IL
COLPO DI FRUSTA CERVICALE |
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Dott.
Domenico Gullotta* - Ft Silvia Gambaretto** |
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*Spec.
in Terapia Fisica e Riabilitazione, Spec. in Ortopedia e Traumatologia,
Dirigente medico UO - MFR Regione Veneto ULSS 21 LEGNAGO (VR),
Consulente fisiatra dell'ULSS 21 per gli infortuni sul lavoro INAIL, già
docente di Ortopedia presso la Scuola TdR dell'Azienda Ospedaliera di
Verona domenico.gullotta@tin.it |
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Fisioterapista, Ospedale Legnago (VR ) Azienda ULSS 21 vuelta75@ngi.it |
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INTRODUZIONE |
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A
cura di Dott. Domenico Gullotta |
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Si
definisce "colpo di frusta" cervicale una lesione traumatica
da flesso-estensione del rachide cervicale che si manifesta quando il
corpo viene spinto in avanti, mentre il collo, a causa dell'inerzia data
dal capo, si iperestende bruscamente. Questo meccanismo distorsivo
determina un quadro clinico caratterizzato da un insieme di sintomi
quali la cervicalgia, la rigidità e la limitazione della motilità
cervicale associati ad altri disturbi neuro-vegetativi. In seguito alla
distorsione si assiste alla contrazione dei muscoli paravertebrali e
flessori del capo che ottengono come risultato quello di comprimere il
rachide. Stessa azione e risposta, in senso contrario, si ha nel
contraccolpo che il capo subisce dopo un tamponamento. Il risultato è
quello di un accorciamento del collo con compressione del rachide,
collusione delle articolazioni intervertebrali e alterazione dei due
sistemi otovestibolare e oculomotore. Poiché le afferenze
propriocettive cervicali si integrano con il sistema vestibolare ed
oculomotore, contribuendo alla rappresentazione dello schema corporeo
nello spazio ed allo sviluppo di riflessi posturali, la muscolatura del
rachide cervicale, che reagisce contraendosi, si trova a far parte di un
circuito chiuso afferente ed efferente in cui intervengono il sistema
vestibolare ed il sistema visivo. E' comprensibile, pertanto, come i
disturbi derivanti da una alterazione di questi sistemi, dovuta alla
distorsione cervicale, sia responsabile della genesi di un corteo
sintomatologico da attribuirsi a tali apparati che all'apparenza
sembrerebbero essere disgiunti dalla distorsione a carico di tale tratto
del rachide.Nei classici casi di distorsione meno gravi si potranno avere soltanto
danni legamentosi da stiramento e contusione delle strutture articolari,
causati dallo scivolamento delle vertebre, con edema locale e
contrattura muscolare da riflesso protettivo. Nei casi più gravi, di
competenza traumatologico-chirurgica, si possono verificare rotture dei
legamenti, erniazioni discali, fratture vertebrali. Andranno trattati
con trazione per qualche settimana ed immobilizzazione in Minerva
gessata. Se le dislocazioni non sono riducibili il trattamento sarà
allora chirurgico, mediante cerchiaggio posteriore ed eventualmente
trapianto autoplastico. |
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EPIDEMIOLOGIA |
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Al
secondo posto, dopo quelle lombo-sacrali, le sindromi cervico-brachiali
sono le più diffuse patologie dolorose di origine muscolo-scheletrica o
neuro-muscolare. Esse colpiscono tutte le fasce di età, anche se si è
notata una certa prevalenza nei giovani, e la loro incidenza,
notevolmente aumentata negli ultimi anni, è da imputarsi soprattutto al
moderno stile di vita, all'incremento dell'uso di autoveicoli e
all'attività sportiva.
Una vita sedentaria con:
· conseguente flaccidità ed ipo-dinamia muscolare;
· l'uso dei mezzi di trasporto responsabili di micro-traumi, specie con
meccanismo da accelerazione o decelerazione;
· gli squilibri posturali;
· le spondilosi da deterioramento strutturale del disco;
· le spondiloartrosi interapofisarie
possono favorire le distorsioni quando si verifica l'evento traumatico. |
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MECCANISMI
LESIVI
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1.
Il meccanismo lesivo si verifica essenzialmente in corso di
infortunistica stradale; si tratta di una scossa improvvisa e violenta
che fa rovesciare indietro la testa, per poi riportarla, con altrettanta
violenza, in avanti. Ciò avviene per la concomitanza di due movimenti
forzati, e quindi innaturali, del tratto cervicale della colonna
vertebrale: l'iperestensione e l'iperflessione la cui successione è
strettamente correlata al tipo di incidente. I due incidenti tipici
sono:
· l'urto frontale
· il tamponamento
In un incidente automobilistico frontale, a causa dell'impatto frontale,
il passeggero viene catapultato in avanti verso il parabrezza, per poi
essere buttato indietro: l'iperflessione cervicale si ha prima e poi di
seguito l'iperestensione.Ma il meccanismo lesivo più importante si verifica in seguito ad un
tamponamento automobilistico. Dal momento che l'impatto d'un
tamponamento avviene dal di dietro, il meccanismo si rovescia: prima si
verifica l' iperestensione del collo, dopo l'iperflessione. La
muscolatura del collo, le vertebre e, raramente, i dischi tra loro
interposti, possono infatti subire stiramenti, schiacciamenti,
spostamenti. Tali distorsioni cervicali tendono ad essere sottostimate
in quanto, in seguito ad un incidente automobilistico, inizialmente si
pensa d'essersi salvati con i soli danni materiali alla vettura. In
seguito a tamponamenti di autoveicoli si tende a dare scarsa importanza
a quell'apparentemente irrilevante meccanismo traumatico di
iperestensione e successiva iperflessione cervicale. In un incidente, in
prima istanza, si propende a valutare la presenza di traumi più gravi
che abbiano comportato lesioni cutanee, muscolo-tendinee o fratture
ossee; mentre la sintomatologia cervicale e i disturbi neurovegetativi
associati, anche, se presenti, si manifestano con intensità modesta.
