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ENDOCRINOLOGIA: Tireopatie -  Ospedale Scicli (RG) – dr. Giorgio Ragusa

 

 

IL NODULO TIROIDEO: BENIGNO O MALIGNO?

 Ragusa, G. .: Il nodulo tiroideo, benigno o maligno?. Sanità Iblea  Anno IV  2,  2005

 

 

La tiroide è una ghiandola che si trova nel collo, subito al di sopra del giugulo; viene stimolata da un ormone ipofisario (ormone tireotropo o TSH) alla produzione degli ormoni tiroidei (la tiroxina o FT4 e la triiodotironina o FT3) riversandoli nel sangue (ghiandola a secrezione endocrina) consentendo la regolazione delle principali funzioni dell’organismo (cuore, intestino, cervello, ecc.). L’elemento che è alla base della struttura degli ormoni tiroidei è lo iodio e questo consente di capire quale possa essere l’importanza della presenza dello iodio nell’ambiente. Infatti se la quantità di iodio è adeguata la tiroide lavora in condizioni ideali, mentre se lo iodio è carente (regioni a carenza iodica o di endemia gozzigena) la tiroide ne soffre potendo modificarsi soprattutto dal punto di vista della sua struttura (comparsa di ipertrofia della ghiandola o gozzo con possibile comparsa di noduli) ma anche come alterazione della funzione tiroidea (iper o ipotiroidismo) 

 

Il nodulo tiroideo rappresenta la condizione morbosa più comune nell’ambito delle malattie tiroidee sia come incidenza che come causa di consultazione del medico di base. Nei paesi a normale apporto iodico, come gli Stati Uniti, l’incidenza dei noduli tiroidei nella popolazione generale è di circa il 4-5%, mentre nei paesi a carenza iodica, come l’Italia, l’incidenza aumenta fino al 20-25%. Generalmente il paziente non accusa alcun disturbo (normale funzione tiroidea) ma scopre casualmente la presenza di una tumefazione del collo o da solo oppure in corso di altri accertamenti. La maggior parte dei noduli tiroidei è di natura benigna e possono manifestarsi come singoli nell’ambito di una ghiandola di normali dimensioni oppure in una ghiandola aumentata di dimensioni, cioè in un gozzo.

 

Definizione: il nodulo tiroideo, è una condizione anatomoclinica costituita da accrescimento volumetrico circoscritto (> 1 cm); può essere unico o multiplo ( gozzo multinodulare), il più spesso asintomatico.

 

Frequenza: Il nodulo tiroideo  benigno interessa il 4-10% della popolazione adulta con un rapporto femmine / maschi di 4,3/1 ;  fortunatamente solo il 2-3% circa dei noduli tiroidei sono maligni e tra questi oltre il 90% sono curabili. Tra tutti i tumori maligni, quelli della tiroide rappresentano meno dello 0,5%. La frequenza del cancro nel nodulo singolo varia dal 6 al 20% secondo vari studi. Nel gozzo multinodulare sono riportate frequenze intorno al 10%. I noduli tiroidei sono rari nell'infanzia e la loro presenza deve far sospettare la natura maligna. Un aumento del rischio si ha anche nei noduli che sviluppano dopo i 65 anni. Studi post-mortem suggeriscono la presenza del cancro in oltre il 5% di tiroidi normali alla palpazione. Il sesso riveste un ruolo importante perché, pur se la frequenza del nodulo è maggiore nelle donne, il cancro è più comune nel nodulo che si presenta nel maschio piuttosto che nella femmina. Una storia familiare di cancro tiroideo suggerisce la possibilità di una neoplasia endocrina multipla.

 

Attività ambulatoriale ospedaliera di Endocrinologia, divisione di Medicina Interna, presso l’Ospedale di Scicli, AUSL 7 di Ragusa. Analizzando 1092  cartelle di visite ambulatoriali si evidenzia che  le tireopatie risultano 408 (37%). La patologia nodulare (N° 204) è presente nel 50% delle tireopatie: il più diffuso è il gozzo multinodulare ( GM 51%), seguono i noduli multipli in tiroide di volume normale ( NM 20%), il nodulo singolo in tiroide normale ( NS 18%) e il nodulo singolo in tiroide aumentata di volume ( GU 11%).

