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  Su di un caso di cheratocono ad insorgenza tardiva.  La nostra esperienza

 

INTRODUZIONE

Il cheratocono è una condizione di eziologia sconosciuta caratterizzata da una ectasia della parete della cornea che esordisce in soggetti giovani o adolescenti[1], con astigmatismo miopico che aumenta e cambia asse; la menomazione visiva è importante e la ectasia corneale può evolvere fino alla perforazione.

La condizione è stata descritta da molti autori con le associazioni più svariate. In alcuni casi l'ectasia appare come come una distrofia primaria ereditaria. Alcuni elementi indicano una trasmissione recessiva, altri una dominante con espressività e penetranza variabile. Esiste anche una forma "frusta" di cheratocono, non progressiva. Il cheratocono può essere associato con condizioni allergiche locali : cheratocongiuntivite primaverile ("sindrome di Lodato") o generali quali l'eczema atopico, la febre da fieno, asma ed altre; ma nel cheratocono vi è assenza di fenomeni infiammatori nello stroma corneale.  L'affezione evolve molto lentamente in circa 5-10 anni e tende quindi alla stazionarietà, talora con fasi di recrudescenza con rischio di perforazione ("cheratocono acuto")[2].

Nelle cornee di questi pazienti sono stati descritti cheratociti in attività secretoria che producono granuli filamentosi, frammentazioni della membrana basale dell'epitelio, rotture della membrana di Bowmann e cheratociti in fase di degenerazione che liberano enzimi proteolitici con distruzione delle cellule e delle fibre collagene dello stroma. La riduzione delle lamelle e delle fibre dello stroma porta all'assottigliamento e allo sfiancamento della cornea.[3][4]

Esistono inoltre cheratopatie che possono essere definite "seconda  rie" alla esposizione cronica  ad agenti chimici e fisici che attra­verso vari meccanismi portano ad una altera­zione della parete corneale[5][6][7].

Il cheratocono esordisce con un astigmatismo miopico che aumenta e cambia asse. Al cheratometro le mire non si allineano, alla schiascopia si  osservano "ombre a forbice" ed i cer­chi del disco di Placido appaiono deformati irregolarmente (Fig. A). Alla lampada a fessura sono evidenti nelle fasi avanzate l'assottiglimento e l'opacamento dell'apice corneale con rotture della Descemet. In fase tardiva si osserva una pigmentazione concentrica della base del cono brunastra o giallastra  (anello di Fleischer), dovuta al deposito di emosiderina sulle rotture della Bowmann. Accanto a queste metodiche tradizionali si rendono disponibili oggigiorno strumentazioni in grado di mappare la cornea nei suoi vari settori determinando con particolare precisione il raggio di curvatura, il potere diottrico e lo spessore in un determinato punto della stessa (cheratometri computerizzati, pachimetri) (Fig. b)[8][9].

Un cenno a parte va fatto per il test dell'illuminazione laterale di particolare utilità per la sua immediatezza e semplicità. Nel cheratocono i raggi convergono su di un fuoco situato verso il limbus nasale[10] (Fig. C).

La terapia del cheratocono è chirurgica (cheratoplastica perforante)[11].

CASO CLINICO

Riportiamo il caso di un giovane tecnico di laboratorio di anni 34 con anamnesi negativa per malattie generali e con anamnesi oculare caratterizzata da ripetuti episodi di congiuntivite e di cherato­congiuntivite irritative correlate alla esposizione cronica professionale con varie sostanze chimiche di documentata tossicità corneale (Benzolo-toluolo-xilolo-ammoniaca-formaldeide)[12]. All'età di 31 anni  gli è stato diagnosticato un cheratocono bilaterale attualmente corretto con lenti corneali.