Nientemeno il paziente tende a non richiedere le cure del Pronto
Soccorso se gli sembra possibile e, se lo fa, di solito, è per motivi
legali assicurativi più che per la necessità di cure o indagini
diagnostiche. Qualche giorno, settimana o perfino anni più tardi,
quando non si pensa più all'accaduto, vengono alla luce le vere
conseguenze del trauma subito; un corteo sintomatologico: sono presenti
infatti numerosi disturbi a localizzazione cervicale quali la
cervicalgia, la rigidità articolare, la contrattura muscolare e la
conseguente limitazione della motilità cervicale più spesso in
rotazione.
Questi possono avere anche distribuzione a distanza,
· disturbi cervicobrachiali (dolori che si irradiano dal collo al
braccio fino alla mano);
· formicolii e/o insensibilità alle dita delle mani;
· paresi e paralisi (mancanza della forza specie di prensione delle
dita della mano);
· la sindrome miofasciale reattiva di uno o entrambe i muscoli trapezi
superiori.
Tali disturbi in più si arricchiscono di molteplici sintomi
neurovegetativi:
· annebbiamento della vista o luccichii agli occhi;
· disturbi uditivi come ipoacusia, o ronzii o la sensazione di orecchio
tappato;
· nausea e vomito;
· mal di testa, giramenti di testa. E vertigini che possono sfociare in
una sindrome vertiginosa anche di rilevante entità.
2. Altre situazioni in cui parimenti si può manifestare il meccanismo
lesivo sono le distorsioni cervicali nella pratica sportiva. Sono
condizioni meno frequenti, rispetto a quelle che si verificano
nell'infortunistica stradale, solo perchè il vertiginoso aumento degli
autoveicoli ha fatto si che questa prendesse il sopravvento. Comunque
bisogna ricordare che le distorsioni del rachide cervicale sono lesioni
molto frequenti nella pratica sportiva in quanto la prestazione atletica
favorisce il traumatismo cervicale sia negli sport di contatto che in
quelli in cui si può manifestare un'iperestensione cervicale per
collisione contro una superficie qualsiasi, per spintonamenti o urti fra
i giocatori, per errore del gesto atletico o più frequentemente per
impatto della testa con l'acqua come nei tuffi in piscina. Può pertanto
essere il risultato di scontri sul terreno di gioco come ad es. nel
calcio o altri sport, di cadute o di traumi diretti al cranio. Si sono
riscontrate nondimeno nel football, nel surf, nei tuffatori, nei
ginnasti, nei giocatori di rugby e di hockey, negli sciatori e nei
lottatori di judo o nei ciclisti oppure dopo semplici scivolamenti
correndo o camminando. Non bisogna dimenticare che spesso è possibile
che si manifesti il meccanismo lesivo per banali cadute, o urti con la
testa giocando o scherzando con gli amici.
Tali condizioni possono accompagnarsi a quadri sintomatologici modesti o
gravi a seconda dell'entità dell'evento traumatico. Non bisogna
dimenticare che, come per quelle dovute all'infortunistica stradale,
spesso non provocano la comparsa di una sintomatologia cervicale a breve
distanza dal trauma. I sintomi cervicali e neurovegetativi associati
compaiono mesi o anni più tardi, quando non si pensa più all'accaduto,
e proprio allora, sopravvengono le vere conseguenze del trauma.
Mentre le distorsioni semplici o "benigne" sono lesioni banali
che guariscono facilmente e senza esiti, lo stesso non si può dire per
quelle gravi. Intendendo per "gravi" quei casi in cui l'evento
traumatico ha sollecitato tanto l'unità funzionale del rachide
cervicale da determinarne l'alterazione delle strutture
capsulolegamentose che ne garantiscono la stabilità. Bisogna nondimeno
ricordare le lesioni distorsive molto gravi, occorse nella pratica
sportiva, per sottolinearne l'importanza e poi la possibilità che
queste lesioni, semisconosciute e trascurate, possano determinare gravi
conseguenti lesioni neurologiche e quindi compromettere la qualità
della vita del paziente.