Nelle ecografie tiroidee( N° 464) il riscontro dei noduli è stato del 62% (N°292) con al primo posto sempre il gozzo multinodulare e via via tutti gli altri.

 

 

 

  

 

 

Substrato morfostrutturale.  il nodulo può rappresentare :

 

alterazioni proliferative dei tumori

fenomeni regressivi colloido-cistici e cistico-emorragici;

processi riparativi-cicatriziali di esiti post-tiroiditici;

processi flogistici;

lesioni disgenetiche e malformative ( emangiomi, cisti del tireoglosso);

iperplasia compensatoria;

metastasi di altri tumori.     

 

QUALI SONO LE CAUSE?

Il nodulo prende origine da una proliferazione esagerata di follicoli tiroidei. Le capacità funzionali dei noduli sono differenti secondo il patrimonio enzimatico, geneticamente trasmesso, delle cellule da cui originano. Per cui potremo avere un nodulo iperfunzionante, normofunzionante o ipofunzionante. I fattori che determinano lo sviluppo del nodulo tiroideo, singolo o multiplo, sono complessi. Il TSH è stato implicato nella patogenesi per via del suo ruolo di potente stimolatore della crescita tiroidea. Immunoglobuline stimolanti la crescita sono state implicate, suggerendo una possibile patogenesi autoimmunitaria. La carenza mondiale di iodio rimane un fattore rilevante. L'esposizione a sostanze ionizzanti è anche un fattore di rischio per lo sviluppo di noduli tiroidei benigni o maligni.

 

COME SI MANIFESTA?

Un nodulo tiroideo di piccole dimensioni generalmente è asintomatico.

Micronoduli sotto il centimetro, clinicamente non evidenti, si riscontrano nel 50% della popolazione femminile adulta, grazie alle sofisticate metodologie diagnostiche ( ecografia, ecocolordoppler, TAC, RMN).

Uno o più noduli voluminosi causano l'ingrandimento della tiroide, qualche volta dolore o difficoltà a deglutire; se il nodulo è iperfunzionante il paziente avverte i sintomi classici dell'ipertiroidismo: nervosismo, tremori, iperidrosi, intolleranza al caldo, astenia, perdita di peso, aumento dell'appetito, tachicardia etc. Il nodulo canceroso spesso è più duro alla palpazione, talvolta può essere causa di voce rauca e possono essere presenti linfonodi ingrossati in sede cervicale.

 

 

QUALI ESAMI EFFETTUARE?

 

 Il nodulo tiroideo rappresenta uno scenario clinico frequentissimo che pone tre quesiti diagnostici:
a) l'accertamento della funzionalità
b) l'esclusione della natura neoplastica
c) la valutazione volumetrica legata all'accertamento delle potenzialità evolutive compressive

Già l'esame clinico-anamnestico rende possibile l' identificazione di situazioni di maggiore o minore sospetto per la presenza di un tumore in base a:
- anamnesi positiva per radioterapia in sede cervicale
- presenza di neoplasia tiroidea accertata in famiglia
- durezza della lesione
- presenza di linfoadenopatie satelliti
- presenza di sintomi compressivi
- recente incremento volumetrico.

Scenario clinico
nodulo tiroideo
Esami da richiedere:
- in tutti i casi TSH - ecografia
- nei noduli tiroidei palpabili e di dimensioni > 10 mm esame citologico su agoaspirato
- se il TSH è soppresso scintigrafia
- nei pazienti con età > 50 aa
. calcitonina
In caso di sospetto clinico l'esame citologico su agoaspirazione dovrebbe essere eseguito il più rapidamente possibile

 

Il dosaggio del TSH è diretto alla valutazione della funzionalità ghiandolare mentre l'ecografia sarà utile per la valutazione morfovolumetrica e per riconoscere potenziali evoluzioni compressive.

Nel campione prelevato verrà dosata anche la calcitonina nel caso di pazienti con età superiore a 50 anni ed in quelli a rischio per carcinoma midollare.
La scintigrafia, in passato ritenuta elemento diagnostico importante per il sospetto di malignità delle formazioni nodulari, è stata soppiantata in questo ruolo dalla citologia su agoaspirato ed è da riservare alle sole situazioni dove il nodulo sia riscontrato assieme ad un TSH basso per valutare se la sede di autonomia funzionale è il nodulo oppure il resto della ghiandola.
L'esame citologico è indispensabile nello studio di tutte le lesioni nodulari superiori al cm di diametro: la presenza di elementi clinici di sospetto è indicazione alla esecuzione immediata del prelievo per l' esame citologico. La ripetizione routinaria dell’esame citologico su lesioni non sospette non è indicata.

