L’insufficienza valvolare causa un sovraccarico di volume (V) con ipertrofia eccentrica, allungamento dei sarcomeri e quindi dilatazione.
La stenosi provoca invece un sovraccarico di pressione (P) e quindi crescita del volume del miocita e ispessimento e ingrossamento del miocardio. I capillari del cuore sono quindi più distanti causa l’ingrossamento e si ha un’irrorazione peggiore del miocardio.

 

INSUFFICIENZA MITRALICA

Si ha rigurgito di sangue nel ventricolo sinistro verso l’atrio sinistro.

 

Insufficienza Mitralica Cronica

Cause:

1. Patologia degenerativa mixomatosa dovuta a ridondanza valvolare (prolasso mitralico);
2. Causa reumatica, anche se molto meno frequente;
3. Dilatazione dell’anello valvolare. Se c’è calcificazione si ha difficoltà di chiusura in sistole, senza la calcificazione la dilatazione provoca l’allontanamento delle cuspidi che non si giustapporranno correttamente;
4. Scompenso del cuore sx con dilatazione ventricolare. Causa di conseguenza l’insufficienza mitralica. Questa è un importante segno prognostico; ci dice che il quadro di insufficienza del cuore sx peggiorerà.

Sintomatologia: si ha rigurgito dal ventricolo all’atrio con ipertensione dell’atrio sx e congestione polmonare. Clinicamente si manifesta con dispnea, fino ad arrivare in condizioni di grave rigurgito all’edema. Poiché si ha ritorno di sangue dal ventricolo all’atrio, la gittata cardiaca sarà minore con ipotensione ed astenia. Il polso sarà piccolo (breve) e celere (tachicardia). Il cuore si svuota sia nell’atrio che nell’aorta. Il cuore all’apice si presenta iperdinamico e celere.

Auscultazione:

Si ha soffio sistolico da rigurgito; è attaccato al primo e al secondo tono oppure a uno dei due. Comincia prima che la valvola aortica si apra e perdura per tutta la sistole. Si distingue dal soffio di eiezione che è distaccato dai due toni, perché si ha alla chiusura e all’apertura della valvola aortica.

Soffio sistolico da prolasso della mitralica; è una valvulopatia molto comune che si trova nel 5% della popolazione che sta bene, soprattutto nell’uomo. Non occupa tutta la sistole. L’apparato valvolare protrude nell’atrio, è ridondante. Il soffio non comincia subito, è a metà della sistole (mesosistolico). La sua cronologia dipende dal volume ventricolare e varia a seconda della postura. L’entità del rigurgito mitralico è data dal rapporto tra il volume della camera ventricolare e la ridondanza dell’apparato valvolare. Quanto più piccolo è il volume, tanto maggiore sarà l’estroflessione e il rigurgito sarà maggiore.
Tutte le valvulopatie possono complicarsi con un’endocardite infettiva e lo scompenso cardiaco.
Il prolasso mitralico nel torace, si ascolta posteriormente ma anche anteriormente, a seconda di quale lembo valvolare prolassa.

 

Insufficienza Mitralica Acuta

Cause:

1. Endocardite infettiva con distacco della corda tendinea
2. Infarto del miocardio del muscolo papillare con distacco della corda tendinea
3. Endocardite di una protesi in sede mitralica

Il cuore non è preparato a quest’improvviso surplus di sangue, non si è dilatato nel tempo; accoglie il sangue in eccesso con un aumento drastico di pressione che si riflette sull’atrio e può provocare edema polmonare acuto. Questi pazienti vanno operati d’urgenza.
Il soffio sistolico sarà meno evidente che nella cronica, perché il gradiente pressorio tra atrio e ventricolo diminuisce e si ha una minore turbolenza e quindi meno "rumore".

 

INSUFFICIENZA AORTICA

Insufficienza Aortica Cronica

La gittata sarà maggiore perché non c’è reflusso nell’atrio e quindi le arterie pulsano con maggior vivacità. Ipersfigmia con polsi ampi e rapidi.

Sintomatologia:

Angina pectoris. E’ causata da un aumento di P sistolica e una diminuzione di P diastolica; il sangue infatti affluisce meglio nelle coronarie nella diastole, ma se in questa fase la P è diminuita si ha minor apporto ematico con angina. La patologia è ben tollerata dal paziente; se è asintomatica non va operata. Si opera alla comparsa della sintomatologia.

Cause:

1. Patologia postreumatica con retrazione delle semilunari;
2. Patologia degenerativa mixomatosa dell’aorta;
3. Ipertensione aortica

Il soffio è da rigurgito ed è attaccato al 2° tono, con soffio sistolico di accompagnamento (?) dovuto a marcata quantità di sangue uscente.