Il movimento in avanti e indietro è analogo a quello della coda di una
frusta da cui deriva il nome del meccanismo infortunistico al collo, il
"colpo di frusta". |
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LE
DUE FASI DEL MECCANISMO TRAUMATICO |
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La
classica successione che porta alla genesi del colpo di frusta consiste,
pertanto, in un primo tempo, nell'iperestensione del collo, seguita poi
da una flessione, con stiramento dei muscoli e dei legamenti cervicali
posteriori. L'iperestensione provoca in genere una lesione del legamento
longitudinale anteriore della colonna cervicale e altri danni ai tessuti
molli della parte anteriore del collo, inclusi strappi ed emorragie
muscolari; i muscoli più spesso colpiti sono lo sternocleidomastoideo,
lo scaleno e i muscoli lunghi del collo.
Anche se nella maggioranza dei casi i legamenti che avvolgono e
proteggono la colonna cervicale non sono strappati completamente,
vengono con il colpo stirati, allungati e parzialmente lesionati.
Secondo la posizione della testa e della direzione dell'impatto, questo
avviene in direzione obliqua o laterale, direzioni in cui il rachide è
molto vulnerabile, a causa della specifica goniometria delle
articolazioni apofisarie.
A livello cervicale le componenti capsulolegamentose e muscolari
svolgono non solo il ruolo di stabilizzazione passiva e di controllo
attivo dei segmenti cervicali, ma costituiscono anche sede
particolarmente ricca di propriocettori, che intervengono nel controllo
tonico posturale del capo e degli arti e rendono il distretto cervicale,
ed in particolar modo il livello C2-C3, paragonabile ad un "ponte
propriocettivo".
I muscoli sottoocipitali sono ricchi sia di fusi neuromuscolari in alta
densità, localizzati per lo più nelle fibre muscolari lente, sia di
corpuscoli tendinei del Golgi, localizzati a loro volta nelle formazioni
tendinee intermuscolari. Tale sistema propriocettivo risulta più ricco
che nei muscoli degli arti e la continuità dei due tipi di recettori
permette di controllare sia la lunghezza che la tensione di piccoli
distretti dei muscoli nucali. Poiché le afferenze propriocettive
cervicali si integrano con il sistema vestibolare ed oculomotore,
contribuendo alla rappresentazione dello schema corporeo nello spazio ed
allo sviluppo di riflessi posturali, la muscolatura del rachide
cervicale si trova a far parte di un circuito chiuso afferente ed
efferente in cui intervengono il sistema vestibolare ed il sistema
visivo.
Fattori che influenzano la gravità della distorsione cervicale
Bisogna aver presente infine che ogni colpo di frusta è unico per se
stesso; infatti sono parecchi i fattori che possono diversificare un
caso dall'altro: l'età, il sesso, la dinamica dell'incidente, la gravità
dell'impatto, il modo in cui è stato affrontato, le condizioni
osteoarticolari, la validità della muscolatura cervicale, lo stato dei
legamenti e dei dischi intervertebrali, la direzione dell'impatto e la
velocità al momento dell'incidente.
Componente psicologico-affettiva
La sindrome da colpo di frusta è una condizione che interferisce
negativamente sulla qualità di vita; il quadro di compromissione che ne
risulta sembra rispecchiare in parte i dati presenti in letteratura
circa l'evoluzione e il ruolo esercitato dalle diverse componenti,
somatica e psicologico-affettiva. Dal momento che i sintomi tendono a
persistere mesi o anni, anche se attenuati dopo le cure, spesso
associati a classici disturbi neurovegetativi, non ben chiari al
paziente, che non riesce a giustificarne la correlazione, la componente
psicologica sfocia inevitabilmente in una sindrome depressiva e si
manifesta, nella maggior parte delle persone, la propensione ad
attribuirli a mali cerebrali di rilevante entità, che il medico non è,
a suo modo di vedere, in grado di riconoscere. Inoltre c'è la tendenza
da parte di familiari e amici a minimizzare i sintomi non comprendendone
l'attinenza e imputando al paziente delle assurde fantasie ossessive,
esasperando ulteriormente la sindrome depressiva riferita. Da quanto
emerso sembra, peraltro, che la sindrome esista davvero e comporti un
grado di disabilità non trascurabile, che tende, però, a migliorare
nel tempo.
Chiunque avverta cervicalgia, dolori alla nuca e irradiati ai muscoli
trapezi superiori, spesso con brachialgia e disestesie alle mani, o dei
sintomi neurovegetativi che potrebbero essere attribuiti alla colonna
cervicale, dovrebbe chiedersi se avesse subìto incidenti stradali,
incidenti in corso di attività ginniche o cadute con trauma al capo o
alla colonna cervicale.
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DIAGNOSTICA
CLINICA E STRUMENTALE
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La
diagnosi si fonda sulla storia clinica, sul meccanismo del trauma, sui
sintomi e sull'esame obiettivo.
Il paziente di solito racconta di essere stato tamponato in automobile
e, comunque, di avere subito l'iperestensione del collo seguita dall'iperflessione;
in altri casi, come è già stato ricordato, il meccanismo traumatico
responsabile della distorsione può verificarsi nella pratica sportiva
oppure, con minor frequenza, in seguito a cadute realizzatesi nelle
attività ludiche.
