INTRODUZIONE

L'occhio umano, nella sua complessità e varietà di tessuti e strutture anatomiche che lo compongono, così diverse dal punto di vista della loro embriogenesi e della loro fisiologia, è un organo a contatto con l'ambiente esterno nella sua parte anteriore, ma  allo stesso tempo allogato in una cavità sua  propria, "l'orbita", per il 90% del suo volume. Il segmento esterno si compone della congiuntiva e della cornea a contatto diretto con l'atmosfera dalla quale sono separate esclusivamente da una sottile pellicola,  il film lacrimale, e pertanto ricche di una serie di strutture e di terminazione nervose atte a percepire qualunque stimolazione proveniente dall' esterno. Allorquando gli stimoli superano un determinato valore soglia si percepisce quella sensazione sgradevole con varie tonalità e intensità che viene comunemente chiamato dolore[1]. A questo tipo di innervazione sensitiva presente sull'interfaccia occhio-ambiente esterno capace di cogliere sia sensazioni tattili che dolorifi­che, corrisponde all'interno del bulbo oculare  una fitta rete di strutture nervose sensitive sia terminanti libere nei tessuti oculari che legate ai vasi e ai muscoli intrinseci dell'occhio stesso. Una condizione patologica endogena (flogosi, compressione, ischemia, ecc.) che porti alla variazione dell'omeostasi viene avvertita da questo apparato sensitivo proprio del bulbo ed espresso a livello di coscienza come "occhio dolente"[2] nelle sue accezioni e caratteristiche più varie e graduate.

RICHIAMI ANATOMICI

INNERVAZIONE

L'apparato visivo possiede una innervazione di tipo motorio, una di tipo sensitivo ed una di tipo autonomo. Le strutture nervose coinvolte nel trasporto di questi impulsi sono varie e anatomicamente complesse. Per quanto riguarda la componente sensitiva, il nervo trigemino ne costituisce la componente preponderante ed in particolare uno dei suoi tre rami terminali  cioè il nervo oftalmico. Questa è la branca che dà il mag­giore contributo all'innervazione sensitiva dell'apparato oculare e che attraverso anastomosi con il sistema neurovegetativo gioca un ruolo nella conduzione degli impulsi nervosi connessi con funzioni neuro-vegetative di prevalente origine vagale. Semplificando molto la questione si può dire che l'innervazione sensitiva del bulbo oculare è assicurata dai nervi ciliari lunghi e ciliari brevi questi ultimi a partenza dal ganglio ciliare, emanazioni di quel nervo nasociliare a sua volta ramo ter­minale dell'oftalmico. Tutte queste strutture nervose che penetrano nel bulbo attraverso il polo posteriore si vanno a raccogliere dapprima in quello che gli anatomici chiamano il plesso coroideale (al di sotto della lamina fusca)[3] il quale fornisce una struttura esile ma fitta di terminazioni soprattutto vascolari. Un ricco plesso è stato anche descritto sulla faccia esterna della lamina vitrea (Bietti)[4]. Ritroviamo un plesso anteriormente al muscolo ciliare molto ricco in cellule ganglionari  e terminantesi nei fasci muscolari del muscolo di Brucke (plesso ciliare). Infine i nervi ciliari penetrano nell'iride  dopo essersi divisi dicotomicamente nello spessore di questa membrana andando a formare un terzo plesso : il plesso irideo dal quale si staccano fibre motrici, fibre sensitive e fibre vasomotrici. Terminazioni sensoriali sono state descritte nell' iride (Wolfrum 1922), nelle fibre muscolari del corpo ciliare (Wolter 1955), nella coroide, nel trabeco­lato e nel corpo ciliare (Kurus 1958).

