Apparato Respiratorio - Aerosolterapia

Aerosol Dosati (MDI)

Gli erogatori pressurizzati predosati, comunemente indicati col termine di MDI (acronimo di Metered Dose Inhaler) consentono l'erogazione di dosi precise e riproducibili di farmaco. Introdotti negli anni '60 sono costituiti da una bomboletta all'interno della quale il farmaco si trova in sospensione o in soluzione con surfattanti, lubrificanti e con un propellente costituito da una miscela di  clorofluorocarburi (CFC), addizionati a piccole quantità di tensioattivo per impedire l’aggregazione delle particelle. Sono comunemente impiegati il difluorodiclorometano, particolarmente inerte e privo di odore, ed il triclorofluorometano. Man mano che sono erogate le singole dosi di farmaco la pressione interna dell'erogatore diminuisce, segue che ammettendo valida in prima approssimazione la legge di Boyle (P V = costante), quando è stata erogata la metà del contenuto, il volume a disposizione del gas raddoppia e quindi la pressione dimezza. Questo fatto comporta la necessità di riempire il recipiente con propellenti a pressioni di circa 600 kPa (1 kiloPascal = 9.869 10^-3 atm). Questi piccoli dispositivi sono in commercio da diversi anni sotto forma di bombolette pressurizzate di piccole dimensioni, facilmente trasportabili ed estremamente efficaci e sicuri; gli aerosol dosati sono ampiamente utilizzati da medici e pazienti di tutto il mondo.

La tecnica inalatoria adottata e la formulazione contenuta all'interno delle bombolette possono, tuttavia, condizionare la risposta terapeutica. Al fine di ottenere una buona deposizione del farmaco nel polmone è infatti richiesta un'ottima coordinazione fra l'attivazione dell'apparecchio e l'inalazione, che devono avvenire contemporaneamente. Ne deriva che, particolarmente per i bambini, l'utilizzo degli spray dosati comporta una serie di errori tecnici:

• dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%);
• dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%);
• flettere il collo durante l'inalazione (17%);
• problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%);
• inalare troppo rapidamente (68%);
• trattenere il respiro meno di 7 secondi (52%);
• bloccare l'inalazione subito dopo l'erogazione (46%)

Inoltre l'uso di propellenti che, imprimendo alte velocità alle particelle, facilitano la loro deposizione nel tratto oro-faringeo, impongono che la bomboletta sia posizionata a circa 10 centimetri di distanza dalla bocca, al fine di evitare l'impatto dell'aerosol in strutture ove possono verificarsi in seguito effetti collaterali locali, quali: candidosi orofaringea, disfonia, raucedine, tosse. Pertanto la tecnica comunemente consigliata, cioè trattenere il boccaglio della bomboletta fra le labbra, deve essere assolutamente evitata. Infine risulta ancora inferiore la dose di farmaco che arriva nelle basse vie aeree.

Distanziatori

Per superare questi problemi, e contemporaneamente aumentare la quota polmonare del farmaco somministrato, sono stati introdotti i distanziatori, o camere distanziatrici (v. foto sotto), che presentano alcuni vantaggi:

• non è necessaria una fine coordinazione;
• viene ridotta la velocità delle particelle, specie di quelle più voluminose, che non hanno effetti terapeutici e che si depositano sulle pareti del distanziatore, anziché in bocca e nelle alte vie respiratorie, portando ad un minor assorbimento sistemico del farmaco ed a minori effetti collaterali;

Il tipo di distanziatore "ideale" non è stato ancora individuato, ma è importante sottolineare che nei bambini di età inferiore a 3 anni è utile inserire una maschera tra il distanziatore e la bocca, per evitare la dispersione del farmaco.

In commercio sono disponibili vari tipi di camere distanziatrici (Aerochamber-Markos, Volumatic, -Babyhaler-Glaxo, Ottoventi-Menarini, Jet-Chiesi). Con l’impiego di camere distanziatrici di grosse dimensioni (750ml) è possibile quasi raddoppiare la quantità di principio attivo che raggiunge le vie aeree distali. Con il Babyhaler (figura a destra) è possibile somministrare i farmaci anche a bambini molto piccoli (>6 mesi) nel corso di 5-10 atti respiratori.