Dopo aver verificato l'esposizione dei sintomi cervicali ricordati,
l'esame obiettivo confermerà l'esistenza della contrattura muscolare
paravertebrale e la limitazione della motilità cervicale. Sarà allora
opportuno sottoporre il paziente ad una radiografia del rachide
cervicale che generalmente, nelle proiezioni antero-posteriori e
latero-laterali, è sufficiente per dare un quadro dello stato della
colonna vertebrale, cioè delle parti ossee e soprattutto
dell'atteggiamento che si manifesta dopo la distorsione; mettendo in
evidenza la rettilineizzazione + o - chiara del tratto di rachide in
esame o, addirittura, l'inversione della fisiologica lordosi nei
casi più importanti. I reperti radiologici sono di solito minimi o
assenti in quanto le strutture ossee non sono interessate. Si ritiene
che una semplice radiografia della colonna cervicale debba essere
eseguita ogni qualvolta si manifesti il meccanismo distorsivo ricordato
anche in assenza di sintomatologia che potrebbe comparire giorni o
settimane più tardi.
In realtà si può parlare di colpo di frusta o distorsione cervicale
solo quando non si rilevano segni radiologici di danno delle vertebre
cervicali, né segni clinici di lesione radicolare.
Appare evidente come la semplice radiografia cervicale sia necessaria,
all'occhio attento dello specialista, per evidenziare i segni immediati
del colpo di frusta o, addirittura, una pregressa distorsione cervicale;
avendone magari trascurato la pericolosità in precedenza perché priva
di sintomi di rilievo nell'immediato. In taluni casi viene messa proprio
in luce con l'esame radiografico eseguito per la perseveranza di
inspiegabili sintomi neurovegetativi, quali vertigini, acufeni, fosfeni
e cefalea, associati a disturbi cervicali. Ecco perché è doveroso
sottoporre ad una semplice radiografia cervicale tutti coloro i quali
hanno subito un'evidente distorsione cervicale.
Gli elementi di semeiotica radiografica da ricercare per scoprire, fin
dal primo soccorso, una distorsione grave latente sono:
1) una diastasi anomala delle apofisi spinose;
2) un'angolazione anche minima a livello dello spazio interarticolare
con scopertura parziale delle superfici articolari;
3) una cifosi (o angolazione anteriore) elettiva di un disco, mentre i
rimanenti sono in lordosi.
Le radiografie sono utili anche per mettere in luce alterazioni
strutturali preesistenti, come la presenza di osteofiti,
l'assottigliamento dello spazio discale e l'assottigliamento dei foramen
nelle vedute oblique.
Bisogna però ricordare che le lesioni dei tessuti molli, che peraltro
sono le più frequenti, non si osservano nella maggior parte di queste
immagini.
Per mettere in evidenza queste lesioni, occorre procedere con
l'esecuzione di esami più accurati e sofisticati come la T.A.C. e la
R.M.N. che saranno indispensabili per accertare gravi distorsioni
cervicali che comportino la rottura del disco intervertebrale, del
legamento trasverso oppure dei legamenti longitudinali anteriore o
posteriore. Infatti quando la rottura del legamento longitudinale
posteriore è completa si produrrà d'emblèe una lussazione.
La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) è utile per visualizzare il
canale vertebrale e le modificazioni del diametro; per riconoscere gli
ematomi, le condizioni del midollo e del sacco durale quantificandone il
grado di compressione; le asimmetrie delle faccette articolari e la
sublussazione rotatoria dei corpi vertebrali. E' un esame che espone il
paziente ad una dose elevata di radiazioni ionizzanti per cui va
effettuato solo se ci siano dubbi diagnostici che una semplice
radiografia standard non può dirimere.
Prima di sottoporre il paziente a tali costosi e sofisticati esami
diagnostici, occorre avere il sospetto di lesioni di altre strutture non
visibili ad una semplice radiografia. Questo per evitare di sottoporlo
ad una esagerata ed inutile esposizione di radiazioni ionizzanti,
incrementando altresì senza motivo la spesa del nostro S.S.N.
La RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) è in grado di dimostrare
l'integrità dei tessuti molli, dei muscoli, dei legamenti e delle
strutture nervose come il midollo spinale; diventa pertanto essenziale
quando vi sia il sospetto di lesioni di queste strutture ed è un
indispensabile strumento per il chirurgo per evidenziare la sede
precisa, l'estensione e la gravità di tali lesioni da operare. Non è
un indagine radiologica; le sue immagini sono derivate dall'energia
liberata dai protoni di idrogeno presenti nel corpo umano ed è pertanto
un esame non irradiante, ma le apparecchiature per eseguirla sono
altamente sofisticate e costose, perciò non sono disponibili presso
tutti i centri ospedalieri.
Altro esame che può essere indicativo per valutare eventuali sintomi da
irritazione nervosa, quali dolore radicolare, parestesie o disestesie,
è l'elettromiografia (EMG) completa del test di velocità della
conduzione nervosa. Ha significato attendibile solo dopo 3-4 settimane
dal trauma.
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SINTOMATOLOGIA |
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Il
colpo di frusta è caratterizzato da una sintomatologia precoce e da una
sintomatologia tardiva.