La struttura nervosa della cornea già studiata in maniera straordinariamente accurata nel 1832 da Schlemm seguito da Hoyer (1865) e da Conheim (1866) è stata oggetto di osservazioni attente da parte degli studiosi fino ai giorni nostri (Schimmelpfenning 1982).  E' costituita da un plesso anulare limbare dal quale le fibre  prive ormai di mielina si prolungano a formare il plesso epiteliale basale cha dà luogo a quella serie di terminazioni libere ad estremità bottoniforme che si ramificano fin negli strati più superficiali. Più in profondità si nota la presenza dei così detti nervi stromali. L'endotelio sembra essere privo di terminazioni. Nella sclerotica si notano strutture nervose analoghe ed in particolare la presenza nell'episclera di corpuscoli simili a quelli di Krause (Wolter 1964). Da uno studio sperimentale su scimmie rhesus (Bergmanson 1976) emerge che le fibre  a terminazione libera  amielinica della parte anteriore stromale del corpo ciliare e dell'iride nonchè della regione dell'angolo sono responsabili della conduzione del dolore e probabilmente alcune di esse sono specializzate nella barocezione e pertanto rientrano in quella afferenza responsabile del controllo neurale della pressione intraoculare.

Il primo artefice della percezione dolorosa e' il recettore che, da un punto di vista elettrofisiologico, e' una struttura che riconosce delle sensazioni e traduce il segnale al sistema nervoso centrale trasformando un tipo di energia, termica, meccanica, chimica, luminosa in un fenomeno elettrico cioe' in una sequenza di potenziali d'azione. Da un punto di vista biochimico sono siti ai quali si legano specificatamente determinate sostanze. Secondo la teoria di Perl che contrasta con la teoria "intensiva" esistono nei vari organi recettori "nocicettivi" che hanno determinate caratteristiche come quella di possedere un'alta soglia e di essere stimolati solo o prevalentemente da stimoli dolorosi. Nella cute per esempio sono stati identificati due tipi di nocicettori.

1- nocicettori meccanici connessi con fibre A delta

2- nocicettori polimodali che possono essere eccitati da stimoli nocivi di varia natura: meccanici, fisici, termici, che sono connessi con fibre afferenti amieliniche del gruppo C.

Fino ad oggi a livello oculare non sono stati riscontrati "recettori dolorifici" specifici bensì delle terminazioni libere specializzate nella barocezione e nella nocicezione

VASCOLARIZZAZIONE

L'arteria oftalmica ramo collaterale della carotide interna fornisce attraverso i suoi rami collaterali e terminali il sangue al bulbo oculare ed ai suoi annessi. Tra i suoi rami collaterali ricordiamo in particolare le  arterie ciliari posteriori brevi (7-8), ciliari posteriori lunghe (2) e le arterie muscolari (2) che terminano dando dei rami che prendono il nome di arterie ciliari anteriori le quali a loro volta si anastomizzano con le arterie ciliari posteriori lunghe formando il grande cerchio arterioso dell'iride che compone la struttura vascolare dell'iride stessa assieme al piccolo cerchio arterioso in corrispondenza del forame pupillare. Le arterie ciliari posteriori brevi si risolvono in una fitta rete di capillari (coriocapillare) e vengono drenate dalle vene vorticose (4) che insieme alle vene mu­scolari sono tributarie delle vene oftalmiche (2)[5]. A completamento di questa sintetica descrizione della circolazione uveale c'è da dire che dal cerchio arterioso dell'iride si dipartono alcuni rami (ciliari) tributari dei processi ciliari ed altri (iridei) destinati a formare il piccolo cerchio arterioso.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE OCULARE

Il dolore in sede oculare puo' trarre origine direttamente dal bulbo oculare, da strutture oculari perioculari, o essere riferito o meglio trasferito in regione orbitaria pur avendo altra origine come nella emicrania oftalmica o come nella cefalea a grappolo dove l'acuto interessamento perioculare genera il convincimento nel paziente di una patologia oculare.

Il glaucoma primitivo da chiusura d'angolo è una malattia oculare prevalentemente biometrica in cui alcuni parametri (Tab. 1) hanno dei valori numerici infe riori rispetto ad un occhio normale.

E' una malattia preferenzialmente ereditaria, nella quale sotto l'influenza di fattori predisponenti ben conosciuti si determina una chiusura dell'angolo irido-corneale con immediato ipertono oculare. Da una condizione di rischio potenziale per le anomalie biometriche e funzionali si può passare ad una condizione di glaucoma acuto. Fattori predisponenti possono aumentare il rischio della chiusura dell'angolo irido-corneale (Tab. 2).

Nel glaucoma acuto il mec­canismo patogenetico dell' innalzamento della pressione endoculare e' rappresentato dalla chiusura dell'angolo irido corneale, provocata dallo spostamento in avanti della radice iridea, che determina un'ostacolo al deflusso dell'umore acqueo con un repentino innalzamento della pressione endoculare .

