La gravidanza gemellare

(tratto dagli opuscoli della Fondazione ASM per la salute dell'infanzia - C.so Italia, 45 - 20122 Milano)

Che cosa si intende per gravidanza monozigote e dizigote?

La gravidanza gemellare ha un'incidenza di 1 caso su 90- 100 gravidanze.

La gravidanza monozigote rappresenta il 25-35% di tutte le gravidanze gemellari: è il risultato della fecondazione di un singolo ovulo da parte di un solo spermatozoo che porta alla formazione dello zigote che successivamente si divide. Se la separazione avviene ad uno stadio precoce si avranno due placente e due sacchi amniotici (gravidanza dicoriale - diamniotica) (Figure 1a, 1d). Se la separazione avviene tra il 4° e l'8° giorno dalla fecondazione i due embrioni avranno due sacchi amniotici diversi ma un'unica placenta (gravidanza monocoriale - diamniotica) (Figura 1b). Dopo l'8° giorno i due embrioni avranno una sola placenta e saranno contenuti in uno stesso sacco amniotico (gravidanza monocoriale - monoamniotica) (Figura 1c). I gemelli monozigoti sono identici, hanno lo stesso patrimonio genetico e quindi le stesse caratteristiche fisiche e lo stesso sesso.

La gravidanza dizigote rappresenta il 65-75% di tutte le gravidanze gemellari ed è il risultato della fecondazione di due ovuli diversi fecondati da due spermatozoi diversi, i due embrioni avranno due placente e due sacchi amniotici separati. I gemelli dizigoti non sono identici e possono essere quindi di sesso diverso.

Ogni anno in Italia si registrano 5.600 gravidanze bigemine e 280 trigemine; in particolare le gravidanze trigemine sono aumentate da 1 ogni 10.000 a 5 ogni 10.000.

Qual è l'incidenza della gravidanza bigemina e multipla?

L'incidenza della gravidanza bigemina monozigote è del 3-4 per 1.000 e non influenzata da fattori noti mentre quella delle gravidanze dizigote dipende dalla razza, dall'età materna e dalla familiarità: in America, ad esempio, l'incidenza della gravidanza dizigote è maggiore per le donne di origine africana rispetto a quelle di origine europea. Per l'età inoltre le donne tra i 30 e i 34 anni hanno il doppio di probabilità di avere una gravidanza dizigote rispetto alle donne di età inferiore ai 20 anni. Le donne con gravidanza dizigote hanno generalmente delle caratteristiche che le distinguono da quelle con gravidanza singola o monozigote: sono più alte, di maggior peso, di età avanzata ed hanno già avuto una gravidanza. Negli ultimi anni, in Italia l'incidenza delle gravidanze bigemine è aumentata del 10% e quella delle gravidanze multiple è aumentata del 400-500%. L'aumento dell'uso, in questi anni, dei farmaci induttori dell'ovulazione e delle tecniche di riproduzione assistita ha influito su questo incremento di gravidanze gemellari.

Come si effettua una diagnosi di gravidanza gemellare?

La diagnosi di gravidanza gemellare è effettuata attualmente molto precocemente mediante un'ecografia nelle prime settimane di gravidanza. A volte si può verificare nel primo trimestre l'interruzione della gravidanza di uno solo dei gemelli che viene riassorbito, "vanishing twin", e la gravidanza esita in un parto singolo. L'ecografia permette di vedere anche se i due embrioni sono contenuti nello stesso sacco amniotico e se hanno la stessa placenta o due placente separate, in entrambi i casi si tratterà di una gravidanza monozigote. Se i due embrioni hanno però due placente e due sacchi amniotici distinti, non è possibile stabilire se si tratti di una gravidanza mono o dizigote, tranne nel caso sia possibile diagnosticare due sessi diversi. Alla nascita la diagnosi sul tipo di zigosità può essere effettuata con una buona approssimazione mediante lo studio delle placente, successivamente l'analisi dei gruppi sanguigni dei gemelli definirà esattamente se si tratta di gemelli mono o dizigoti.

La gravidanza va seguita in modo particolare?

