Frutta e bacche

Il vivere di oggi è fatto da tantissimi aspetti, più o meno complessi, più o meno originali. In ogni caso è condizionato da secoli di esperienze, culture, civiltà, scontri, progressi e arretramenti.

Indubbiamente, praticamente nessuno dei piaceri e tormenti originari è rimasto nel rapporto primordiale. Il piacere di mangiare ne è un esempio: da semplice atto di cibarsi si è trasformato in una invenzione complessa, articolata, misteriosa, per molti, purtroppo, inquietante.

La civiltà ci ha portato a risultati molto lontani dal primitivo, tanto da poterla considerare una devianza dal normale e in qualche caso contro il naturale. Verissimo! I nostri tempi sono molto distanti dall’esperienza “naturale” dei nostri progenitori. Tuttavia, l’applicazione dell’uomo nei secoli non ci ha dato solo macchine e tecnologia ma anche modi per godere più intensamente della vita come la gastronomia.

E’ un’arte che ci porta a mangiare piacevolezze frutto non di un casuale arrangiamento dei cibi ma dell’ intelligenza riflessiva e speculativa dell’uomo. In questo caso la civiltà ci ha portato a godere del cibo per pura opera dell’uomo stesso. Quindi, non mi sembra il caso di una utopistica nostalgia verso il mangiare dell’uomo primitivo che raccoglieva, quando le trovava, bacche e frutti. Se ne cibava al “naturale”, senza trasformazioni alimentari e operazioni di cucina, di conseguenza, la sua dieta doveva essere indubbiamente molto naturale ma è altrettanto sicuro che mangiava molto peggio di oggi e pericolosamente.

Ai nostri giorni, qualsiasi buon ristorante è in grado di darci un piacere infinitamente più raffinato nell’atto del cibarsi. Finalmente, mangiare non rappresenta il momento per provvedere al bisogno di nutrizione dell’individuo ma, proprio come l’amore che non è solo un atto sessuale a scopo riproduttivo, un esercizio che allieta e nobilita spiritualmente l’uomo e la donna.

Belli per forza

L’aspetto esteriore del corpo è un importante elemento relazionale. Una persona bella richiama attenzione, suscita interesse, riesce a far intuire agli altri la nostra personalità o meglio quello che vorremmo fosse la nostra personalità. E’ un elemento importante nei confronti del mondo esterno ma anche per se stessi, infonde fiducia e sicurezza nelle proprie capacità.

Per alcune persone, specie di sesso femminile, è condizione indispensabile per una corretta accettazione del proprio essere, ma negli ultimi tempi anche l’universo maschile sembra essere sempre più attento alla presunta relazione bellezza-successo-autostima; una novità antropologica di rilievo. Infatti, da sempre il maschio di successo è colui che ha forza e iniziativa, in pratica la virilità, carattere sicuramente non collegabile alla crema antirughe.

In ogni caso, il tentativo di cambiare in meglio il proprio corpo dovrebbe essere considerato positivamente, un elemento essenziale e determinante nella strutturazione della propria personalità, sempre che non diventi fine a se stesso.

Quando questo accade, siamo di fronte ad una incapacità di valutare in modo critico il proprio corpo e i propri atteggiamenti. Purtroppo, è una condizione sempre più diffusa con la conseguenza che ogni impegno profuso in diete, trattamenti estetici, cicli di ginnastica deve offrire un riscontro immediato in termini di successo e felicità, traguardo ovviamente impossibile da raggiungere.

Quando nel corso di tutta una vita si è proceduto a continui aggiustamenti e ritocchi è assai difficile accettare le conseguenze del normale invecchiamento fisiologico, con il risultato di una disistima completa e sicura.
Secondo me, è lecito tentare di modificare il proprio corpo al fine di migliorarlo ma non dovrebbe mancare una contemporanea e reale modificazione dell’atteggiamento verso se stessi. Insomma, il miglioramento personale dovrebbe avere un ciclo esterno-interno-esterno. Non facile ma si può provare.

Stiamo freschi

I trattamenti per il controllo del peso sono tantissimi. Ho provato a contarli ma mi sono fermato perché il compito era decisamente impegnativo. L’epidemiologia ci dice che tutti questi trattamenti seppur ben auguranti, non limitano in alcun modo il dilagare del sovrappeso e l’obesità. Infatti, dati alla mano, la popolazione italiana è sempre più grassa.

Sembra, però, che le varie diete in circolazione non si limitino solo a promettere un corpo perfetto in poco tempo e con pochi sacrifici. Infatti, il raggio d’azione si è esteso anche ai sentimenti e alle emozioni. Sempre più spesso sentiamo parlare di diete antinoia, antidepressione, antirabbia, insomma, antitutto, ma questo non era ancora sufficiente perché anche i termini e gli aggettivi grazie alle acrobazie semantiche, sono diventati utili alla vendita della felicità.

Nel frasario della salute il termine “leggero” è uno fra i più utilizzati e abusati, ha in sé una carica di positività e di ariosità che si trasmette ad ogni cosa, nel nostro caso a questo o quel cibo. Il risultato è una trasfigurazione del significato originale ma più spesso una palese mistificazione.

Troviamo “leggeri” sia i pasti più digeribili che quelli ipocalorici, in mancanza vanno bene gli alimenti confezionati e pubblicizzati con il criterio della “leggerezza” anche se non lo sono affatto.
Il capolavoro si completa aggiungendo il termine altrettanto positivo quale “fresco”. Di quale freschezza si parli non è facile dirlo, però se i cibi che mangiamo ci danno “leggerezza” e “freschezza” di sicuro un po’ di felicità ci arriverà.

Basta andare al supermercato all’angolo.

Dietologia "marina"

Per una evidente deformazione professionale appena nell'aria si libra la parola "dieta" e simili il mio udito diventa direzionale con sfumature stereofoniche che se ben usato potrebbe portarmi ad una carriera di spia, dietologica si intende. Tuttavia negli ultimi tempi questa virtù o disgrazia a seconda dei punti di vista, non è più utile visto che l'argomento dieta ha raggiunto una diffusione da primato.