Subito si manifestano sintomi quali: la cervicalgia, la sensazione di
fragilità dei muscoli cervicali anteriori e posteriori, la limitazione
della motilità cervicale specie dei movimenti di rotazione e flessione
laterale e la cefalea il più delle volte occipitale o generalizzata,
talvolta si può manifestare un'emicrania. Solo nei giorni successivi
viene riferita una sindrome vertiginosa che, in certe circostanze,
assume caratteristiche di apprezzabile gravità. Il paziente riferisce
la vertigine come sensazione soggettiva non rotatoria, breve, spesso
evocata da un movimento del capo che conferisce un senso di instabilità
posturale in stazione eretta. Si manifestano poi irritabilità e turbe
dell'umore, parestesie agli arti superiori fino alle mani, e sintomi
otoneurologici e visivi come acufeni e fosfeni e difetti di
accomodazione.
La sintomatologia precoce si risolve nel giro di 1-3 mesi, con scomparsa
totale dei disturbi.
In un terzo dei casi permane oltre 6 mesi, una sintomatologia che si
definisce "sindrome tardiva del colpo di frusta" e che
comprende oltre al dolore cervicale, cefalea, rigidità cervicale,
brachialgia, disestesie e ipostenia degli arti superiori, disturbi
vertiginoso-posturali già evidenziati nella prima fase, ma ora
aggravati o stabilizzati. Ansietà, depressione, insonnia sono tipici
della sintomatologia tardiva e compromettono non di poco la qualità
della vita.
In taluni casi certi pazienti possono riferire disturbi quali un
fastidioso "nodo alla gola", che spesso induce il medico
curante ad approfondite indagini diagnostiche gastroenterologiche che
non evidenziano, ragionevolmente, alcun disordine di tale apparato. Il
rachide cervicale risponde al trauma con una rigidità antalgica, la
muscolatura si contrae per ridurre le sollecitazioni sul segmento leso e
le capacità articolari risultano globalmente ridotte in tutti i piani
di movimento ed in particolare in quelli che sollecitano le strutture
capsulo-legamentose stirate e/o lesionate.
A livello cervicale le componenti capsulo-legamentose e muscolari
svolgono non solo il ruolo di stabilizzazione passiva e di controllo
attivo dei segmenti cervicali, ma costituiscono anche sede
particolarmente ricca di propriocettori, che intervengono nel controllo
tonico posturale del capo e degli arti e rendono il distretto cervicale,
ed in particolar modo il livello C2-C3, paragonabile ad un "ponte
propriocettivo".
Tali sintomi sono responsabili di far peregrinare il paziente da vari
specialisti quali, principalmente l'otorinolaringoiatra per gli acufeni,
e le vertigini; il neurologo per la cefalea, l'ansia e le stesse
vertigini; l'oculista per i fosfeni e disturbi visivi di varia natura e
l'internista o il gastroenterologo per la nausea, il vomito, il nodo
alla gola e i disturbi della deglutizione; in ultima analisi si può
arrivare a richiedere la consulenza dello psichiatra per l'ingravescente
componente psicologico-affettiva che può sfociare nella sindrome
depressiva già ricordata.
Si può comprendere, pertanto, la molteplicità dei disturbi che possono
derivare da una distorsione cervicale, non dimenticando parimenti che il
complesso corteo sintomatologico neurovegetativo è l'origine di tale
esasperante peregrinare infruttuoso da uno specialista all'altro, alla
vana ricerca del motivo di tali mali. Questo è peraltro il principale
fattore di aggravamento della sindrome depressiva menzionata che si
manifesta con discreta frequenza. |
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TRATTAMENTO
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Il
riposo. E' necessario un periodo di almeno due settimane durante il
quale si limiteranno al massimo i movimenti del collo e della testa.
Bisogna evitare in assoluto un protratto periodo di riposo: sembra
infatti che il riposo prolungato favorisca la cronicità, mentre una
pronta e precoce mobilizzazione del collo, prima con esercizi isometrici
e poi con movimenti attivi, darebbe i migliori risultati.
Collare di Schanz . L'uso di un collare, convenientemente confezionato e
adattato, e correttamente usato, rappresenta quasi sempre la cura più
efficace, a patto di non eccedere con i tempi di immobilizzazione. Va
tenuto il più possibile, soprattutto durante gli spostamenti con gli
automezzi. Non v'è un canone preciso per quanto riguarda la durata
dell'immobilizzazione, che generalmente si protrae mediamente per un
paio di settimane, arrivando a tre nei casi più importanti; in ogni
modo è proprio il medico che ne stabilisce i termini con riguardo al
caso specifico e sulla base della propria esperienza personale.