Tab. II

La variazione da uno stato di normalita' ad una condizione patologica di glaucoma acuto avviene rapidamente nell'arco di decine di minuti ed il tono raggiunge valori di oltre 60mmHg. Dolore violento e riduzione del visus caratterizzano il quadro sintomatologico. Il dolore ha una chiara relazione temporale con l'episodio di chiusura meccanica dell'angolo irido corneale.

E' comunemente noto che dai visceri non derivano quasi mai sensazioni discriminate (tatto, caldo, freddo), bensì sensazioni dolorifiche grossolane e uniformi scatenate da una serie di fattori:

Si rileva  che questi fattori sono spesso concomitanti e interagiscono in molte condizioni cliniche.  In corso di attacco acuto di glaucoma, come vedremo in seguito, coesistono diversi di questi momenti determinanti il dolore che si connota pertanto come "dolore viscerale di tipo profondo", da differenziare rispetto a quello "di tipo superficiale". Un classico esempio di dolore viscerale è quello che si manifesta in corso di ischemia miocardica : profondo, irradiato, a volte riferito, accompagnato da sintomi e segni neuro­vegetativi. Si intende altresì per "dolore somatico" quella sensazione originantesi dalle strutture osteoarticolari e muscolo-tendinee nonchè dal dermatomero o dal miomero corrispondente ad un determinato nervo somatico. Le due condizioni spesso sono intricate e pertanto difficilmente scomponibili. Le sue caratteristiche cliniche, senza approfondirne il quadro   specialistico oltre ad una ipo o iperattivita' motoria e ad una depressione dell' umore  sono rappresentate  in tabella 3.

La presenza dei sintomi neu­rovegetativi è giustificata dal fatto che tra il nervo trigemino e il vago esiste un'arco riflesso per la con­nessione tra la porzione infe­riore del tratto spinale del V e il nucleo dorsale del X attraverso il quale una stimolazione sensitiva del tri­gemino può innescare una scarica equipollente del vago con i sintomi associati come clinica­mente evi­denziabile dal riflesso oculo-car­diaco. Lo stimolo vagale determina così in breve tempo nausea, dolore sinusale ed emi­crania.

TEORIE EZIOPATOGENETICHE

Sebbene non siano per­fetta­mente conosciuti i meccanismi anatomo-fisiologici del dolore oculare nel glaucoma acuto, possiamo formulare due ipotesi patogenetiche : la teoria meccanico-compressiva sulle terminazioni libere dei nervi ciliari del segmento anteriore e del corpo ciliare e la teoria ischemica che considera l'occlusione ischemica come momento determinante la crisi dolorosa.

•Teoria meccanico-compressiva:

l'elevatissimo regime pressorio vigente nel segmento anteriore in corso di attacco acuto di glaucoma, determina uno stiramento in avanti della radice iridea con sollecitazione meccanica notevole a carico del corpo ciliare e dello sperone sclerale e conseguente sollecitazione delle terminazioni sensoriali localizzate in questi distretti. La compressione in avanti sull'endotelio corneale ed in dietro sul piano irideo non determinano particolari sensazioni dolorifiche per la mancanza di terminazioni in questi distretti. (le distrofie corneali endoteliali non sono dolenti). Quindi l'aumento di pressione oculare stimolerebbe direttamente e indirettamente le terminazioni libere sensitive dei nervi ciliari presenti in tutte le strutture del segmento anteriore e del corpo ciliare.

•Teoria ischemica :

il dolore nel glaucoma acuto considerato come dolore viscerale profondo può essere determinato prevalentemente da una ischemia dei muscoli intraoculari pur non trascurando l'ipotesi di una irritazione diretta delle terminazioni sensitive. A questa conclusione  si perviene per esclusione.  Ad esempio analizzando il quadro clinico in corso di distacco di coroide, generalmente associato ad ipotonia, non vi è dolore, pur essendo presenti in quel distretto numerose terminazioni sensitive libere. Esistono quadri di ipertensione oculare (50-60 mmHg), al di fuori dalle crisi di glaucoma acuto, dove si mantiene una condizione anatomica normale e manca completamente il dolore. Un forte dolore profondo non e' mai presente in corso di edema corneale, ferita corneale, nella patologia dell'umore acqueo, della lente, del vitreo e della retina. Nella sclero­malacia perforante il dolore è assente; finche l'epitelio corneale e' intatto perfino una distrofia corneale severa con avanzate bolle distrofiche puo' essere priva di dolore. Al contrario un profondo dolore oculare e'  presente in un quadro di iridociclite grave poichè le strutture anteriori dell'uvea sono riccamente innervate.