Non parlo dei mass media che considerano in massima parte la nutrizione umana né più ne meno come un normale "gossip" ma di persone normalissime che invece di chiacchierare di calcio piuttosto che dell'ultimo innamoramento della celebre cantante si prodigano in infinite discussioni su calorie, dimagrimenti, anoressie e accattivanti proprietà alimentari

A prima vista mi sembra un fatto del tutto positivo perché la diffusione della cultura nutrizionale non può che dare benefici, inoltre, il massiccio impegno di risorse per la diffusione dell'educazione alimentare sembra avere un senso proprio assistendo a questi innocenti dibattiti da spiaggia. Le cose, però, si complicano quando sempre più frequentemente mi capita di incappare proprio nel mezzo della discussione e non come un fugace testimone. Il copione prevede la presenza di uno o più leader più o meno ferrati in materia che portano avanti un discussione oscillante, solitamente, tra il sacro e il profano.

I termini usati sono staccati di peso dai manuali scientifici o più probabilmente da riviste alla moda dando il senso di una incontrovertibile scientificità del loro discorso. Dopo questa usuale premessa iniziano però a scontrarsi le diverse "scuole di pensiero" o, peggio, le esperienze personali. Con mio forte rammarico inizia il rosario delle varie diete in circolazione. In questa fase della discussione l'iniziale "scientificità" viene accantonata lasciando il posto a delle varie e proprie posizioni ideologiche tendenti alla tifoseria.

Naturalmente, dapprima sotterraneamente ma ormai prossimo all'emersione, il vero argomento che tutti voglio affrontare è come si fa a dimagrire senza problemi. Una volta palesata la faccenda scatta il rischio delle offese personali perché si rende necessario associare ad ogni punto di vista dietologico una forma corporea snella e scattante, prova tangibile della verità esposta. Quando questo non accade (il più delle volte) si assiste ad uno scambio incrociato di frizzi e lazzi piuttosto scortesi specie con le signore più in carne.

A questo punto si diffonde un certo disorientamento perché, credo nessuno è veramente sicuro di avere una forma snella e scattante, così per timore di qualche frecciata ben indirizzata si passa ad un più cauto "si dice". Siamo ai famigerati nutrizionisti. Qualche discepolo riferisce il verbo del "suo" nutrizionista sperando di mettere una seria ipoteca sulla vittoria finale. Il guaio è che, inaspettatamente, molto dei presenti hanno il "loro" nutrizionista che guarda caso dicono e fanno cose diametralmente opposte. La confusione più totale sembra crescere quando saltano fuori i nomi così che molti scoprono di avere lo stesso specialista che, però, a ognuno di loro ha detto accuratamente cose diverse. Esausti e accaldati, decidono per un armistizio in attesa di riprendere la prossima volta.

Alla fine della discussione le mie impressioni sono contrastanti: da un lato sono lusingato perché poche materie scientifiche riscuotono un tale interesse, dall'altro avverto con sgomento la facilità di scivolare in argomenti che di razionale hanno ben poco. Ogni tanto capita di trovarsi tra persone che sanno quello faccio ma la cosa non sembra modificare di molto il copione su esposto. Al più ogni tanto mi incaricano di fare l'arbitro della situazione ma è un gioco che conosco e mi sottraggo in un modo o nell'altro. In realtà il mio interesse è concentrato a quello che accade dopo la discussione.

Le stesse persone che fino a cinque minuti prima professavano ogni sorta di regola alimentare, a tavola in presenza del buon cibo non erano in grado avere un benché minimo controllo sul loro comportamento alimentare o al contrario manifestavano una totale rifiuto per ogni cosa, tranne l'acqua, segno evidente di una fobia per il cibo. Si tratta di comportamenti decisamente non coerenti che mettono in luce il difficile rapporto tra quanto sappiamo e quello che facciamo in realtà. Ognuna di queste persone così affezionate all'argomento "dieta" farebbe bene a considerare il proprio equilibrio alimentare prima di prendere partito. Infatti, la mania delle diete alla moda o semplicemente del discutere ad ogni occasione di dietologia nasconde una grave inadeguatezza a prendere atto di quello che accade a noi stessi.

Serve a poco seguire la dieta del gruppo sanguigno o quella dell'indice glicemico quando non si è in grado di fare un semplice automonitoraggio con un diario alimentare. Si tratta solo di alibi, a volte molte raffinati che ci illudono di prendere il controllo su qualcosa che sentiamo di non averlo affatto. Per molti la "sensazione" di avere il controllo è rassicurante ma di solito non dura e quando svanisce del tutto occorre procurarsi in fretta una nuova fede dietologica e così via all'infinito. Purtroppo, questo atteggiamento subdolo è presente anche in coloro che sono correttamente informati e che hanno imparato a selezionare il messaggio utile da quello mistificatorio. Arrivo a dire che non pochi colleghi seppur validi terapeuti non riescono ad applicare alla loro vivere quotidiano un comportamento alimentare coerente e funzionale. In sostanza, credo sia inutile conoscere una miriade di dettagli dietetici quando non si è in grado di dire alcunché su noi stessi e il significato dei nostri comportamenti abituali.

Doctor shopping

Ognuno di noi ha il medico di fiducia, il fruttivendolo di fiducia, l'avvocato di fiducia e così via per altre questioni e faccende. Rapporti del genere sono importanti perchè permettono di avere una maggiore tranquillità e la benefica sensazione di essere considerati oltre che utenti-consumatori anche delle persone. Un rapporto di fiducia è più facile, funzionale e non di rado si trasforma in un'amicizia di lunga durata.

Tutto questo, stranamente, accade dappertutto tranne che dal nutrizionista o almeno in massima parte. Infatti, le anamnesi prossime e remote delle persone con problemi alimentari e nutrizionali sono piene zeppe di una estesa pletora di dietologi e, naturalmente, di diete. Io stesso assisto con una certa frequenza a questo fenomeno, chiedendomi il perchè. Questi pazienti pur avendo consultato fior di specialisti con i quali hanno avuto anche ottimi risultati, in presenza di una recidiva, frequentemente, decidono di provare altrove. A prima vista è un fatto decisamente illogico, perchè cambiare continuamente specialista comporta tutta una serie di ripetizioni e disagi. Infatti, ci saranno domande a cui bisognerà rispondere per l'ennesima volta, l'imbarazzo di doversi svestire di fronte ad uno sconosciuto, l'incognita del carattere e del modo di fare. Eppure questi elenchi sono lunghi, e più passa il tempo più diventano lunghi.

