Cardiologia

Lezione del 5/10/2000

prof. Musacci

Arteriopatia Obliterante Periferica

Si intende una Arteriopatia obliterante localizzata soprattutto agli arti inferiori, poiché sono i più colpiti. Si fa riferimento alla classificazione di Fontaine del 1950, basata soprattutto su segni clinici, che é ancora validissima. Questa classificazione è stata modificata al secondo consenso europeo del documento sulla ischemia critica degli arti, ma é stato fatto solo un piccolo cambiamento. In cosa consiste questo cambiamento? Con a e b si differenziava il secondo stadio: se la claudicatio intermittens, cioè, avveniva prima o dopo i 100 metri. Questa classificazione, però, non era esatta al 100%: si basava su segni clinici, ma lo stesso segno dolore può essere avvertito dai pazienti in modo molto diverso. Ora la divisione in a e b è stata messa al terzo stadio.

 

Classificazione di LA Fontaine

Primo Stadio

Il paziente é asintomatico, oppure ha lievi dolori aspecifici, non caratteristici agli arti inf., e perlopiù al polpaccio. Questi sintomi sono molto leggeri, e il riconoscimento di questo primo stadio é dovuto prevalentemente ad esami laboratoristici, oppure ad altri esami quali, p.es., quelli coronarici, alle arterie carotidi, o l' ecodoppler agli arti inferiori.

Secondo stadio

Claudicatio Intermittens, molto tipica. Il paz. fa un certo numero di metri ( limite dei 100 m) e, o prima o dopo questo valore avverte dolore, perlopiù crampiforme, al polpaccio. Questo dolore, dopo essersi fermato, dopo un po' passa. Questo dolore é legato ad una ischemia. Vi sono arterie ristrette per vari motivi, per es. aterosclerosi, che non permettono l'arrivo di sangue sufficiente al cammino. All'inizio il paz. può fare più di 100 metri prima di fermarsi, ma col passare del tempo, mesi o anni, questo dolore -se non si interviene- comparirà per dei metri inferiori. Si parla di dolore delle vetrine: il paz.avverte dolore, si ferma, si dà un contegno, poi ricomincia a camminare una volta passato il dolore. La situazione, peggiorando può portare al terzo stadio.

Terzo stadio

Dolore a riposo. Il dolore compare anche a letto: paz.. svegliati dal dolore che, se mettono le gambe giù dal letto, provano una cessazione, od una attenuazione, del dolore. I pazienti a questo stadio dormono spesso seduti, con gambe a penzoloni. La stasi ematica che avviene con le gambe a penzoloni determina l'estrazione di quel po' di ossigeno del sangue venoso, quantità sufficiente ad alleviare il dolore. Secondo l'ultima modifica il terzo stadio é diviso in 3a/3b, e in soggetti diabetici/non diabetici. -Soggetti non diabetici: qualora la pressione sistolica misurata alla caviglia sia superiore a 50 mmHg avremo uno stadio 3a, qualora sia minore avremo un 3b. Soggetti diabetici: pressione sistolica misurata all'alluce maggiore di 30 mmHg: stadio 3a, minore: stadio 3b.Sono dati non più legati ai passi ed al dolore che compare. Nei sogg.diabetici le loro alterazioni vascolari determinano una deposizione di calcio nella parete dei grossi vasi, che determina un indurimento delle pareti arteriose ed una conseguente difficoltà nel misurare la pressione arteriosa, si va, perciò, nei vasi più piccoli.

Quarto Stadio

Stadio dell'ulcera, o della gangrena. La gangrena -ulcera infetta- è molto più frequente e precoce nei soggetti diabetici, perché più esposti a forme infettive di ogni genere. L'ulcera non disinfettata, non accuratamente detersa, determina l'ingresso dei germi.

La causa più frequente di arteropatia oblitaerante periferica é l'aterosclerosi.

Da 0 a 10 anni si presume che le arterie siano sane, ma già a 20 é molto probabile trovare strie lipidiche. Però, con terapia Medica ed anche - e soprattutto - con una dieta adeguata si può ritornare ad una arteria sana. Successivamente, qualora la malattia progredisca si formerà la placca ateromatosa. Da questo stadio non si può tornare indietro, ma si può tentare di fermarsi a questo stadio, e di non arrivare alla sovrapposizione di trombi. Quando una placca ateromatosa, anche visibile ad un Doppler, diviene pericolosa? Quando la sua superficie si fa frastagliata, cribrosa, e la sua superficie non é più ben protetta dall'endotelio. Su questa si depositeranno piastrine, globuli rossi, fibrina, calcio, con formazione di un trombo: ecco la possibilità di una stenosi serrata fino all'occlusione. Le conseguenze finali sono l'infarto miocardico, l'ictus cerebrale e l'ischemia critica degli arti.

Dove si localizza essenzialmente la malattia aterosclerotica negli arti inferiori? Le sedi più comuni sono, in progressione dall'alto verso il basso: -Aorta, la più colpita -arteria iliaca comune -arteria femorale -arterie poplitea -arteria tibiale anteriore e posteriore. I vasi più piccoli e periferici sono, invece i più colpiti dall'arteriopatia diabetica.

Ischemia Critica Degli Arti.

Persistenza del dolore a riposo per 7-10gg, che passa solo con farmaci quali FANS, antidolorifici o, addirittura, morfinici, e comparsa dell'ulcera.