L'esposizione professionale a queste sostanze per alcuni anni, ha determinato in questo paziente irritazioni oculari ricorrenti (congiuntiviti, cheratocongiuntiviti) per le quali si è sottoposto a ripetuti consulti specialistici. Soltanto all'età di 28 anni, si sono manifestati i primi sintomi riferibili al cheratocono. All'ultimo controllo presentava i seguenti dati funzionali oculari :

OD Visus

5/15; con -1,50sf. = -6,50cil.120°

5/10; con l.a c. V=5/7,50

OS Visus

5/15; con -1,75sf. = -5,00cil.30°

5/10; con l.a c. V=5/7,50

OO Segmento Anteriore

iperemia congiuntivale, riflessi regolari

OO Fundus

normale

OO Tono

12mmHg (Goldmann)

L'anamnesi personale ci ha suggerito una relazione tra il processo degenerativo del parenchima corneale e l'esposizione cronica alle esalazioni delle sostanze tossiche maneggiate. Il paziente è stato sottoposto per diversi anni alle esalazioni di questi agenti chimici e dobbiamo supporre una predisposizione individuale all'effetto lesivo di queste sostanze sulla cornea.

Il benzolo ed i suoi derivati (toluolo, xilolo) possono provocare manifestazione cliniche nell'apparato visivo. Sono state evidenziate in soggetti esposti cronicamente al benzolo eczemi e dermatiti vesciculo-papulose delle palpebre, congiuntiviti irritative e cheratiti. Il toluolo e lo xilolo sono più irritanti del benzolo determinando in seguito ad esposizione cronica degli occhi congiuntiviti ed una tipica vacuolizzazione epiteliale della cornea con danneggiamento della membrana basale.

Da qui l'ipotesi che l'assorbimento nello stroma di queste sostanze produca una lenta degenerazione con successiva distruzione delle cellule stromali (citolisi) e successiva liberazione di enzimi proteolitici ed autolitici che  hanno danneggiato lo stroma e la Descemet, causando  assottigliamento e sfiancamento corneale[13].

BIBLIOGRAFIA

1) Duke-elder, System of Ophthalmology, vol. III disease of the outer eye 964-974 Henri Kimpton London 1974

2) Leibowitz H.M., Le malattie della cornea Verduci Editore, Milano 1982, pagg. 101-119

3) Cristini-Meduri, Basi fisiopatologiche di clinica oculistica, UTET, Torino 1983, pag. 26-29

4) De Gennaro G.,Ergoftalmologia e traumatologia oculare, Medical Books, Palermo 1979

5) Carones F., Brancato R., Topografia corneale, Fogliazza Editore, Milano 1994

6) Rama G., Buratto L., Chirurgia della cornea, Fogliazza Editore, Milano 1993

7) Rabinowitz YS., Mc Donnell PJ.: Computer-assisted corneal topography in Keratoconus. Refractive corneal surgery, 1989, 5-6, 400-408


Note

[1] In alcune statistiche vi è la prevalenza dell’affezione nel sesso femminile e la bilateralità è quasi la regola