Tra le tante spiegazioni che mi vengono in mente trovo plausibili due elementi: la vergona per il fallimento e la speranza di una dieta "migliore" della precedente. Il meccanismo che sovraintende alla prima ipotesi è piuttosto semplice da immaginare. Un paziente che ricade nel problema alimentare sente di dover dare delle spiegazioni al suo specialista scatenando, probabilmente, una serie di pensieri e sentimenti negativi e autovalutativi. Inoltre, conoscendo già l'approccio clinico avverte maggiormente il peso dell'iter terapeutico. La scelta di un nuovo terapeuta evita tutto questo e permette di presentarsi come se niente fosse successo. Poi abbiamo la possibile buona fama di cui gode il nuovo specialita e la rinnovata speranza per la novità cui si va incontro.

Il secondo argomento è, purtroppo, più superficiale anche se porta alle medesime conseguenze. Il doctor shopping dietologico è comune in quelle persone che sono alla disperata ricerca della dieta del miracolo e associano ad ogni dieta un dottore. Queste persone che molto spesso diventano pazienti cronici credono fermamente che prima o poi troveranno il nutrizionista che ha elaborato, suppongo segretamente, una dieta risolutiva. Poichè, il tempo degli stregoni è finito da un pezzo, queste persone passano da una delusione all'altra diventando facile preda di mestieranti e mistificatori di professione. Non ho elementi per convalidare queste mie ipotesi o altre possibili ma il "doctor shopping" esiste.

L'aspetto paradossale è che una duratura soluzione del problema dietetico nutrizionale è possibile solo se si instaura un rapporto di fiducia da ambo le parti. Un terapeuta efficace può essere considerato tale solo se conosce molto bene il suo paziente e la sua storia. Detto questo immaginiamo, ora, quanto può essere utile saltellare da uno studio all'altro. Il nutrizionista non vende diete e sopratutto non se le inventa. La circolazione delle idee e delle scoperte è tale che è impossibile, specie con le nuove tecnologie, avere delle novità non condivise. Certo, è molto probabile che fra venti anni si sapranno più cose rispetto adesso ma è un processo graduale. In fondo, come diceva Einstein, "Dio non gioca a dadi".

Nutrigenomica

Nelle prime fasi dello sviluppo della dietologia, l'aspetto più importante era individuare i cibi che potevano danneggiare l'individuo affetto da particolari patologie. La prescrizione era una lista di alimenti "vietati" e "permessi" con una serie di indicazioni sui possibili menù, in verità, quasi sempre punitivi. Grazie all 'evoluzione delle conoscenze biochimiche e fisiologiche la dietologia di quei tempi si è andata affermando come scienza autonoma, in particolare in scienza dell'alimentazione e la sua costola operativa, la dietetica. In buona sostanza la differenza con il passato è che oggigiorno, lo specialista in scienza dell'alimentazione ha gli strumenti scientifici adatti per indicare la combinazione alimentare che "fa bene" in base ai nutrienti contenuti nei cibi.

Come esempio si può prendere la persona diabetica che, come è noto, deve fare attenzione al contenuto di zuccheri. In base alle vecchie regole, la sua dieta doveva essere di esclusione, ovvero doveva evitare tutti gli alimenti contenti zuccheri e questo per tutta la vita. Possiamo facilmente immaginare quanto può essere piacevole una dieta del genere e sopratutto quanto possa essere rispettata. Attualmente, un diabetico (salvo casi particolari) riceve una dieta che sembra più meno uguale a quella di chiunque altro, la segue molto meglio e convive più serenamente con la sua malattia.

Questo risultato è stato ottenuto grazie alla più precisa conoscenza dei nutrienti, la loro fisiologia e le dinamiche metaboliche. Per non entrare molto nei dettagli cito solamente la scoperta dell'indice glicemico. Questo indice ci dice che impatto ha un determinato cibo, una volta ingerito, con l'innalzamento della glicemia. Con una conoscenza del genere può essere stilata una classifica dei cibi non più in base al contenuto di zuccheri ma dalla loro capacità di innalzare il glucosio nel sangue. Ma non basta, si è visto che cibi con un determinato indice glicemico in combinazioni alimentari particolari davano risultati diversi: l'indice glicemico risulta più basso. Queste ed altre conoscenze possono trasformare una difficile rapporto con il cibo in una facile alleanza

Ora siamo alla fase "tre" che è la nutrigenomica. Il progetto Genoma e successivi studi hanno permesso di mappare il patrimonio genetico umano. Vale a dire che sappiamo quanti geni abbiamo e dove si trovano. Sappiamo molto molto meno sul loro coordinamento generale ma si stanno facendo passi in avanti enormi ogni giorno. La nutrigenomica, cioè l'individuazione del corretto modo di alimentarsi in base al DNA di ognuno di noi, ci darà la possibilità di avere un'alimentazione corretta su misura e individuale che cambierà a seconda di come noi cambiamo. In quest'ottica gli specialisti in scienza dell'alimentazione diventeranno anche un pò genetisti determinando l'ennesima evoluzione della specie del nutrizionista. Ma ne è sempre valsa la pena.

La Parcella

I professionisti di qualsiasi genere chiedono in cambio del loro lavoro un compenso in denaro. Questo aspetto determina nella quasi totalità dei casi un rapporto tipo fornitore di servizi-cliente.

Anche considerando tutte le possibili relazioni di amicizia che si possono instaurare nel tempo, il rapporto suddetto funziona in quel modo finchè si tratta di perizie, test diagnostici, progetti o valutazioni e relazioni tecniche di vario genere ma per altre categorie professionali questo dualismo prestazione-compenso non funziona allo stesso modo.