Una  violenta sensazione dolorosa simile a quella riscontrabile nell'attacco di glaucoma acuto si ritrova nell'ischemia del segmento anteriore, complicanza frequente di estesi interventi di diatermia e di crioterapia o di interventi cerchianti troppo stretti e con severo interessamento della muscolatura estrinseca come accadeva in passato  nella chirurgia del distacco di retina. Questa sensazione dolorosa era sufficentemente grave da causare nausea e vomito. L'eziologia ischemica di questa patologia era presunta per l'associazione tra entità della distruzione vascolare chirurgica e la comparsa in breve tempo di una pronunciata "rubeosis iridea" e di una cataratta nutrizionale. Veniva riscontrata una alterazione della barriera emato-acquosa con passaggio massivo di proteine nell'umore acqueo. La cornea spesso si presentava edematosa ed alitata e la pressione intraoculare subiva lievi incrementi o poteva rimanere invariata; il dolore quindi non aveva nessuna correlazione con la pressione oculare. Una situazione simile si verifica nell'ischemia oculare posteriore nella compressione determinata da un cerchiaggio con banderella di silicone sulle vene vorticose. Questa situazione accentua una condizione di stasi del tratto uveale con severo dolore, congestione iridea ed aumento della pressione oculare che si risolve rimuovendo la banda con una immediata regressione dei sintomi. Questa situazione rappresenta un caso di ischemia reversibile.

Sulla base di queste valutazioni cliniche possiamo affermare che durante l'attacco acuto di glaucoma si realizza una situazione analoga con un'ischemia da compressione dei vasi arteriosi. Questo può essere evidenziato sulla base di alcuni reperti come il collasso diastolico della circolazione retinica oftalmoscopicamente evidenziabile;  lo sfintere irideo  non risponde più al trattamento con pilocarpina per la scarsa irrorazione  del muscolo. La carenza nutrizionale può essere chiamata in causa inoltre per l'atrofia caratteristica dell'iride e per le caratteristiche opacità sottocapsulari o capsulari anteriori della lente (glaucoma flechen).

ASPETTI SEMEIOLOGICI DEL DOLORE OCULARE

Un'accurata indagine semeiologica assume particolare importanza nella sindromi dolorose somatiche  per un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico; ci e' sembrato tuttavia utile valutare la sensazione dolorosa per una piu' precisa caratterizzazione del dolore nel glaucoma acuto. Nell'analisi della sintomatologia dolorosa devono essere considerate le caratteristiche "qualitative" del dolore: la localizzazione, l'intensita', le caratteristiche temporali e come in ogni tipo di dolore l'influenza di fattori psicologici, culturali, sociologici ecc.

• L'intensita' del dolore nel glaucoma acuto : abbiamo usato per definirla, una scala "grafica" che e' stata poi correlata alle caratteristiche temporali del dolore.  La valutazione secondo una scala ordinale verbale e' stata riportata su un diagramma in funzione del tempo in modo da ottenere un tracciato (Grafico I) analogo a quelli comunemente usati in clinica per rappresentare le variazioni della temperatura corporea (secondo il metodo di Keele). Ci e' sembrato questo, per semplicita', uno dei metodi piu' appropiati tra i vari proposti nella determinazione dell'intensita' (Mc Gill Pain Questionnaire pag. 51).

• Il grado di inabilita' nel glaucoma acuto : vi sono dei questionari che sono stati specificatamente elaborati per valutare l'inabilita' provocata da affezioni algogene. Tra quelli piu' semplici il Pain Disabylity Index, in cui sono presi in esame diversi aspetti della vita di relazione mediante una valutazione numerica compresa tra 0 e 10. Abbiamo esaminato anamnesticamente 25 pazienti (Grafico II) che hanno presentato un attacco acuto di glaucoma. Nella nostra casistica il Pain Disabylity Index (indice di valutazione della compromissione della  invalidità determinata dal dolore) e' risultato nei valori medio-alti con una compromissione totale della vita di re­lazione.

