Sig. Sindaco 

del  Comune  di  Locri

OGGETTO: RICHIESTA  CONTRASSEGNO INVALIDI 

__l__   sottoscritt__ ................................................ nato a ....................................

 il ............................. residente  a ................................. Via ........................................

 .........................................n......... cap ................. tel .........................................................

a causa delle proprie capacità di deambulazione sensibilmente ridotte  o dello stato di cecità assoluta

chiede  

• rilascio  

• rinnovo (perché  sono passati cinque anni ed è scaduto)

• DUPLICATO (perchè deteriorato) con stesso N. e data si ritira il vecchio;

• SOSTITUZIONE (perchè smarrito,rubato ecc.) nuovo con diverso N. e data;

Il richiedente prende atto che il predetto contrassegno, strettamente personale e pertanto utilizzabile esclusivamente in presenza dell'intestatario, va esposto all'interno della parte anteriore del veicolo al servizio dell'invalido.

Il richiedere dichiara sotto la propria responsabilità (art. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445), che i dati forniti nella presente richiesta corrispondono al vero. in caso di dichiarazioni mendaci o falsità in atti il richiedente sarà perseguito a norma di legge ( art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n.445).

Allo scopo allega la seguente documentazione:

1. Verbale Commissione per l'accertamento dell'invalidità civile in caso di invalidità civile al 100% e indennità di accompagnamento e per i non vedenti (RILASCIO E RINNOVO)

2. Altri casi - dichiarazione rilasciata dall'A.S.L. competente per territorio  (solo per il rilascio), in caso di RINNOVO INfERIORE AI 5 ANNI, oltre alla dichiarazione dell'A.S.L. allegare anche il contrassegno posseduto in originale.

3. Contrassegno posseduto e dichiarazione rilasciata dal medico di base attestante il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio (solo per rinnovo con validità 5 anni);

4. Denuncia di furto o dichiarazione sostitutiva di notorietà in caso di smarrimento, recante il numero del contrassegno e la scadenza (solo in caso di SOSTITUZIONE).

5. Originale deteriorato in caso di DUPLICATO. 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 10 della legge 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Locri li ..........................................................

FIRMA dell'avente diritto

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N.B. nel caso la firma non venga apposta in presenza dell'impiegato addetto al ritiro, dovrà essere allegata fotocopia del documento di identità.