E' sconsigliabile comunque l'uso protratto di questo presidio
terapeutico in quanto ormai è stato ampiamente dimostrato che i
pazienti affetti dal colpo di frusta, mobilizzati in fase iniziale,
rispondono meglio di quelli trattati con l'immobilizzazione per mezzo
del collare. La maggior parte dei collari inoltre, avendo un appoggio
mentoniero, forza la testa in posizione protrusa, aumentando così la
disfunzione in estensione caratteristica di questi pazienti che sono
obbligati a portare per lungo tempo il collare cervicale. Inoltre l'uso
protratto del collare cervicale, mettendo a riposo la muscolatura del
collo, favorisce l'instaurarsi di una minore validità della stessa che
si troverebbe impreparata a eseguire la normale motilità della testa
quando ne viene effettuata la rimozione. A prescindere dall'utilità di
mettere a riposo il rachide cervicale, una volta subita la distorsione,
ciò mette in evidenza i dubbi sull'efficacia dell'uso quotidiano,
specie se protratto, del collare per immobilizzare la colonna, in
seguito al trauma da colpo di frusta.
La terapia farmacologica ha possibilità e limiti ben definiti. Di norma
vengono somministrati antiflogistici, analgesici, miorilassanti e
tranquillanti al fine di ridurre la sintomatologia dolorosa, di ottenere
un effetto miorilassante e di sedare l'ansia che inevitabilmente
accompagna il decorso della malattia cervicale. Va fatto uso di farmaci
soltanto nella fase acuta e, comunque, per brevi periodi di tempo in
quanto provvisti di effetti collaterali non trascurabili se ne si
eccede.
La massoterapia può favorire il rilasciamento muscolare ed essere un
complemento della rieducazione funzionale. Esplica i suoi effetti
terapeutici mediante due meccanismi principali:
azione diretta (o meccanica) e azione indiretta (o riflessa).
· Il primo interessa le strutture sottostanti alle zone trattate e cioè
i vasi sanguigni, i muscoli, le terminazioni nervose e, naturalmente, la
cute e i relativi annessi.
· Il secondo stimola ed è mediato dal sistema nervoso centrale e
periferico ed è verosimilmente il più importante.
Non si può trascurare inoltre l'effetto psicologico che il massaggio ha
ed ha sempre avuto sui pazienti, e che fa di questa tecnica la più
piacevole e conosciuta fra tutte quelle di cui la fisiokinesiterapia si
avvale. Possiede un'importante azione sul ricambio tessutale.
Il massaggio agisce, oltre che sulle terminazioni nervose, sugli spazi
lacunari dei tessuti, dove circola la linfa e dove ci sono cellule
adipose, accelerando l'eliminazione di scorie e della raccolta di
liquido e grasso (quindi azione tonica).
I "pompages" ideati da Bienfait, infatti, favoriscono un
benefico rilassamento muscolare opponendosi alle contratture riflesse.
Prescritti da soli, o in associazione alle classiche terapie fisiche,
permettono una risoluzione della sintomatologia eventuali tecniche
fisioterapiche.
Le mobilizzazioni vertebrali possono essere impiegate nel blocco della
colonna cervicale, dando un certo sollievo; oltre eventualmente ad
esercizi di kinesiterapia che consistono in un insieme di particolari
movimenti o mobilizzazioni attive e passive che servono, in questa
precisa circostanza, al recupero della normale funzione articolare.
Gli ultrasuoni sono vibrazioni sonore a frequenza così elevata da non
risultare percepibili dall'orecchio umano. Hanno varie intensità di
emissione regolabili a seconda della profondità delle articolazioni da
raggiungere; sono applicabili attraverso "testine" da porre
sulla cute e da muovere circolarmente con l'interposizione di un gel che
permetta il passaggio delle onde ultrasonore. Quando un fascio di
ultrasuoni viene assorbito da un tessuto, cede ad esso la propria
energia meccanica la quale si trasforma a sua volta in energia calorica.
L'effetto principale terapeutico è produrre calore (non doloroso) in
profondità in modo che l'articolazione venga "nutrita" meglio
dal sangue. Gli effetti terapeutici degli ultrasuoni, in parte dovuti
all'aumento della temperatura, sono rappresentati dall'analgesia, dal
rilasciamento muscolare e dall'effetto fibrolitico e trofico.
1) Analgesia - L'effetto analgesico è dovuto all'azione del calore e
probabilmente anche ad un'azione diretta degli ultrasuoni sulle
terminazioni nervose sensitive.
2) Rilasciamento dei muscoli contratti - Il rilasciamento dei muscoli
contratti è legato all'effetto termico e all'azione di micromassaggio
tissutale indotto dagli ultrasuoni.
3) Azione fibrolitica - Le oscillazioni delle particelle dei tessuti,
prodotte dagli ultrasuoni, determinano lo scompaginamento delle fibre
collagene dei tessuti fibrosi.
4) Effetto trofico - La vasodilatazione, che fa seguito all'elevazione
termica, facilita la rimozione dei cataboliti e fa pervenire nei tessuti
sostanze nutritizie ed ossigeno; in tal modo gli ultrasuoni migliorano
il trofismo dei tessuti, agevolano la riparazione dei danni tissutali ed
accelerano la risoluzione dei processi infiammatori.
La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) rappresenta una tecnica
non invasiva, sicura e discretamente efficace. L'ottenimento di una
buona risposta iniziale è frequente, ma, nella maggioranza dei casi, il
sollievo non si mantiene nel tempo. Valida nelle patologie acute,
ottiene, quasi sempre, un'analgesia immediata che in taluni casi può
dare risultati anche di media durata. Può essere impiegata da sola o in
associazione ad altre terapie fisiche come ultrasuoni, farmacoterapia e
chinesiterapia. Quest'ultima sarà necessaria nei casi in cui si
manifestino importanti limitazioni articolari. L'uso prolungato induce
tolleranza vanificandone gli effetti. E' controindicata nei portatori di
pace-maker cardiaco.