 

Quindi gli esami che ci aiutano a capire meglio la natura del nodulo e la sua funzionalità sono:

 i dosaggi ormonali, l'ecografia,la scintigrafia e l'agoaspirato.

 

I dosaggi ormonali (FT3, FT4, TSH) sono utili per valutare il funzionamento tiroideo. Gli autoanticorpi (antiperossidasi, antitireoglobulina) per escludere una tiroidite autoimmunitaria, che talvolta può manifestarsi con la presenza di noduli. Il dosaggio della calcitonina sierica è utile come "marker" umorale di un tumore raro della tiroide, il carcinoma midollare. E' controverso il suo dosaggio di routine nella malattia nodulare. Il dosaggio della tireoglobulina non è utile per valutare il paziente con noduli tiroidei, ma assume un ruolo importante nel follow-up del paziente operato di cancro differenziato della tiroide.

Il dosaggio del solo TSH con metodiche sensibili è nella maggior parte dei casi il mezzo più affidabile ed economico per la diagnostica di base dello stato funzionale tiroideo. Esso è in grado di rivelare la maggior parte della patologie con iper o ipofunzione con sensibilità superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei. Solo nelle rare malattie derivanti da anomalie ipofisarie (e nelle rarissime sindromi da resistenza agli ormoni tiroidei) il solo esame del TSH risulta inappropriato e diviene indispensabile la valutazione delle frazioni libere degli ormoni tiroidei. La determinazione degli ormoni tiroidei ha maggiori applicazioni nel monitoraggio degli effetti della terapia, soprattutto dell'ipertiroidismo.

Le metodiche di indagine sugli anticorpi anti-Tireoglobulina o anti-Tireoperossidasici trovano indicazione esclusivamente nei casi selezionati di prima valutazione in cui si sospetti una tireopatia autoimmune; il loro monitoraggio non fornisce alcun indizio attendibile sull'andamento della malattia.

 

L'ecografia ad alta risoluzione è l'esame principe per lo studio dei noduli tiroidei. Essa è in grado di scoprire noduli del diametro di 1-2 mm. Con l'esame ecografico si distinguono i noduli in solidi, cistici e misti. I noduli solidi si differenziano in ipoecogeni, iperecogeni ed isoecogeni. Il carcinoma è più frequentemente solido ed ipoecogeno, ma in uno studio condotto su 1000 pazienti il 6% dei cancri era su noduli di tipo cistico.

I micronoduli(< 1 cm) sono da interpretare quale iniziale espressione della patologia gozzigena, ma il rilievo ecografico deve essere integrato dallo studio anatomo funzionale in quanto, sia pur raramente, nascondono una lesione carcinomatosa, definita “carcinoma occulto” o microcarcinoma

L'ultrasonografia si avvale oggi del color-Doppler, un esame in grado di fornire informazioni circa la vascolarizzazione del nodulo. Secondo una recente classificazione con il color-Doppler si distinguono 4 tipi di noduli. 1) tipo 1: assenza di segnali di flusso. 2) Tipo 2: flusso perinodulare. 3) tipo3a: flusso per e intranodulare con vasi sottili e regolari. 4) tipo 3b: flusso peri e intranodulare con vasi spessi e irregolari. Secondo alcuni studi le lesioni maligne hanno prevalentemente un flusso di tipo 3b.

 L'ecografia non è in grado di distinguere con certezza il nodulo benigno da quello maligno, ma si è visto che l’associazione del reperto ipoecogeno con un altro fattore di rischio ecografica aumenta la percentuale di carcinoma dal 3,4% al 16%, mentre con due fattori addirittura al70% ( fattori di rischio: margini irregolari, microcalcificazioni, diametro antero-posteriore maggiore del traverso); l’ecografia  è utilissima per 4 ragioni: 1) Dà informazioni sulla presenza o meno di noduli, sulle loro dimensioni e sulla natura solida o cistica. 2) E' un'utile guida per stabilire, soprattutto nell'ambito di un gozzo multinodulare, quali noduli sottoporre a biopsia. 3) Serve da guida per la biopsia dei noduli non palpabili. 4) Utilissima nel follow-up dei noduli in terapia medica.

