamo il meccanismo patogenetico.
Il danno miocardico infettivo è dovuto a più fattori. A una invasione miocardica diretta dal virus. Possiamo avere anche l'effetto delle tossine, per es. quella difterica. Poi c'è il meccanismo immuno-mediato.

Lucido n°24 - cosa fa la cocaina? La cocaina è un potente simpaticomimetico cioè scatena catecolamine in circolo. Quindi seguono tutti gli effetti tossici delle catecolamine in circolo: abbiamo la tachicardia, l'ipertensione, la necrosi miocardica da accumulo di calcio nei miociti che porta ad infarto. Si può avere anche infarto perché la cocaina provoca spasmo coronarico, quindi ischemia acuta. Oppure si può avere trombosi coronarica che porta all'infarto.

Lucido n°25 - vediamo quali sono i sintomi.
Avremo tutti i sintomi di un deficit contrattile essendo un danno del miocardio. Quindi l'astenia, il dolore toracico, la tachicardia. Quest'ultima è molto importante, cioè un aumento sproporzionato e non spiegato della frequenza cardiaca. Poi si ha anche una pericardite. Importante anche il ritmo a galoppo. Quando il soggetto è tachicardico e con questo ritmo a galoppo è sicuramente una miocardite.
Possiamo avere dei blocchi atrioventricolari dovuti a una lesione del tessuto di conduzione.
Va detto che ci sono miocarditi che portano alla morte improvvisa e altre molto meno gravi.

Non ho detto prima che nelle cause di miocarditi, nelle forme di ipersensibilità, abbiamo anche quelle dovute a trapianto cardiaco, cioè un paziente che riceve un cuore nuovo può avere un rigetto e quindi una forma di miocardite da rigetto.

Diciamo due parole sulla miocardite reumatica, che non è infettiva! Quando la malattia si manifesta compare la febbre. Si ha frequenza cardiaca elevata.
Come si diagnostica la ENDOCARDITE REUMATICA ACUTA? Intanto il giovane ha una poliartrite che ha la caratteristica di interessare le grandi articolazioni e di essere migrante. Dal punto di vista cardiaco abbiamo i segni e i sintomi della pancardite.

Lucido n°30 - nella endocardite acuta auscultando il paziente sentiamo il soffio. Questo soffio detto di Coombs-Carey si sente sulla mitrale ed è dovuto a una endocardite acuta della mitrale, cioè a uno ispessimento de edema della valvola per cui la valvola diventa relativamente stenotica. Questo rumore è diastolico.


Pericardite - Lucido n°31: è una diagnosi clinica, non strumentale. Si ha febbre, dolore toracico. Il dolore pericardico è dovuto alla deposizione di fibrina tra i foglietti. Questo dolore aumenta in posizione distesa: il malato trova sollievo reclinando in aventi il torace perché quel liquido che si sta formando si accumula davanti e fa distaccare i due foglietti. Facendoli distaccare il paziente sente meno dolore. Quando poi inizia la fare essudativa, i due foglietti si distaccano e il dolore passa ma il malato non è migliorato! Se poi si ausculta in fase fibrosa sentirò un rumore di sfregamento, un rumore continuo nell'arco della giornata.

Quando si verifica un rigurgito di sangue dal ventricolo destro all'atrio destro?
Una causa frequente è l'embolia polmonare, causa di dolore toracico. Anche la pericardite, l'infarto cardiaco e la dissezione aortica provocano dolore toracico. Nella pericardite il dolore si accentua nell'inspirazione, è un dolore di tipo pleurico.
L'embolia polmonare si ha in un soggetto che è stato allettato, che ha subito intervento chirurgico.
L'embolo provoca un sovraccarico acuto del ventricolo destro e quindi si dilata. Dilatandosi acutamente il ventricolo destro, si dilata ance l'anello valvolare e quindi si ha rigurgito di sangue.
Un'altra causa è l'infarto: provoca una dilatazione del ventricolo destro e quindi dell'anello. Oppure l'infarto può provocare una necrosi di un papillare del ventricolo destro, il quale non è più in grado di provocare una buona chiusura delle valvole.

! Attenzione. Parliamo della Pericardite, quando si passa alla fase essudativa, cioè quando si forma liquido. Se si forma troppo liquido o troppo rapidamente, il malato può andare incontro a una complicanza che si chiama tamponamento. L'essudato tampona il cuore. Se il liquido si forma troppo rapidamente, il pericardio non ha il tempo di distendersi. Come si fa la diagnosi? Facciamo inspirare profondamente il malato: facendolo inspirare aumenta il ritorno venoso. Il ventricolo destro però non si può distendere e spinge il setto verso il sinistro. Si ha così una diminuzione del volume di riempimento del ventricolo sinistro.
L'effetto è che la gittata sistolica diminuisce. Se si prende il polso al paziente e lo faccio inspirare noto una riduzione di ampiezza (lucido n°31). Se poi misuro la pressione sistolica, in inspirazione questa calerà notevolmente, più di 10 mm Hg.

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