In particolare i professionisti dell’aiuto, inizialmente solo di area psicologica e socio educativa, non hanno come compito esclusivo il formulare una diagnosi, prescrivere una cura e controllare i risultati. Il loro vero compito è aiutare le persone ad affrontare i cambiamenti necessari facendo affidamento non solo a tecniche, strumenti e metodi ma soprattutto alla loro umanità addestrata a tale compiti. Il dietologo o come si definisce oggi in maniera più corretta, il nutrizionista, è stato per molti anni estraneo alla relazione d’aiuto. Il suo compito è sempre stato di natura prescrittiva, in particolare, doveva elaborare la dieta più adatta al paziente e controllare i risultati. Tuttavia, le numerose ricerche nel campo del comportamento alimentare e dell’obesità, hanno dimostrato che la dieta al di fuori di un contesto d’aiuto è da considerarsi del tutto inefficace se non controproducente.

Questa evidenza ha posto il nutrizionista in una posizione nuova e difficile, vale a dire a scegliere tra il tradizionale assetto prescrittivo oppure integrare un modello terapeutico d’aiuto. In questa seconda ipotesi, ritengo che l’attività del nutrizionista può essere definita, tra le altre cose, una professione d’aiuto a tutti gli effetti.
Operare, quindi, in un contesto multidimensionale e molto spesso anche multidisciplinare è molto diverso che fare una prescrizione, infatti, il lavoro necessario è in massima parte invisibile al paziente-cliente, perché molte delle attività si svolgono “dietro le quinte”, a completamento di tutte quelle in cui è necessaria la presenza del paziente.

Può essere, in casi non rari, che il lavoro svolto in assenza del paziente sia addirittura più lungo e impegnativo che durante gli incontri di colloquio e di controllo.
Ritornando alla nostra “parcella” è da chiedersi come fare a valutare in euri sonanti una strategia d’azione impalpabile, evidente solo nelle linee di sovrapposizione ai modelli prescrittivi (dieta, valutazioni e controlli) ma del tutto incomprensibile per tutto il resto, almeno all’inizio. Ancora, come quantificare quel necessario coinvolgimento che spetta al terapeuta che vuol veramente curare e deve partecipare al cambiamento del paziente, e quanto costa l’invariabile unicità e originalità di ogni persona che rende vano ogni automatismo e impegna il terapeuta come se fosse un problema mai visto prima.Poi ci sarebbero, le riunioni, i consulti con probabili altri specialisti (quanti incontri?), il resoconto (scritto) delle sedute e, in definitiva, tutto quello che è necessario fare per portare una persona al cambiamento.

Un approccio del genere, di fatto, non è tariffabile, e le inevitabili parcelle richieste, almeno per le organizzazioni private, non sono altro che un tentativo piuttosto scomodo per intercettare il giusto compenso a seconda dell’impegno medio richiesto.
Quindi, prima di parlare di denaro è bene informarsi molto bene sia sul tipo di organizzazione messa a disposizione che la tipologia di intervento adottata. Per il resto bisogna valutare l’impegno economico esclusivamente in base alle informazioni ricevute e la necessaria sostenibilità.

Infatti, l’aspetto più inquietante dei problemi nutrizionali è la recidiva, una sorta di meccanismo circolare che porta un gran numero di persone ad affrontare continuamente lo stesso problema aggravandolo ogni volta un po’ di più. In questo caso il prezzo da pagare va bel oltre il valore del denaro, infatti, superato un certo limite, anche la più ricca delle parcelle diventerebbe una spesa completamente inutile.

Dr. Software

Ricevo numerose lettere di giovani colleghi che mi chiedono informazioni e consigli. Sono email che leggo con piacere perché sono vive e piene di entusiasmo e non di rado interessanti per le questioni poste. Gli argomenti sono quelli della professione del nutrizionista, quali strumenti utilizzare, gli adempimenti burocratici, richieste di parere per casi particolarmente difficili e così via. Ma, c’è una domanda che mi viene posta continuamente, vale a dire quale software utilizzare per elaborare le diete?

Per facilitare il mio compito pensano sia meglio farmi avere tutto un elenco di prodotti informatici e relative caratteristiche tecniche per farmi dare un giudizio o almeno indicare quale utilizzo nel mio studio. Naturalmente, non mi leggo tutto il catalogo, ma cerco di dare una risposta sensata in base alle mie conoscenze.
A un certo punto, però, mi sono reso conto che la domanda vera è un’altra, vale a dire: “quale software fa le diete migliori”? Ma ancora non ci siamo; più precisamente la domanda posta dai mie colleghi è: “quale software fa le diete migliori, in poco tempo e adatte ad ogni tipo di paziente e per ogni condizione di salute”? Esagerando ma non di molto, il senso di quelle richieste può addirittura essere: “quale software mi permette di essere un buon nutrizionista?”

Istintivamente mi viene da rispondere che un programma per fare le diete sta al nutrizionista come i test psicologici stanno allo psicologo ma mi astengo perché la questione non è tanto ovvia.
Per capire bisogna fare un minimo di storia. Personalmente, appartengo ad una generazione che ha visto nascere l’informatica di massa e successivamente la telematica di massa, quindi, mi ricordo bene cosa significasse scrivere una tesi di laurea o fase dei calcoli con i primi personal computer. Innanzi tutto erano macchine avvolte da un terribile alone di mistero, sistemati in ambienti speciali (p.es. “sala computer”, cioè un solo computer) e per metterli in azione bisognava avere la lucidità e fermezza di leggersi enormi manuali di istruzione, naturalmente in inglese perché i programmi erano tutti lingua yenkee. Altri svantaggi di queste iperuraniche macchine erano l’output video primordiale (solo testo) e software che non permettevano passi falsi altrimenti tutto daccapo. I vantaggi, però, erano eccezionali e valevano qualunque pena, infatti, diventava possibile fare e rifare un numero impressionante di operazioni in un tempo velocissimo e con la possibilità di stampare i risultati senza possibilità di errore.

