La metformina ed alcuni gravi effetti collaterali
Di
Janelle C Nisbet, Joanna M Sturtevant and Johannes B Prins -
La metformina, un
derivato del biguanide, è stata usata nella terapia del diabete di tipo 2 per
quasi 50 anni. Agisce come elemento di sensibilizzazione all’insulina, abbassa
cioè la concentrazione di insulina nel plasma a digiuno, provocando una
maggiore captazione periferica del glucosio e diminuendo la produzione epatica
dello stesso.
L’aumento dell’uso della
metformina non è, però, senza rischi. L’informazione fornita dal produttore
ricorda ai medici che potrebbe verificarsi una pericolosa acidosi lattica,
causata dall’accumulo di metformina, e che fra i fattori di rischio per questa
evenienza si annoverano:
il malfunzionamento
renale continuato o in un episodio acuto per disidratazione, per shock o per
somministrazione intravascolare di agenti di contrasto iodati;
l’ipossia tissutale:
alcune condizioni croniche o acute che predispongono ad essa come la sepsi,
l’infarto miocardico acuto, l’embolia polmonare, l’insufficienza cardiaca e le
malattie croniche del fegato, possono agire da fattore scatenante;
l’età avanzata;
un dosaggio superiore ai
2 gr. al giorno.
La percentuale
stimata di acidosi lattica pericolosa è fra uno e cinque casi su 100.000, con un tasso di
mortalità nei casi accertati fino al 50%. In passato, questa complicanza è
stata considerata derivante da un accumulo del farmaco. La metformina è escreta
nelle urine senza variazioni, con un'emivita prolungata e la clearance renale
diminuita in proporzione a qualsiasi diminuzione della clearance della
creatinina. Nel 2002-2003, circa 200.000 pazienti in Australia sono stati
sottoposti a terapie con metformina, con una frequenza di aNei pazienti
ambulatoriali, si dovrebbe controllare regolarmente la funzione renale. Il
grado di concentrazione di creatinina nel siero, al di sopra del quale l’uso
della metformina dovrebbe essere interrotto, è stato fissato arbitrariamente a
0,15 mmol/L.9 Ovviamente, questo limite
dovrebbe essere personalizzato, prendendo in considerazione l’età, la massa
muscolare e il ricambio proteico. Ciò può essere ottenuto usando l’equazione di
Cockcroft-Gault, che valuta la clearance della creatinina considerando l’età,
il peso e la concentrazione di creatinina nel siero. Per esempio, con tale
equazione, una donna di 75 anni, che pesi 65 chili, con una concentrazione di
creatinina nel siero di 0,11 mmol/L ha una valutazione della clearance della
creatinina di 40 mL/min, cioè notevolmente ridotta.
Si Propone:
Non esistono linee guida
precise per ridurre il dosaggio di metformina quando diminuisce la funzionalità
renale, ma si conoscono casi di acidosi lattica con dosi di soli 500 mg. al
giorno. In tale situazione, si può ricorrere a strategie alternative per la
gestione del diabete, come l’uso di insulina, di tiazolidinedioni o di
sulfoniluree.
Un’altra situazione
sfavorevole da prendere in considerazione è quella di un paziente in cui
insorga una grave malattia concomitante, con condizioni che possono alterare il
funzionamento renale come disidratazione, shock e sepsi. La metformina deve
essere sospesa completamente mentre il paziente sta male e ripresa quando la
malattia sia guarita e si sia constatato che la funzione renale è tornata nella
norma. Inoltre, malattie che aumentano il rischio di ipossia tissutale e di
acidosi, come l’infarto miocardico acuto, l’embolia polmonare e l’insufficienza
cardiaca, possono scatenare l’acidosi lattica. In tali circostanze si dovrebbe
ridurre notevolmente la dose di metformina (o sospendere completamente il
farmaco). E’ necessario rendere edotti i pazienti di questi rischi.
Infine, una situazione
particolare si crea con l’uso di agenti di contrasto iodati. Si raccomanda
attualmente di sospendere la metformina per 24-48 ore prima di tale procedura e
di riprenderla 48 ore dopo e solamente quando la funzione renale appaia
normale.10
Senza alcun dubbio, la
metformina rimane il farmaco preferibile per la maggior parte dei pazienti
diabetici di tipo 2: un uso attento di essa può evitare pericolosi effetti
indesiderati.
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