La magnetoterapia viene da alcuni impiegata nelle patologie dolorose del
rachide cervicale specie da distorsione, in virtù dei postulati effetti
antiedemigeni ed antinfiammatori. Promuove altresì un'accelerazione di
tutti i fenomeni riparatori con netta azione biorigenerante,
antinfiammatoria, atiedematosa, antalgica senza effetti collaterali.
Si tratta di una particolare terapia fisica che utilizza apparecchiature
generanti campi magnetici a bassa intensità. Che i campi magnetici
possano interagire con i sistemi biologici è ormai cosa certa. Tale
terapia fisica ha lo scopo di ridurre gli stimoli dolorosi inducendo una
riduzione della contrattura muscolare. Vengono riferiti buoni risultati
anche nelle cervicalgie da spondilosi, miofibrositi, stiramenti
muscolari e da discopatia oltre a quelle da distorsione.
Anche la laserterapia viene preconizzata come efficace supporto in
alcuni dolori del rachide in toto (contratture dolorose, dolori
muscolo-legamentosi, ecc.). Dopo biostimolazione laser impiegata, in
campo fisioterapico, per la possibilità di concentrare calore in un
volume molto piccolo di materia, si osserva:
· un'accelerazione dei normali processi fisiologici;
· un aumento della velocità delle mitosi;
· una disidratazione del tessuto temporanea e reversibile;
· denaturazione delle proteine;
· termolisi;
· carbonizzazione;
· evaporazione del tessuto.
I laser fisioterapici producono essenzialmente due effetti: antalgico e
biostimolante.
Una citazione particolare va fatta per il metodo sviluppato da Robin Mc
Kenzie, un fisioterapista della Nuova Zelanda e fondatore del McKenzie
Institute International.
La parte vitale della metodica McKenzie, per la cura delle patologie
della colonna vertebrale, consiste nell'educazione del paziente a
mantenere posture corrette per aiutare a prevenire il ripresentarsi del
problema. A tal proposito si riportano i concetti di base su cui si
fonda questa interessante metodologia. |
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METODICA
Mc KENZIE |
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A cura di Ft Silvia
Gambaretto |
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Il
metodo McKenzie è indicato per il trattamento dei disturbi meccanici
della colonna vertebrale dove il dolore è provocato da una deformazione
dei tessuti molli tale da attivare il sistema nocicettivo. Quest'ultimo
è costituito dalle terminazioni nervose libere contenute nei tessuti e,
in particolare, nel disco intervertebrale che, secondo McKenzie, è il
principale responsabile del dolore alla colonna e del dolore riferito.
Il dolore dovuto ad un trauma è prodotto da una deformazione meccanica
combinata con un'irritazione chimica; di conseguenza il dolore iniziale
è costante, non cessa cambiando posizione e può venire amplificato con
il movimento. Durante la guarigione ci può essere una perdita di
movimento causata dalla contrazione e dall'accorciamento adattativo del
tessuto cicatriziale.
Dopo 2-3 settimane, il dolore diventa intermittente in quanto è
avvertito solo quando le strutture accorciate sono poste in
allungamento. Durante questa prima fase si può favorire la riparazione
corretta dei tessuti mediante delle procedure meccaniche che non devono
essere troppo vigorose prima di essere certi che la lesione sia
completamente guarita.
E' stato dimostrato che la mobilizzazione attiva precoce determina sia
un miglioramento dei movimenti cervicali sia una diminuzione del dolore.
L'approccio Mc Kenzie è suddivisibile in tre componenti:
1- DIAGNOSI MECCANICA
2- TRATTAMENTO MECCANICO
3- PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
La DIAGNOSI MECCANICA, viene effettuata sulla base di una scheda di
valutazione ed è indispensabile per capire quale movimento possa far
stare meglio il paziente. Ciò permette di impostare il trattamento e l'autotrattamento
che è uno dei punti cardine del metodo, in quanto il paziente esegue
dei movimenti guidato dal terapista e poi a domicilio da solo.
Ciò è fondamentale perché permette che il paziente, una volta
concluse le sedute con il terapista e risolto il problema, sia in grado
da solo di prevenire le recidive, molto frequenti nei dolori cervicali.
I pazienti vengono suddivisi in tre categorie sulla base del meccanismo
che produce il dolore:
a) sindrome posturale
b) sindrome da disfunzione
c) sindrome da derangement
Nell'ambito delle stesse vanno poi analizzate la localizzazione del
dolore, la presenza eventuale di deformità vertebrale acuta, l'effetto
dei movimenti di prova ripetuti e delle posizioni mantenute
sull'andamento del dolore.
I movimenti per la colonna cervicale sono: protrusione, retrazione,
flessione, estensione, flessione laterale e rotazione.