Guarda caso l’elaborazione delle tabelle dietetiche di quel periodo prevedevano una lunghissima serie di calcoli (con possibilità di errori ad ogni svolta) da mettere a dura prova la pazienza più allenata. Infatti, fatte le necessarie premesse di fabbisogni calorici e nutrizionali tutto il resto era una lunghissima serie di operazioni sempre dello stesso genere.
Il risultato finale erano dei menù alimentari dall’aspetto tipicamente ospedaliero, da conservare con cura, fotocopiare alla bisogna e guai a parlare di modifiche. All’arrivo dei computer tutto questo scomparve, infatti, era sufficiente inserire i dati, scegliere tra le varie opzioni e aspettare felici che la stampante terminasse il suo lavoro. Stessa cosa nel caso fossero necessarie delle modifiche: si procedeva all’apertura del file dalla memoria, pochi clik e la dieta poteva essere completamente ricalcolata.

Era la rivoluzione informatica applicata alla dietetica come a tantissimi altri campi.

Risolto il problema del calcolo per l’analisi nutrizionale la faccenda poteva considerarsi chiusa e aspettare al limite la prossima versione del software con una database bromatologico aggiornato e una interfaccia più facile da usare. Ma non è andata così.
Il problema è nato quando si cercato di affrontare l’obesità, vera epidemia, con il calcolo delle calorie. Visto il business, molte software house hanno lasciato perdere lo scopo originario, l’analisi nutrizionale, e hanno preferito orientarsi su un tipo di software che permettesse di sfornare diete ipocaloriche senza che fosse necessaria una particolare competenza in dietetica.

Siamo alla “Dietologia computerizzata”, vale a dire diete ipocaloriche precise e infallibili proprio come il computer. La diffusione di questa metodologia è stata tale che ancora oggi è possibile incontrare ambulatori che orgogliosamente espongono la targa “Elaborazione Diete Computerizzate”. Ma il calcolo delle calorie è davvero importante? Per gli adepti della “Dietologia Computerizzata” lo è stato e sicuramente sono ancora in tanti a crederci.

Infatti, grazie alla capacità di ricalcolo dei software ci si è illusi di poter dare un aiuto ad un obeso recalcitrante e prossimo alla ricaduta semplicemente abbassando di tanto in tanto le calorie, in fondo si trattava di pochi clik al computer. Gli effetti di questo facile ricalcolo al ribasso calorico sono stati da un parte curiosi dall’altro drammatici.
Divertenti perché i software man mano che l’operatore decide di abbassare le calorie sono costretti a diminuire le porzioni degli alimenti alla maniera propria dei computer, cioè senza capire quello che fanno e tanto meno il significato psicologico di quello che fanno. Infatti, secondo gli algoritmi del computer per rinvigorire un dimagrimento è sufficiente passare da 24 gr di olio e 45gr di pasta a 7,5 gr di olio e 37,6 grammi di pasta, cioè la rimodulazione dell’alimentazione è del tutto finalizzata al ricalcolo delle calorie; che poi una persona non sappia che farsene di 7,5 grammi di olio e 37,6 grammi di pasta poco importa!

Con questo procedere i menù dietetici diventano più simili all’estratto conto della banca che a qualcosa di simile al mangiare. Ma dicevo questi sono gli effetti più divertenti, mentre gli effetti più drammatici sono che una simile schematizzazione dell’alimentazione e l’ossessione delle calorie possono scatenare reazioni tali da portare ai disturbi del comportamento alimentare complicando enormemente una situazione magari del tutto banale.

Fatte queste considerazioni, dico che un utilizzo serio del computer non può essere quello di andare alla ricerca di un software costruito per fare diete con la logica dei numeri. Quello che reputo utile è un programma che sappia fare un’accurata analisi nutrizionale anche in senso statistico. Infatti, parlando di fabbisogni nutrizionale è inutile che un programma mi proponga menù folli per rispettare l’imperativo, p.es., di 18mg di Ferro al giorno, magari sarebbe più utile utilizzare funzioni statistiche per assicurarmi che tutto sommato, mediamente, non sto uscendo fuori dai dogma nutrizionali in maniera statisticamente significativa. Il resto, le decisioni, le rimodulazioni e l’integrazione con i programmi di terapia devono essere di appannaggio del nutrizionista non certo di una macchina.

Quindi, cari giovani colleghi, se proprio dovete prendervi un software prendete quello più costoso e conosciuto non già perché si diventa più bravi e ricercati ma solo per una maggiore garanzia di sicurezza che per chi opera nel campo della salute non è mai abbastanza.

Dr. Software II

Al precedente articolo “Dr.Software” ho parlato dei programmi computerizzati per l’elaborazione delle diete e la loro utilità. A giudicare dai commenti ricevuti, sembra che l’articolo abbia suscitato un certo interesse e di certo non mi dispiace. In sintesi il senso di gran parte di queste lettere è stato il disaccordo circa l’utilità dei software dietologici, in grado di fare molto di più che un calcolo delle calorie, e la richiesta di chiarimenti circa l’alternativa al loro uso.

Dico subito che non sono affatto contrario all’utilizzo di un buon software, nel mio lavoro impegno un gran numero di programmi e mai mi sognerei di tornare alla penna, taccuino e calcolatrice. Il punto cruciale e stabilire lo scopo di questo utilizzo.

Il computer è, sostanzialmente, una macchina capace di fare tantissime cose in maniera precisa e veloce. Posso utilizzarlo come calcolatore, per disegnare, scrivere una lettera ma non posso chiedergli cosa ne pensa del mio vicino di casa
E’ indubbio che c’è stato un tempo in cui il computer non esisteva, eppure la gente faceva lo stesso di conto, disegnava e scriveva lettere. Il problema era che tutte queste cose potevano essere fatte solo impiegando molto tempo e con molti errori, per cui, non c’era tempo per conoscere la reputazione del vicino di casa. Il computer ci ha reso tutti quanti più veloci ed efficienti ma certamente non più intelligenti e capaci.