 

La scintigrafia si esegue somministrando al paziente una dose di iodio radioattivo (123I o 131I), o più frequentemente di tecnezio radioattivo. La scintigrafia offre importanti informazioni: 1) caratterizzazione funzionale del nodulo (il nodulo caldo è iperfunzionante, il nodulo freddo è ipofunzionante, il nodulo tiepido normofunzionante. 2) Identificazione di noduli in sede mediastinica. 3) identificazione di metastasi da carcinoma tiroideo differenziato. In uno studio condotto su 5.000 pazienti, l'80% dei noduli erano freddi, 10,5 tiepidi, 5,5 caldi. Il 16% dei noduli scintigraficamente freddi erano maligni, il 4% dei noduli caldi ed il 9% dei noduli tiepidi. In conclusione, la scintigrafia, pur essendo utile, non è in grado di predire la malignità del nodulo tiroideo.

La biopsia per aspirazione con ago sottile (FNAB, dall'inglese "fine needle aspiration biopsy") infine, è l'esame che ci consente di differenziare il nodulo benigno dal carcinoma. La tecnica è relativamente semplice: si tratta di prelevare con una siringa ed un ago sottile qualche goccia di materiale dal nodulo. Se il nodulo è palpabile può essere effettuata a mano libera, altrimenti si usa la guida ecografica. Il paziente non ha bisogno di alcuna preparazione e subito dopo il prelievo può andare a casa. Il risultato di questo esame può essere fondamentalmente di 4 tipi: 1) nodulo benigno, 2) nodulo maligno, 3) nodulo sospetto, 4) prelievo inadeguato. Nel 4% dei caso il prelievo va ripetuto.

 

COME SI CURA?

Le opzioni terapeutiche del nodulo tiroideo sono 4:

Terapia medica: la L-tiroxina (Eutirox)

Terapia chirurgica

Terapia radiante con 131I

Alcolizzazione

 

La terapia è sempre chirurgica nel caso d'esame citologico di tipo maligno o sospetto, coadiuvata in alcuni casi dalla radioterapia.

 

L'alcolizzazione, a cui risponde molto bene Il nodulo cistico, consiste nell'aspirazione del liquido cistico e nell'iniezione dentro la cavità di alcool etilico

 

Terapia soppressiva con tiroxina:

    Il nodulo tiroideo benigno può essere trattato con tiroxina con l’intento di diminuirne la dimensione o rallentare od arrestare la crescita.

La terapia con tiroxina del nodulo tiroideo benigno è molto diffusa, tuttavia i dati scientifici su questa terapia non sono univoci, essendoci evidenze a favore ed evidenze contro l’efficacia della terapia TSH soppressiva sul nodulo tiroideo.

Questo argomento, ripreso ultimamente durante l’ultimo Congresso tenutosi a Roma a novembre 2004 dall’AME (Associazione Medici Endocrinologi) in collaborazione con l’AACE ( Associazione Americana Endocrinologi Clinici),  è stato analizzato  secondo la Medicina basata sull’evidenza considerando le prove a favore e le prove contrarie;  alla fine sono state proposte le seguenti raccomandazioni:

 

- non è un trattamento da utilizzare di routine

  ed è controindicato in:

- gozzi voluminosi,  

- noduli con autonomia funzionale,

- lesioni citologicamente sospette,

- donne in postmenopausa

- uomini > 50 anni, 

- pazienti con massa ossea ridotta,

- pazienti con aritmie cardiache,

- presenza di malattie sistemiche severe.

 

Può essere considerato in:

 

- donne giovani che presentino

- noduli di dimensioni contenute (volume < 5 ml o diametro massimo 2 cm)

- noduli con scarsa componente liquida (<30%)

 -noduli con abbondante colloide all’esame citologico

- quando istituita, la terapia deve riportare il TSH a valori inferiori alla norma ma non completamente soppressi

- l’efficacia del trattamento deve essere monitorata e la terapia sospesa dopo 2 anni di mancata riduzione volumetrica del nodulo. 

 

.                                     

gozzo multinodulare                    voluminoso gozzo                   tiroide normale                      gozzo

                                                         multinodulare

 

 

scintigrafia