[2] Duke-elder, vol. III disease of the outer eye 964-974 Henri Kimpton London 1974 : La condizione è stata inquadrata da molto tempo (Mauchart, 1748; Taylor 1766) variamente descritta come una ritardata separazione della lente dalla cornea (Greene, 1945) ad un difetto di sviluppo del mesenchima corneale (Politzer, 1952) o al fallimento dei normali processi di indurimento (Collins e Mayou, 1952). Stahli (1918) lo considera una estrema istanza delle normali varia­zioni biologiche che trovano espressione nei difetti di refrazione. Altri ben più drammatici difetti congeniti di sviluppo sono stati associati con il K : aniridia (Neher, 1938), aniridia, ectopia lentis, e cataratta congenita (Cascio, 1954), microcornea e cataratta polare anteriore (Sander, 1931), sclere bleu (Badtkee, 1941), o sindrome di Marfan (Storck, 1952). Ulteriori associazioni di questo tipo si hanno col mongolismo (Rados 1948; Hofmann, 1956; Skeller e Oster, 1951; Zajàcz, 1963), mongolismo e oligofrenia (Stucchi e Erpelding, 1960), ritardo mentale (Etzin, 1954), e retinite pigmentosa (Catsh, 1938; Streiff, 1952; Bruna, 1954; Sbordone, 1955; Alstrom, 1957; Franceschetti e Linder, 1960; Koning, 1960). Noi abbiamo già osservato che è associato anche con la distrofia filiforme profonda di Maeder e Danis (1947). Altri considerano che il K rappresenti una condizione degenerativa delle fibre elastiche (Therry e Chisolm, 1940), o una forma di mesenchimopatia (Sbordone e De Simone, 1957; Alajmo, 1957), mentre Theng (1963) considera come primum movens del K una frammentazione degenerativa della membrana basale dell'epitelio associata con delle lesioni della Bowmann. La frequente bilateralità dell'ectasia e la tipica comparsa nell'età dell'accrescimento in bambini deboli o che abbiano sofferto di recente di alcune infezioni (morbillo, varicella etc.) suggeriscono che il K possa essere secondario ad alcuni processi patologici o a stati di scarsa nutrizione. In alcuni casi esiste una origine incerta ma questo non emerge da statistiche universali. Il K è stato asociato con un Frei test positivo per il limfogranuloma­venereo (Vazquez-Barriere, 1942; Rocha, 1944), con catarro filante (Bietti e Ferraboschi, 1958), con eczema atopico (Bereston and Baer, 1942; Galin e Berger, 1958; Kornerup e Lodin 1959; Spencer e Fischer 1959; Franceschetti e Carones 1960) e con una generale disposizione allergica (Stucchi e Streiff, 1959). Il K può essere indotto nei cani con una dieta vitamina-D deficiente povera di calcio (Blackberg e Knapp, 1934), ma più ricer­catori hanno trovato nei pazienti affetti da K un metabolismo del calcio normale (A. Knapp, 1929; Torok e Redway, 1928-30); Carreras (1947) lo mette in relazione ad una deficienza di vitamina E. Che l'apparato endocrino potesse riguardare l'eziologia del K è un ipotesi che ha stimolato molti autori. E' generalmente ammesso che le ghiandole endocrine esercitano una forte influenza sulla regolazione dell'accrescimento ed è stato sostenuto che una alterazione di questi delicati meccanismi può alterare la condizione di un tessuto che è primariamente di sostegno, una visione questa scaturita fuori dalle usuali preferenze di tempo di insorgenza (pubertà) e di preferenza per il sesso femminile. Un gran numero di casi è stato riportato in letteratura, nei quali era stato evidenziato uno squilibrio endocrino (Strebel e Steiger, 1913; Weill, 1927; Scullica, 1928; e molti altri). Siegrist (1912) che per primo ha teorizzato ciò, considera l'ipotiroidismo un importante fattore, elementi che sono stati notati anche da A. Knapp (1929), Sitchevska (1932), King (1953), e Thomas ( 1955) i quali osservarono lo sviluppo del K in due donne dopo tiroidectomia; von Hippel (1913), Schnaudigel (1922) e Almeida (1949) coinvolgono maggior­mente il timo; van Loon (1950) e Bruna (1954) lo associano ad un disturbo diencefalo-ipofisario, ipotesi supportata dalle osservazioni di da Pozzo (1950) e Delthil e Julou (1962) della manifestazione di un cheratocono durante la gestazione e di una regressione di questo dopo il parto e il rilievo da parte di Capaccini e Brogi (1962) di una aumentata eliminazione di steroidi. Altre frequenti associazioni sono : con una aumentata pressione intra-oculare (von Graefe, 1868) o semplicemente con glaucoma (d'Ermo, 1953; Sbordone e de Simone, 1957), un disturbo neurotrofico (Fleischer, 1929), lesione del simpatico (Verderame, 1927; Lowenstain, 1929), trauma (Crisp, 1919; Richter, 1927; Jung, 1940; Garcia Miranda, 1950). Parecchie di queste associazioni sono probabilmente casuali e non plausibili sebbene potrebbero esistere una moltitudine di cause predisponenti. Che in alcuni casi e a qualunque grado l'ectasia  appaia come una distrofia primaria è suggerito dalla sua componente ereditaria. Questa seppur notata da lungo tempo, non è ben chiara nei suoi meccanismi. Alcuni elementi indicano una trasmissione recessiva, altri una dominante con espressività e penetranza variabile. Esiste anche una forma frusta di cheratocono.