Per fare un esempio, quando mi reco dal mio medico curante mi vengono poste una serie di domande e fatte una serie di osservazioni. Finita questa fase viene prescritta la cura e stabilito il prossimo controllo. Naturalmente, parlo di piccole patologie che però rappresentano la gran parte del lavoro del medico di medicina generale. Ora immaginiamo di costruire un software capace di raccogliere tutti i dati utili alla diagnosi e di fornire una terapia in base ad un algoritmo decisionale standard del medico; in pochi minuti tutto sarebbe pronto con tanto di prescrizione farmacologia e quant’altro.

Fantasie certo, ma il motivo per cui un prodotto del genere non è in commercio non deriva dal fatto che sia difficile farlo ma dalla completa inutilità se non pericolosità. Infatti, il colloquio medico-paziente non è uno scambio di informazioni chiaro e lineare come vorrebbe il computer. Ci sono cose dette e non dette, altre bisogna interpretarle, qualche volta si fanno delle omissioni che si chiariscono grazie all’acume dell’esperienza. Alla fine di questo giro il più delle volte tortuosissimo si fanno delle ipotesi e in base ad un criterio di probabilità si prescrive la cura che dovrebbe funzionare.

Probabilmente per molti altri anni ancora nessun programma sarà capace di fare altrettanto proprio perché l’idea stessa di computer è lontana anni luce da questo tipo di approccio che prevede soprattutto intelligenza (in primo luogo emotiva) e non capacità di elaborazione di dati.

Torniamo alla dieta e i programmi computerizzati: la situazione è diversa?

Dal punto di vista del paziente avere una dieta fatta con penna e calamaio o con l’ultimo ritrovato dell’informatica è indifferente, infatti, quello che avrà in mano saranno una serie di fogli con i menù alimentari e poco altro; l’importante è che funzioni. Invece, l’operatore al computer, avrà il grandissimo vantaggio di fare con poco sforzo un gran numero di elaborazioni, precise e ritagliate a misura del paziente. In apparenza lo scopo è stato centrato; da una parte il paziente, p.es. con necessità di perdere peso, con la sua bella dieta e dall’altra l’operatore che è sicuro di aver fatto tutto millimetricamente bene.

Ora consideriamo le variabili in gioco e vediamo quanto vale questa precisione di elaborazione.

Partiamo dai gusti. Sono mutevoli nel tempo e per effetto della restrizione alimentare diventano molto spesso addirittura capricciosi. Tranne per le richieste davvero irragionevoli in molti casi è possibile rivitalizzare la motivazione introducendo ricette e alimenti ricchi in calorie e grassi che per loro natura sono più gradevoli e appaganti. Se affidiamo questo problema alla macchina, il ricalcolo proporzionale porta all’assegnazione di questi alimenti in quantità tanto piccole da far pensare all’omeopatia più che all’alimentazione. Il risultato è che ogni compromesso diventa impossibile perché il computer nel tentativo di far quadrare calorie e nutrienti produce risultati che hanno l’effetto di aumentare ancora di più il senso di frustrazione e insoddisfazione del paziente.

Il finale è presto detto: aumentano gli errori in maniera più o meno deliberata, il peso si ferma anzi aumenta e ogni calcolo va a farsi benedire.

Altra variabile in gioco sono le razioni alimentari . Per soddisfare alcuni parametri dietetici i programmi dietologici assegnano ad ogni alimento una certa quantità in grammi. I programmi più scarsi giocano addirittura sui decimali (p.es. 124,5 gr di pane) altri invece si attengono ad un criterio di porzione che umanizza un tantino i menù proposti. Si badi bene che per avere tutti i parametri dietetici sotto controllo è assolutamente necessario che queste quantità in grammi siano rispettate, altrimenti ogni calcolo diventa assolutamente inutile. Invece, accade proprio questo perché se in un primo momento il paziente passa alla bilancia dietetica tutte le porzioni alimentari, successivamente, vista l’impossibilità di poterlo fare ogni giorno e in tutte le condizioni (impegni di lavoro, urgenze, etc,), presto o tardi si affida all’occhio che per quanto allenato non può certo dirsi uno strumento di misura.

Ecco che ancora una volta il computer ha prodotto elaborazioni corrette ma inutili e controproducenti.

A mettere definitivamente nel sacco il nostro computer e le microscopiche elaborazioni sono proprio la composizione chimica degli alimenti. La banca dati di composizione bromatologia di ogni buon software dovrebbe essere quella dell’INRAN (Istituto Nazionale per la Ricerca degli Alimenti e la Nutrizione). I metodi per la determinazione chimica degli alimenti prevedono alcune inevitabili standardizzazioni procedurali al fine di ottenere risultati quanto più omogenei e veritieri possibile. Il problema è che gli alimenti non sono viti e bulloni, infatti, le caratteristiche nutrizionali variano per moltissimi fattori che vanno dall’allevamento e coltivazione locali ai metodi di cottura e manipolazioni domestiche, etc.

A completare l’opera interviene la stessa fisiologia della nutrizione che ci spiega come l’assorbimento dei nutrienti non sia un evento sempre identico ma subisce delle variazioni a seconda del tipo di pasto, lo stato di nutrizione e altri mille cavilli metabolici. Aggiungo che gli stessi dati analitici dell’INRAN non possono certo essere continuamente aggiornati mentre gli alimenti presenti sul mercato subiscono una mutazione qualitativa continua.

Tenuto conto di quanto detto si può dire che i software dietologici sono utili ma fino ad un certo punto e, a parer mio, mai nella terapia dell’obesità. Infatti, l’esatta calibrazione “a monte” dei nutrienti è necessaria solo in condizioni particolari come per il supporto dietetico in situazioni patologiche acute ovvero quando il cibo ha la stessa funzione del farmaco e il tutto deve essere quanto più preciso è possibile.
Invece, nei casi in cui, come per l’obesità, l’intervento dietetico si protrae nel tempo ed è necessario affrontare la vita quotidiana, i software devono fare di più ed essere utilizzati in maniera molto diversa.