L’efficienza degli AD è legata ad una sufficiente sincronizzazione tra erogazione del prodotto e inalazione, la cui velocità di flusso non deve essere superiore a 20-30L/min. In questo modo il 10-15% della dose erogata raggiunge le basse vie aeree con una dispersione dell'80% nel canale alimentare. Per ovviare all'inconveniente della sincronizzazione erogazione-inalazione, sono stati prodotti particolari aerosol pressurizzati (Autohaler), dotati di un meccanismo valvolare che si attiva automaticamente con flussi inspiratori di 30 L/min. L’uso degli AD può determinare l’insorgenza di effetti collaterali conseguenti all’eccessiva deposizione del farmaco nell’orofaringe (candidosi orale, disfonia da corticosteroidi, tosse).

    Proventil HFA albuterol                Broncovaleas AD           Combivent                         Ventolin albuterol                 Alupent                                Brethaire terbutaline

Sono erogati sotto forma di spray sia farmaci utilizzati per la terapia di fondo sia farmaci per la terapia sintomatica.
La bomboletta contiene una soluzione (o sospensione) di farmaco sotto pressione. Ogni volta che l'erogatore viene premuto emette una dose prestabilita di farmaco che esce come un fine getto aerodisperso e deve essere inalato.

Gli MDI sono poco costosi, di ridotte dimensioni, leggeri e apparentemente semplici da usare. Queste sono le ragioni principali del loro successo.
Tuttavia esistono diversi problemi. Il primo è legato alle caratteristiche fisiche della modalità di erogazione: quando esce dalla bomboletta ha una velocità di 50 m/s e proprio per questa velocità il propellente evapora rapidamente cosicché le particelle diminuiscono le loro dimensioni via via che ci si allontana dall'erogatore.
Inoltre la tecnica di inalazione è probabilmente il punto più critico, infatti se non vengono seguite alla lettera alcune regole, l'erogazione risulta inefficace in quanto il farmaco rimane per la maggior parte in bocca e nelle alte vie aeree e quindi non esercita appieno le sue azioni.

Per risolvere alcuni di questi problemi sono stati introdotti in commercio:

• erogatori automatici (BAI), che spruzzano la dose di farmaco solo nel momento in cui il soggetto sta inspirando. Questi inalatori eliminano di fatto il problema della coordinazione, ma tutti gli altri punti della tecnica di somministrazione devono essere comunque rispettati.
  
   

• spaziatori  (distanziatori o camere a grande volume), dispositivi da interporre tra l'erogatore e la bocca, servovo a rallentare le particelle aerosolizzate, mantenere la corretta distanza dalla bocca, trattenere sulle pareti le particelle di diametro maggiore che tenderebbero a depositarsi in bocca e a migliorare la coordinazione. Tuttavia l'uso dello spaziatore aumenta l'ingombro e riduce la praticità del dispositivo.

Dopo avere tolto il coperchio al boccaglio, agitare bene l’erogatore per miscelare il farmaco col propellente. Se il paziente utilizza un farmaco in sospensione e non agita la bomboletta prima dell’assunzione, il farmaco non si scioglie.

Portando il boccaglio davanti alla bocca aperta espirare profondamente. Se un paziente non espira prima dell’erogazione, non riesce a inspirare profondamente.

Prima di inspirare posizionare la bomboletta a circa 10 cm dalla bocca. La bomboletta va posta a 10 cm dalla bocca, perché se è più lontana il farmaco si disperde nell’aria, mentre se è troppo vicina, il farmaco impatta tutto nell'orofaringe.

Cominciare a inspirare profondamente e lentamente, appena iniziato l'inspirazione effettuare l'erogazione, premendo sulla bomboletta per spruzzare una dose di farmaco, senza interrompere il flusso inspiratorio. Se l'erogatore viene premuto prima o dopo l'inspirazione, il farmaco non arriva nei bronchi. Se il paziente inspira anche col naso, il flusso alla bocca può non essere sufficiente. Attendere qualche secondo prima di procedere a una successiva inalazione, ciò per permettere alla bomboletta di riscaldarsi nuovamente e di garantire l'erogazione della stessa dose di farmaco.

• Si riduce la velocità dello spruzzo e quindi l'impatto oro-faringeo (anche l'inspirazione lenta in 3-4 secondi ha questa motivazione);
• Permette una maggiore vaporizzazione del propellente e quindi una maggiore quantità di goccioline piccole penetra nel polmone (di fatto con questo accorgimento è quasi raddoppiata la quota di farmaco inalata);
• Inoltre in questo modo è possibile per il medico o i genitori verificare l'adeguatezza dell'inalazione: la nube di aerosol scompare e non fuoriesce dalla bocca aperta.

Trattenere il respiro per circa 10 secondi, (questo perché le goccioline si depositano nelle vie aeree non per impatto ma per gravità se dopo l’erogazione il paziente espira subito, il farmaco non si deposita abbastanza), e quindi espirare lentamente.