Nei nostri 25 casi esaminati dal 1 febbraio 1992 al 31 gennaio 1993, l'attacco si è risolto nelle prime 12 ore. Di questi l'80% hanno effettuato una terapia para­chirurgica eseguendo l'iridectomia YAG laser sia nell'occhio colpito dall'attacco che nell'occhio adelfo. Il 10% ha dovuto eseguire un intervento specifico per il glaucoma (trabeculectomia) mentre il restante 10%, in conseguenza di una opacità avanzata della lente ha eseguito l'intervento di estrazione extracapsulare con impianto di I.O.L., con normalizzazione sia anatomica che funzionale.

TERAPIA MEDICA

L'approccio terapeutico sul sintoma dolore  in corso di attacco acuto di glaucoma non può prescindere dai meccanismi patogenetici dello stesso che abbiamo testè descritto. La sintomatologia dolorosa si interrompe drasticamente nel momento in cui si interrompe il meccanismo che impedisce all'umore acqueo di defluire attraverso il trabecolato. Questo può avvenire intervenendo farmacologicamente sugli epicentri del livello di blocco : blocco pupillare - blocco angolare. Per l'oftalmologo la terapia nell'attacco acuto non è mai stata diretta alla attenuazione del dolore in quanto tale, bensì prioritaria importanza viene data al ripristino immediato di una condizione anatomo-funzionale normale onde evitare danni irreversibili. A tale scopo vengono utilizzati nella terapia generale (Tabella 4) farmaci diuretici inibitori dell'anidrasi carbonica  (acetazolamide, diclorofenamide, metazolamide,  etossizolamide) che attraverso l'inibizione dell'enzima anidrasi carbonica bloccano la formazione dei carbonati, composti di primaria importanza nella secrezione dell'umore acqueo. Tale riduzione nell'arco di 30 minuti può raggiungere il 50-60% della produzione normale. I farmaci iperosmotici, aumentando la pressione osmotica del sangue richiamano liquidi dai distretti extravascolari ed a livello oculare questo determina una marcata riduzione dei livelli pressori senza intrevenire sulla produzione dell'umore acqueo. Il collasso della massa vitreale riduce l'ipertono, risolve il blocco dell'angolo iridocorneale e decongestiona tutte le strutture della camera anteriore, consentendo una perfusione adeguata del'iride. Tale ripristino  la rende sensibile all'azione dei farmaci pupillocinetici.  Gli osmoagenti oggi rappresentano  un mezzo insostituibile per la riduzione della IOP nel glaucoma acuto più di ogni altra terapia medica condizionando  in modo favorevole l'eventuale approccio chirurgico.

[1] Il dolore è definibile come una sensazione a spiccata tonalità sgradevole, a sede cutanea, profonda o viscerale, accompagnata da uno stato d’animo pure spiacevole, avente connotati estesici e generali (cenestesici) e reazioni vasom otorie e neurovegetative di carattere particolare, che a loro volta entrano a far parte e ad integrare tale stato d’animo, mediante un meccanismo riverberante, simile a quello delle emozioni (Porta V , Dolore, in E.M.I., UTET 1990).

[2] Hitchings R., Eye pain, in Textbook of pain, Churchill Livingstone, Edinburgh 1984, 2.B.3, 331-337.

[3] Müller e Jeropheef in Testut L., Anatomia Umana, Utet 1921 vol. VII pag 240-241

[4] Bietti, sulla distribuzione e terminazione delle fibre nervose nella coroidea; Annali di Ottalmologia, 1895

[5] H. Saraux, C. Lemasson, H. Offret, G. Renard : Manuale di Anatomia e Istologia dell’occhio, Ed. Italiana a cura di F. D’Ermo, Mason, Milano 1994

PUBBLICATO SU : Atti, Edizioni la Mandragola, Siena, giugno 1994. Relazione presentata al XVI Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana per lo studio del dolore (A.I.S.D.) tenutosi a Siena dal 16 al 19 giugno 1993.