In molti modelli terapeuti dell’obesità, in fase di modificazione delle abitudini alimentari in senso ipocalorico è il terapeuta che concorda con il paziente come adottare le nuove misure dietetiche. Infatti, in alcuni casi, i pazienti si sentono rassicurati con schemi e grammature, in altri, invece, preferiscono menù molto meno rigorosi ma che offrono molta più autonomia. Quindi, l’elaborazione, computerizzata o meno, ha poca importanza. Quello che invece importa è sapere con la massima precisione possibile come vanno le cose nella realtà. Infatti, le restrizioni alimentari non possono essere fatte a caso e di conseguenza è necessario attuare metodi e procedure per la valutazione del reale apporto calorico e nutrizionale del paziente. Ecco che il computer diventa di nuovo protagonista ma questa volta in funzione di verifica e non prescrittiva.

Infatti, non gli si chiede più di elaborare una dieta iperparametrizzata ma di dubbia applicazione bensì di analizzare l’alimentazione del paziente e di dare delle risposte in chiave statistica su diversi intervalli temporali.

Per fare un esempio, se il deficit voluto è di -800 Kcal/die questo dato possiamo ottenerlo non necessariamente ogni giorno ma anche come risultato medio in un periodo di riferimento (p.es. un mese). Per essere sicuri che tutto vada per il meglio il computer dovrebbe provvedere, per lo stesso intervallo di tempo, all’analisi nutrizionale e controllare che i valori oscillino in maniera statisticamente non allarmante. In caso di problemi basterà dare le opportune istruzioni per ripristinare, così, la condotta ottimale della dieta.

Per fare tutto questo non servono software specializzati ma solo un buon grado di conoscenza dei normali pacchetti di database relazionali che hanno l’enorme vantaggio di poter essere adattabili a qualunque modello terapeutico in cui è necessaria una rigorosa analisi nutrizionale.

Per concludere, i computer sono una risorsa preziosissima anche nell’ambulatorio del nutrizionista ma non rappresentano in se una marcia in più per ottenere il successo terapeutico. Infatti, il loro uso ha un senso solo quale strumento per ottenere risposte in momenti decisivi e non può sostituire in alcun modo l’intervento dello specialista in scienza dell’alimentazione.

Quale nutrizionista

Il passaggio dal mondo accademico a quello della professione obbliga molti nutrizionisti ad alcune “scelte di campo”. Infatti, non è pensabile affrontare con competenza tutti ma proprio tutti i campi della Scienza dell’Alimentazione. Il rischio è di diventare dei “tuttologi” non sempre capaci di affrontare i problemi più complessi.

In questi anni ho visto ramificare i campi di specializzazione del nutrizionista sia in virtù delle tumultuose scoperte scientifiche che per i diversi approcci ai problemi dell’alimentazione. I campi di attività sono diventati davvero tanti. Per fare alcuni esempi il nutrizionista è impegnato sia a livello del singolo individuo ma anche dell’intera popolazione. E’ presente negli ospedali ma anche nelle aziende, può essere un ricercatore ma anche un esperto di marketing alimentare. Molto spesso è vicino al paziente ma anche in laboratori di controllo e processo. Per non parlare che alcuni colleghi si occupano non di uomini e donne ma di nutrizione veterinaria con competenze di estrema importanza per l’economia dell’industria dell’allevamento.

Focalizzandoci sul nutrizionista che cura la singola persona ho notato che si vanno differenziando almeno quattro tipi di approcci. Questa ramificazione riguarda però soltanto un tipo di intervento vale a dire il controllo del peso e i disturbi dell’alimentazione. Infatti, la dietetica per lo stato fisiologico o patologico prevede una forte competenza clinica ma un unico approccio con la classica dicotomia cura-malattia.

Invece, per le persone che sentono sfuggire il controllo dell’alimentazione e in molti casi anche del peso si pone il problema di quale professionista scegliere. Non è un aspetto da poco informarsi sul tipo di approccio perché non c’è niente di peggio che scontrarsi con qualcosa di cui non si capisce l’utilità e la pertinenza al proprio caso.
Per quanto ho potuto, mi è sembrato che il lavoro del nutrizionista in ambito del controllo del peso e dintorni potrebbe appartenere a queste aree.

La prima area è quella del nutrizionista clinico. L’approccio è orientato all’azione, cioè la vostra condizione è vista come una malattia e come tale va trattata. E’ uno degli orientamenti in cui la maggioranza dei pazienti si sente a proprio agio perché tutti i passi terapeutici sono chiari e intuibili. Infatti, alla visita specialistica segue una dieta e successivamente tutta una serie di controlli.
Le difficoltà si affrontano sempre nell’ottica successo-fallimento con impiego, talvolta, di farmaci.

La seconda area è diametralmente opposta alla prima perché considera il problema in un’ottica prevalentemente estetico-salutista. Questo tipo di approccio esalta solo i risultati che l’occhio può apprezzare con una forte propensione all’ottimismo e al coinvolgimento in meccanismi di motivazione indotta. C’è scarsa attenzione alle dinamiche più profonde e mira, tutto sommato, a far felice il paziente-cliente. In questo contesto, il nutrizionista è solo il garante di un corretto apporto nutrizionale ed è a supporto dell’intero processo. Sono molte le persone che affrontano i loro problemi di peso in questo modo sia per l’ambiente rilassato e pieno di aspettative che per lo scarso coinvolgimento personale richiesto.

La terza area ritrova il nutrizionista al centro del contesto, si fa portavoce di novità in tema di alimentazione ma anche di pratiche di medicina alternativa. Molto spesso, non condivide le conoscenze ufficiali della medicina e affronta i vari problemi dell’alimentazioni con diete a “tema” o evocative. Il paziente è coinvolto in numerosi meccanismi di accostamenti alimentari ritenuti curativi indipendentemente dalle loro caratteristiche nutrizionali. Le persone che seguono questi precetti sono favorevolmente colpiti anche dalla disponibilità del loro specialista che risulta essere, molto spesso, una persona dotata di carisma e sensibilità.

Infine c’è il nutrizionista che guarda ai problemi dell’alimentazione in chiave multidisciplinare non eclettica. Mi sento di appartenere a questa categoria per cui ne potrò parlare in maniera un po’ più approfondita.
La multidisciplinarietà è necessaria quando un problema non può essere affrontato con una singola serie di metodi, conoscenze e tecniche di uguale matrice culturale.

