AL TRIBUNALE DI SORVEGLIANZA DI____________________________

AL MAGISTRATO DI SORVEGLIANZA DI _________________________

Il sottoscritto_______________________________

nato a______________________________il_______________

detenuto nel carcere di_________________________________

Oggetto: istanza tendente ad ottenere detenzione domiciliare di cui all'art. 47 ter. L. 354/75 e successive modifiche

P R E M E S S O

-di essere detenuto in esecuzione di pena definitiva, per condanna inflitta di reato non ostativo ai fini della concessione del beneficio;

-di dover scontare, una pena detentiva residua inferiore ai quattro anni/due anni;

-di avere partecipato all'opera di rieducazione e di reinserimento sociale;

-che non è socialmente pericoloso e non è collegato con la criminalità organizzata

-aderisco alle opportunità trattamentali predisposte dalla Direzione di questo istituto.

-di trovarsi nella seguente condizione personale/familiare/sociale:

A - donna incinta - madre del/dei figli conviventi e di età inferiore agli anni dieci

B - padre, esercente la potestà, dei figli di età inferiore ad anni dieci e con lui conviventi, cui la madre deceduta/assolutamente impossibilitata a dare assistenza

C - avere oltre sessanta anni di età e trovarsi in condizioni di inabilità:

D -avere meno di ventuno anni di età e di trovarsi nelle seguenti condizioni di studio/lavoro/famiglia/salute:_______________________________________
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_______________________________________________________________

E -versare nelle seguenti condizioni di salute particolarmente gravi e che richiedono costanti contatti con i presidi sanitari territoriali, come risulta dalla documentazione di seguito allegata.

-Che la protrazione dello stato detentivo potrebbe arrecare grave pregiudizio;

- che eleggo il mio domicilio in via___________________________________n°________
città______________________________c/o_____________________________

chiede

-La concessione della detenzione domiciliare, da eseguirsi all'indirizzo suindicato.

-Al Magistrato di Sorveglianza, la sospensione provvisoria dell'esecuzione della pena di cui all'art. 47 ter comma 1 quater L. 354/75 e successive modifiche.

-Si impegna sin d'ora a rispettare le prescrizioni che saranno imposte.

-Nella fattispecie dichiaro di volermi avvalere della difesa d'ufficio.
e/o nomino mio difensore di fiducia l'avv._________________________________
del Foro di________________________________

_____________________li__________                con doverosa osservanza