 

Insufficienza Aortica Cronica

Cause:

1. Endocardite infettiva sulle valvole;
2. Endocardite infettiva su valvole artificiali;
3. Dissezione aortica: avviene quando si ha scollamento dell’intima dalla tonaca media con ematoma intraparietale; è molto grave.

Clinicamente; si ha aumento di P nel ventricolo che si ripercuote nell’atrio con edema polmonare, va subito operato.

 

STENOSI MITRALICA

Vi è un ostacolo al deflusso di sangue da atrio a ventricolo

Il ventricolo sinistro anatomicamente funziona normalmente, ma c’è ostacolo al deflusso. Il paziente va operato quando la misura all’area valvolare mitralica è minore a 1 cm quadrato. La misura normale è da 4 a 6 cm.
L’atrio svuotandosi con difficoltà si dilaterà (ipertrofia miociti), con ristagno di sangue e formazione di trombi endoatriali, endoauricolari che frammentandosi possono dar luogo a embolia periferica, andando nel circolo sistemico.

La fibrillazione atriale facilita la formazione di trombi e aggrava il quadro perché il mancato contributo della sistole atriale al riempimento del ventricolo, fa aumentare il ristagno di sangue nell’atrio e diminuisce la gittata.
L’ipertensione atriale sinistra si ripercuote sul circolo venoso polmonare con dispnea parossistica da sforzo o notturna fino all’edema. L’ostacolo postcapillare nel circolo polmonare provoca sovraccarico pressorio nel ventricolo destro con sua conseguente ipertrofia concentrica.
L’efficienza del ventricolo destro ipertrofico, fa sì che arrivi più sangue nel circolo polmonare, con ulteriore aumento della P nell’atrio sinistro (che ha difficoltà a svuotarsi per stenosi mitralica) e aggravamento dell’edema per maggior stravaso. Se l’atrio sinistro è fibrillante e si ha un ventricolo destro ben funzionante, l’atrio sinistro si svuota peggio e qui la P aumenta ancora di più con comparsa di edema polmonare.

Falso miglioramento: si ha diminuzione della dispnea. Il regime ipertensivo polmonare causato dalla stenosi mitralica provoca vasculopatia polmonare con arteriolosclerosi. Ciò permette minor passaggio di liquidi con minor formazione di edema, però porta a un sovraccarico del ventricolo destro con successivo scompenso destro.

I segni stetoacustici sono:

• Un 1° tono accentuato perché c’è minor riempimento dell’atrio nel ventricolo sinistro; infatti nella fase finale della diastole le 2 cuspidi mitrali sono molto più basse e quindi l’escursione delle valvole è maggiore in sistole. (?)

• Il soffio diastolico sarà di massima intensità in protodiastole e telediastole e di intensità, minore in diastasi.

• Itto destro parasternale visibile e palpabile.

• Il 2° tono accentuato sarà segno di ipertensione polmonare.

 

STENOSI AORTICA

Prevalgono le forme degenerativa su quelle postreumatiche. Si ha ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro per aumento della P sistolica e della P di riempimento.
Com’è tollerato l’aumento di tensione, meglio o peggio di quello di V?
Nell’aumento di V, la P di riempimento può essere anche normale se il cuore è sano, mentre nel sovraccarico di P, la P di riempimento aumenta anche a riposo, perché il ventricolo s’irrigidisce e quindi s’ispessisce per cui è mal tollerato. L’ipertrofia del ventricolo sinistro è compensatoria per cui il malato sarà asintomatico. Questi malati si operano anche se asintomatici.

L’area valvolare aortica è 1,5 cm: non ci preoccupa se è asintomatico. Se l’area valvolare aortica è per es., 0, 6 cm ed è asintomatico il paziente va operato.

Sintomi:

• Dispnea da sforzo
• Angina pectoris; il ventricolo sinistro è mal perfuso
• Sincope da sforzo per diminuzione delle resistenze con mancato incremento della gittata e una minor perfusione del cervello.

L’area valvolare aortica e il flusso condizionano il gradiente (P=QXR).
L’area valvolare aortica è il parametro più grave se varia rispetto alla gittata che è variabile. (?)

Il soffio aortico si sente meglio sulla carotide destra, nell’arco aortico e nel manubrio sternale, nella fossetta sovrasternale. Se il soffio si sente per turbolenza e questa dipende dal gradiente, qui abbiamo che il ventricolo sinistro che pompa male con diminuzione della gittata per deficit di contrattilità, pomperà meno sangue in aorta con minor turbolenza e minor gradiente. Il soffio sistolico quindi, anche se è debole non esclude l’insufficienza cardiaca severa; il soffio va decrescendo in diastole.