[3] Leibowitz H.M., Le malattie della cornea Verduci Editore 101-119 : La quota della sintesi del colla­geno nel cheratocono non differisce dalla norma ma piuttosto il carattere del collageno corneale è insolito. Nessuna relazione casuale è stata stabilita tra queste anormalità e la patologia clinica e i dati disponibili non ci permettono di definire il cheratocono come un disordine biochimico specifico. E stata riportata una trasmissione ereditaria del cheratocono ma non è chiara la modalità di trasmissione. sembra che siano stati documentati tutti i tipi di trasmissione, dominante, recessiva e irregolare. La situazione è complicata dal fatto che forme minime dell'affe­zione spesso non sono riconosciute e che il gene per il cheratocono sembra avere una penetranza piuttosto debole ed una grande variabilità ed espressività. In ogni casio la trasmissione ereditaria non è affatto universale.

[4] Cristini-Meduri, Basi fisiopatologiche di clinica oculistica, UTET, Torino 1983, pagg 26-29 : La cornea è il tessuto oculare più ricco in glicoproteine (15% del peso secco). Un errore genetico primario può modificare la regolazione quantitativa della sintesi glicoproteica : i cheratociti in super attività secretoria producono abbondanti infiltrati granulo filamentosi, diffusi nella sostanza fondamentale tra i fasci di fibrille e le fibrille stesse. Precocemente la membrana basale dell'epitelio degenera e si frammenta; la membrana di Bowmann presenta rotture per degenerazioni collagene e viene sostituita dal connettivo. La degenerazione e la successiva distruzione delle cellule parenchimali provocano la liberazione di enzimi autolitici e proteolitici che distruggono i tessuti posteriori (le fibre posteriori della membrana basale e tutti gli strati fino alla Descemet). La scomparsa delle fibre collagene sarebbe la causa della riduzione dl numero delle lamelle dello stroma centrale e quindi dell'assottigliamento di tale porzione; ad esso segue lo sfiancamento che fa acquistare alla cornea l'aspetto a cono (ectasia conica con riduzione di spessore centrale o cheratocono. I sintomi caratteristici del cheratocono.

[5] Santoni A., Oculistica, Vallardi Editore, Milano 1968 : La patogenesi del cheratocono è tuttora discussa. l'affezione, insieme alla distrofia marginale di Terrien ed al cheratoglobo, sarebbe l'espressione di una disgenesia  mesodermica. La teoria ereditaria è basata sull'associazione relativamente frequente del K con altre anomalie congenite o ereditarie, ma la prevalenza e l'espressività del gene sarebbero condizionate da fattori esogeni quali alterazioni metaboliche, endocrine o del sistema nervoso simpatico.