Nella sindrome da postura il dolore è provocato quando i segmenti del
rachide sono soggetti ad un carico statico prolungato a fine arco di
movimento. Ne è un esempio la protrusione della testa associata a
cifosi del tronco in posizione seduta oppure la rotazione della testa
mantenuta durante la notte da proni.
In questa sindrome il dolore è in genere centrale e cessa cambiando
posizione.
La correzione posturale consiste nell'educare il paziente a controllare
attivamente la posizione di tutta la colonna o utilizzando degli
appositi presidi come il supporto lombare per la posizione seduta o il
supporto cervicale per la notte da inserire nel cuscino.
La sindrome da disfunzione si riscontra soprattutto in pazienti che
hanno subito un trauma o un derangement e che hanno perso l'arco
completo di movimento. Il dolore avvertito è sempre il medesimo a fine
arco di movimento.
La sindrome da derangement è definita da Mc Kenzie come "la
situazione in cui la normale posizione di riposo delle superfici
articolari di due vertebre adiacenti è disturbata a causa di un
cambiamento di posizione del nucleo fluido tra queste superfici".
In questo caso il dolore tipico è intermittente perché segue lo
spostamento del nucleo ed è quindi associato ai movimenti e alle
posture del soggetto.
Nel TRATTAMENTO MECCANICO la condotta da seguire varierà in base al
tipo di sindrome ma nello stesso tempo, anche se la maggior parte dei
pazienti (circa il 70%) ha il derangement, si osserva che questi hanno
pure una cattiva postura e che dopo la riduzione dello stesso si
evidenzia talvolta anche una perdita di funzione legata a qualche trauma
precedente.
Il trattamento del derangement consiste nell'applicare pressioni
riduttive per riposizionare i tessuti spostati. Queste sono costituite,
secondo il principio della progressione delle forze, da posizioni
mantenute o movimenti ripetuti propri del paziente nella direzione
scelta dalla diagnosi meccanica e, quando necessario, da mobilizzazioni
e manipolazioni eseguite dal terapista. Il dolore riflesso si può
spostare dalla periferia verso la linea mediana della colonna tramite
movimenti che vengono così utilizzati per eliminare i sintomi
irradiati. Tale fenomeno viene denominato centralizzazione.
In questo ambito il movimento cervicale più importante è la retrazione
ed è stato dimostrato che in essa la flessione della cervicale
superiore è maggiore che nella flessione globale di capo e collo.
Inoltre i movimenti cervicali sono meno dolorosi se fatti precedere
dalla retrazione. Ne è un esempio l'estensione che, in questo modo, è
resa possibile già nei primi giorni successivi al trauma. Il movimento
di retrazione è la prima procedura per la riduzione del derangement
posteriore della colonna cervicale inferiore; viene usata per la
disfunzione in flessione della cervicale superiore e in estensione della
cervicale inferiore ed è indicata per il mal di testa di origine
cervicale.
La PREVENZIONE DELLE RECIDIVE consiste nell'enfatizzare le responsabilità
del paziente per il proprio recupero e in istruzioni a lungo termine
come i consigli posturali ed ergonomici, il mantenimento dell'arco di
movimento, l'incoraggiamento all'attività fisica.
CONCLUSIONI
Appare di fondamentale importanza una diagnosi precoce e corretta delle
distorsioni cervicali che originano dal colpo di frusta. Questo per
attuare sollecitamente l'idoneo trattamento medico e fisiokinesiterapico
per alleviare, per quanto possibile, gli importanti disturbi locali e
neurovegetativi che inevitabilmente si accompagnano alla distorsione.
Visto che i malanni derivati dalla patologia cervicale tendono a
perdurare anche degli anni, è necessario impostare un corretto
protocollo riabilitativo sulla base:
- della violenza della cervicalgia;
- del numero e dell'intensità dei disturbi accusati dal paziente;
- della rilevante contrattura muscolare;
- della rigidità articolare;
- delle probabili limitazioni funzionali del rachide cervicale;
- delle alterazioni posturali conseguenti.
Occorre spiegare al paziente gli innumerevoli sintomi, anche
neurovegetativi, che derivano dalla distorsione, il perdurare degli
stessi anche per anni dopo l'evento traumatico e la necessità di
sottoporsi periodicamente sia a controlli clinici che a trattamenti
fisiokinesiterapici; ciò per scongiurare o attenuare l'inevitabile
sindrome depressiva, che si accompagna agli esiti del colpo di frusta, e
rendere consapevole il paziente stesso della necessità del trattamento
riabilitativo anche a lungo termine, per una decorosa qualità di vita.
Ci si può avvalere, come è già stato riportato, di molteplici
trattamenti medici, fisiokinesiterapici e metodiche riabilitative,
ideate da vari Autori, che potranno essere impiegati in dipendenza della
gravità del quadro clinico, delle risorse messe a disposizione dalla
Struttura Riabilitativa di appartenenza e dell'esperienza degli
Operatori Sanitari.
Solo in questo modo, dopo una corretta diagnosi, basata su rilievi
anamnestici, clinici e strumentali, sarà possibile impostare un
corretto trattamento riabilitativo, idoneo a risolvere, per quanto
possibile, i numerosi problemi derivanti dal colpo di frusta cervicale.
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