La gravidanza gemellare è una gravidanza normale che richiede però una particolare attenzione, che nel caso di gravidanze multiple va accentuata. In questi ultimi casi bisogna rivolgersi a centri specializzati. Nella gravidanza gemellare ed a maggior ragione nella multipla c'è un'aumentata incidenza di parto pretermine e di bambini con basso peso alla nascita. La crescita intrauterina dei feti gemelli differisce da quella dei feti singoli: a termine di gravidanza il peso medio dei gemelli è di circa 5000 grammi in meno rispetto ai singoli; la divergenza di peso comincia dalla 30° settimana di gestazione e viene diagnosticata mediante ecografia. I feti gemelli aumentano circa 175 grammi a settimana dalla 31° settimana di gestazione rispetto ai 250 grammi del feto singolo. I feti gemelli possono avere una diversa crescita intrauterina ma quando la differenza è notevole si devono escludere eventuali complicazioni. Per l'espletamento del parto, sia che si tratti di gravidanza bigemina che multipla, è bene recarsi in stutture che abbiano un reparto di neonatologia ed una rianimazione neonatale. Allo scopo di ottimizzare la crescita intrauterina dei gemelli è importante avere uno stile di vita, un'alimentazione e delle misure preventive che permettano ai bambini di raggiungere un peso ed un'età gestazionale vicini alla norma. In gravidanza è raccomandato di non fumare, di non eccedere con l'alcool (non più di mezzo bicchiere di vino ai pasti) e di limitare l'attività fisica. L'aumento di peso raccomandato dall'Accademia Nazionale di Scienza per una gravidanza bigemina sarebbe 18-20 Kg, con un aumento di circa 9 kg. alla 24° settimana. Una buona nutrizione materna è importante per ottenere un peso fetale ottimale dei gemelli. Il fabbisogno energetico per la gravidanza gemellare è di circa 3.000 Kcalorie al giorno, suddivise in carboidrati, lipidi e proteine, vi è inoltre un aumentato fabbisogno di vitamine e sali minerali. La dieta giornaliera per la gravidanza gemellare andrebbe integrata con: 8000 mcg di acido folico, 50 mg di ferro, 1.800 mg di calcio, 15 ug di vitamina D, 3.0 mcg di vitamina B12, 1.000 ug di vitamina A, 120 mg di proteine.

Quali sono le modificazioni corporeee della donna nella gravidanza gemellare?

Nella gravidanza gemellare vi è un'aumentata produzione di ormoni placentari rispetto alla gravidanza singola, causata primariamente da un aumento della massa placentare. Vi è un aumento dell'estriolo, del progesterone, della beta HCG, dell'alfabetaproteina e dell'ormone lattogeno placentare, per tale ragione le curve di normalità di questi ormoni per la gravidanza singola non sono sovrapponibili a quelle della gravidanza gemellare. Nella gravidanza gemellare e multipla vi è un maggiore aumento del volume uterino: all'inizio del 2° trimestre il volume totale intrauterino è simile a quello della gravidanza singola, alla 18° settimana di gestazione l'utero di una gravidanza gemellare è il doppio rispetto ad una gravidanza singola ed a termine il volume intrauterino è di 10.000 ml contro i 5.000 della singola. L'aumento di peso corporeo è maggiore nelle gravidanze gemellari ed ha un andamento diverso rispetto alla gravidanza singola; il massimo aumento di peso avviene nella prima e nell'ultima fase della gravidanza, mentre nella gravidanza singola avviene nel periodo intermedio.

Il parto

Il parto nella gravidanza bigemina avviene in media intorno alla 37° settimana di gestazione, per la gravidanza multipla può avvenire ancora prima. Il tipo di parto nella gravidanza bigemina dipende dalla presentazione dei due feti, la diagnosi di presentazione si ottiene, oltre che con la visita ginecologica, anche con l'ecografia.

Se il 1° gemello è in presentazione cefalica il parto può avvenire per via vaginale qualunque sia la presentazione del 2° gemello.

Se il 1° gemello si trova in situazione traversa qualunque sia la presentazione del 2° gemello il parto dovrà avvenire tramite taglio cesareo.

Se il 1° feto si presenta podalico, qualunque sia la presentazione del 2° gemello indicato un taglio cesareo.

(vedi figura 2)

Nella gravidanza multipla è indicato un parto cesareo.

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