[6] Miglior M., Oftalmologia Clinica, Monduzzi editore, Bologna 1989, pag. 248  : Le teorie eziopatogenetiche sono numerose. Molti autori sostengono l'origine ereditaria, autosomica dominante o recessiva, della affezione; alcuni la attribuiscono ad un alterato sviluppo del mesenchima corneale (teoria embriogenetica); altri ad una degenerazione delle fibrille o ad una lesione della membrana basale dell'epitelio con rottura della Bowman (teoria degenerativa). Ulteriori ipotesi danno importanza ora a fenomeni di ipo o avitaminosi (A o E) o a turbe del metabolismo, ora a disfunzioni endocrine (tiroidee, para­tiroidee, ipofisarie, etc.), come sembrerebbe avvalorato dall'età puberale di insorgenza. La frequente associazione con condizioni allergiche locali (cheratocongiuntivite primaverile nella sindrome di Lodato) o generali (eczema atopico, febbre da fieno, asma, etc.), ha fatto pensare anche ad una componente immuno-allergica nella genesi del K, il che contrasta però con l'assenza di fenomeni infiammatori. Un ruolo fondamentale viene ora attribuito a turbe biochimiche del metabolismo corneale. Queste sarebbero correlate all'esistenza di un alterato equilibrio tra glicopro­teine strutturali e collageno o al rilievo di enzimi proteolitici (liberati verosimilmente dalla membrana basale epiteliale), responsabili delle rotture della membrana basale dell'epitelio e della Bowman. L'affezione evolve molto lentamente in un periodo di circa 5-10 anni e tende quindi alla stazionarietà, talora con fasi di recrudescenza.

[7] De Gennaro G., Ergoftalmologia e traumatologia oculare, Medical Books, Palermo 1979 pag. 102-103, 122 : L’aldeide formica o formaldeide HCHO è un gas incolore, solubile nell’acqua e quindi nelle lacrime. (...) determina per esposizioni prolungate lesioni significative della congiuntiva e delle vie respiratorie... L’ammoniaca può determinare una duratura irritazione degli occhi e della cute, specie se questa è umida (...) L’esposizione ai vapori dell’ammoniaca determinano una grave congiuntivite di  tipo membranoso e intorbidamento corneale con piccoli punti grigiastri...

[8]  Carones F., Brancato R., Topografia corneale, Fogliazza Editore, Milano 1994

[9] Rabinowitz YS., Mc Donnell PJ.: Computer-assisted corneal topography in Keratoconus. Refractive corneal surgery, 1989, 5-6, 400-408

[10] Cristini-Meduri, Basi fisiopatologiche di clinica oculistica, UTET, Torino 1983

[11] Rama G., Buratto L., Chirurgia della cornea, Fogliazza editore, Milano 1993

[12] De Gennaro G.,Ergoftalmologia e traumatologia oculare, Medical Books, Palermo 1979 pag. 138-139: Il benzolo, C6H6 detto anche benzene o benzina di catrame, è liquido incolore di odore gradevole, infiammabile e combustibile, solvente della gomma, grassi, resine e zolfo. E’ anche adoperato come antisettico. (...) Nel benzolismo cronico, per l’esposizione prolungata ai vapori, si ha cefalea frontale, congiuntivite irritativa, blefarite, secchezza delle palpebre, formazione di eritemi, eczemi e dermatiti papulo-vescicolose. La lunga esposizione può determinare anche cheratiti. (...) Il toluolo, C6H5H3, metil benzolo è un liquido incolore e combustibile: con i suoi vapori è più irritante del benzolo e possono aversi le identiche manifestazioni degli occhi. Lo xilolo, (C6H6HC3)2 o dimetilbenzolo, è anch’esso più irritante del benzolo e (...) può causare abrasioni ed ulcerazioni corneali. Nelle forme croniche, per l’esposizione ai suoi vapori, determina notevole irritazione congiuntivale ed a carico della cornea una caratteristica vacuolizzazione...

[13] Leibowitz H.M., Le malattie della cornea Verduci Editore: Nella cornea con cheratocono sono state trovate anormalità biochimiche che includono minori livelli di glucosio 6 fosfato deidrogenasi, diminuzione relativa dell'idrossilazione della lisina e della glicosilazione della idrossilisina, collagene totale ridotto e aumento relativo delle glicoproteine strutturali. L'esame dei legami del collageno ridu­cibili nelle cornee con cheratocono dimostra che la lisinonor­leucina è presente in quantità molto superiori a quelle trovate nelle cornee normali di pari età. Ciò è stato interpretato nel senso che la quota della sintesi di colla­geno nel cheratocono non differisce dalla norma ma piuttosto, che in questa entità il carattere del collageno corneale è insolito.

 


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