L’obesità e i disturbi alimentari sono chiaramente dovuti a più cause contemporaneamente, pertanto, è opportuno guardare a delle soluzioni a 360° e non a singole azioni focalizzate. Il nutrizionista è molto simile ad un generale in battaglia che predispone una strategia finalizzata ad uno scopo specifico; il paziente è al centro del contesto e parte attiva dell’intero processo.

Insieme a questo tipo di dietologo partecipano anche altre figure professionali che, in molti casi, sono a fondamento e non a supporto dell’intera strategia che poi altro non è che un piano terapeutico. Lo stesso nutrizionista per dirigere consapevolmente questo processo deve impegnarsi ad integrare le proprie conoscenze con approcci più orientati al cambiamento dei comportamenti. Pertanto, una certa multidisciplinarietà la deve far propria con un addestramento professionale specifico e centrato sul paziente. Ci rimane il termine “non eccletico”, una bella parola per dire che l’intero processo volto al cambiamento del paziente non può essere fatto con metodiche staccate una dall’altra. Al contrario, è necessario un notevole lavoro di raccordo e integrazione che solo alcuni centri altamente specializzati si possono permettere.

Evito di parlare in termini di risultati di questo approccio terapeutico che comunque può essere valutato dalla letteratura sull’obesità e i disturbi alimentari.

Per ora mi soffermo solo sulle reazioni che noto nel paziente. L’aspetto che più mi colpisce è il coinvolgimento del paziente in un contesto che tutto sommato non è piacevolissimo. Infatti, mantenere sotto controllo l’alimentazione, tenere un diario e partecipare alle sedute con il terapeuta è impegnativo anche solo per il tempo che ci vuole.Eppure, la voglia di andare avanti cresce seduta dopo seduta con un rapporto nutrizionista-paziente che si trasforma gradatamente da una lotta ad una danza.

E’ quello che mi è piaciuto di più di questo approccio terapeutico. Infatti, molto spesso, i due attori della relazione si trovano a combattere su due sponde opposte (“Tu devi…”; “Si, ma…”) che porta a inutili conflitti e rottura del legame terapeutico.

Al contrario, se tutto funziona, sembra di dipingere un quadro insieme al paziente.

Naturalmente, le cose non sono sempre così semplici ma mi basta sapere che tutto questo ogni volta sia possibile.

Drop out, l'abbandono della terapia

I pazienti che iniziano un programma per il controllo del peso, spesso abbandonano prima della conclusione. In gergo questo fenomeno viene chiamato “drop out”.

Le conseguenze sono una repentina ripresa del peso/disturbo e l’allungamento dei tempi per il rientro in terapia.

La dinamica di questo comportamento è molto studiata perché se da un lato esistono ottimi protocolli per l’obesità e i disturbi dell’alimentazione, dall’altra risultano del tutto inutili se non portati a completamento.

La prima domanda che tutti i ricercatori si sono posti è “di chi è la colpa”. Infatti, a monte di un notevole impegno iniziale man mano che si procede la motivazione e disponibilità del paziente calano visibilmente. Quindi, si potrebbe pensare che la “colpa” sia esclusivamente di quei pazienti che non vogliono ascoltare mentre allo specialista spetterebbe il ruolo della vittima.

Invece è il contrario: la responsabilità dell’abbandono è del terapeuta.

Certo esistono le dovute eccezioni, tuttavia, numerosi studi sul colloquio professionale hanno evidenziato che la percentuale di abbandoni varia a seconda dello stile del terapeuta. Per esempio uno stile confrontazionale porta a pessimi risultati in quanto mette a repentaglio l’autonomia del paziente.
Infatti, persino i bambini quando gli viene detto di fare qualcosa di solito trovano delle scuse, immaginiamo quando è necessario cambiare i comportamenti di una persona adulta e strutturata.

Uno dei primi impegni dello specialista che affronta l’obesità è proprio quello di dover scegliere tra diverse modalità terapeutiche e i diversi stili di colloquio. Persino la prescrizione dietetica può avere forme diverse, p.es. le tabelle dietetiche a menù andranno bene per alcune persone ma non per altre. Le fasi iniziali sono molto impegnative proprio per questi motivi. E’ necessario fare numerose ipotesi e approssimazioni sul paziente e il suo disturbo. Quasi mai sono corrette fin dall’inizio ma con il fluire dell’intervento terapeutico il disegno generale diventa più chiaro e nitido.
Nella mia esperienza ho dovuto annotare numerosi casi di abbandono.

Riguardando le cartelle dei pazienti mi sono reso conto che la responsabilità era da imputare al sottoscritto proprio come annunciato dalle recenti ricerche sul “drop out”: l’abbandono. Naturalmente, cerco di fare sempre del mio meglio ma non è bastato e anche oggi non basta.

Confrontando i dati della letteratura con la mia esperienza mi sono reso conto che, tra le tante, un’importante causa dell’abbandono del paziente è quella di non aver fatto in tempo a ritagliare su misura l’iter terapeutico. Infatti, pur in presenza di risultati apprezzabili, superata la fase “luna di miele”, diventa estremamente importante avere al più presto un assetto condiviso della terapia.

Gli esperti la chiamano “alleanza terapeutica” .

Questo tipo di rapporto deve essere costruito dal terapeuta nel più breve tempo possibile prima che i meccanismi demotivanti prendano il sopravvento. Naturalmente, non si tratta di fare amicizia o di essere simpatici e suadenti ma di essere “dalla stessa parte” senza perdere la necessaria autorità e direttività.

Come fare rappresenta una sfida ogni volta ma esistono tutti gli strumenti per farlo. Con questo non voglio dire che il paziente sia sempre e comunque assolto; ho assistito spesso a situazioni strambe e poco serie ma si tratta di casi limitati riconducibili a persone che, secondo me, non vogliono affrontare il loro problema a prescindere

Al di là delle limitate informazioni date dall’esperienza personale, le ricerche in corso ci dicono che è possibile fare di meglio indicando i metodi che hanno dato risultati apprezzabili. Questo è incoraggiante e speriamo di farne tesoro.