Corrispondono, i sintomi, al terzo e quarto stadio della divisione di Fontaine. Quali sono i più temibili fattori di rischio per l'arteriopatia obliterante periferica? Il fumo di sigaretta :più di 35 sigarette al giorno, incidenza di su 1000 uomini. (In Inghilterra un individuo non viene operato di bypass se non dimostra di voler smettere di fumare, perché sarebbe solo una operazione onerosa ma non produttiva). Altro fattore di rischio é il diabete, non solo per l'instaurarsi della malattia, ma anche del suo progredire. Il 40% dei paz.diabetici con claudicatio intermittens -secondo stadio- progrediscono, dopo 6 anni, al terzo e quarto stadio, ischemia critica degli arti, contro il 18% dei non diabetici. Altro fattore di rischio molto grave é l'ipertensione: é importante tenere valori pressori inferiori al massimo normale, cioè inferiori a 140mmHg (ora il limite massimo) ed attorno ai 130 mmHg. Sono valori inferiori a quelli che si ritenevano corretti qualche tempo fa. Occorre inoltre ricordare che la pressione la si misura col soggetto tranquillo, rilassato, seduto o supino. Ma il sogg., durante la giornata, non si ritrova in queste condizioni ideali: ha sbalzi, "colpi di cannone" in su e in giù che danneggiano i vasi arteriosi. Ecco perché occorre tenere valori pressori molto più bassi: per evitare che vi siano picchi che superino troppo i valori normali, quindi: valori inferiori a 140mmHg , secondo i dati recenti. Soggetti con arteriopatia obliterante periferica hanno anche una malattia coronarica, e viceversa. Facendo studi comparati, facendo coronarografie ed esami Doppler in soggetti portatori di arteriopatia obliterante periferica si é visto come siano due distretti che procedono paralleli (il distretto coronarico ed il distretto arterioso periferico). Anche se non si sono avute manifestazioni cliniche, grazie ad indagini di tipo strumentale, si possono riscontare alterazioni cospicue in entrambi i distretti. Il cuore é importante per il circolo periferico, non sono -infatti- disgiunti. Accade che, curando bene il cuore, anche gli arti inf. e l'arteriopatia periferica migliorino, anche di più che facendo dei bypass. Un deficit di funzione ventricolare sinistra dà ridotta gittata, se c'é una stenosi anche modesta, non occlusiva (magari dovuta ad embolia cardiaca -specie in soggetti anziani fibrillanti-), determina una diminuzione della pressione di perfusione ed un aumento del rischio di giungere all'ischemia critica degli arti con ulcera e gangrena. Le aritmie cardiache sono pericolose perché diminuisce la gittata e perché possono formarsi emboli nelle auricole del cuore sinistro, soprattutto nella fibrillazione atriale, e partire, andando sia a provocare un ictus che una ischemia acuta dell'arto inferiore .Inoltre una diminuzione della gittata, un rallentamento del circolo arterioso, in uno scompensato, in un allettato, determina più possibilità che si depositino i trombi sopra le placche aterosclerotiche. Se questa occlusione avviene lentamente, c'é la possibilità che si formino circoli collaterali, ma quando avviene bruscamente, come in un embolo, non ve ne é la possibilità, a meno che non vi fossero circoli collaterali preesistenti, perché prima vi era una aterosclerosi che aveva portato alla formazione di circoli collaterali. La diminuzione della gittata cardiaca determina anche una diminuzione della sistolica alla caviglia < di 50mmHg,e alle dita dei piedi < di 30 mmHg, a seconda di soggetti diabetici/non diabetici. Questa diminuzione del flusso determina ischemia, dolore persistente a riposo e necrosi cutanea, cioè ulcere e gangrene. Come effetto compensatorio si potrà trovare una dilatazione arteriolare superficiale, che non sempre é sufficiente a compensare.

La pressione va misurata in ortostatismo ed in clinostatismo, almeno inizialmente, quando il malato non lo si conosce, o si cambiano farmaci. Si possono infatti trovare valori pressori diversi in ortostatismo e clinostatismo per es. certi farmaci che danno ipotensione ortostatica, e alcune neuropatie vegetative.

Se c'é un'occlusione, ma vi sono vasi collaterali, come nel caso di una patologia aterosclerotica progredita lentamente, il soggetto non ha ischemia, né dolore, né ulcere. Si é instaurato un circolo collaterale compensatorio. Tutto questo é rilevabile facendo una angiografia. In un soggetto diabetico la formazione di circoli collaterali é scarsa, se non assente.

Il flusso ematico cutaneo alle dita dei piedi ha valore prognostico, e lo si rivela col capillaroscopio, che ci permette di vedere se il flusso capillare é sufficiente oppure no, anche prima che si instauri l'ulcera. Le ulcere, anche se l'occlusione è a livello più alto, avvengono o a livello della caviglia, o del piede. Può esserci un'occlusione totale dei grandi vasi, ma non aversi ulcera, se il flusso trofico é sufficiente. Se si trova emorragia ed edema (visti al capillaroscopio) il rischio c'é, ma non si è ancora formata l'ulcera. Quando il flusso trofico é insufficiente, ben evidenziabile dalla capillaroscopia, uno dei metodi più aggiornati, la facilità di dare necrosi é assoluta.

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