Tumore della Colecisti
Colangiocarcinoma della Cistifellea

Cosa è ?
Il carcinoma della colecisti (o della cistifellea) è caratterizzato da un ispessimento della parete della colecisti con la formazione di una vera e propria massa aggettante nel lume. Rappresenta la forma più frequente fra le neoplasie delle vie biliari, e la quinta tra tutte quelle del tratto gastro-intestinale. La sua incidenza varia notevolmente a seconda delle aree geografiche, raggiungendo livelli più elevati tra gli Indiani americani del Sud-Ovest e nell’Europa del Nord-Est.

Perché si forma il tumore della colecisti ? Le cause
Alcune malattie che vengono comunemente associate alla comparsa di un tumore della cistifellea (e che richiedono quindi l'asportazione della colecisti preventiva) sono:

- la colecisti “a porcellana”,
- l’adenoma della colecisti,
- le cisti del coledoco, oppure
- un’anomala giunzione bilio-pancreatica.

Sebbene sia stata segnalata ripetutamente l’associazione tra il carcinoma della colecisti ed i calcoli, manca la dimostrazione vera che i semplici calcoli facciano insorgere questo tumore. La presenza di calcoli è stata notata tra il 70 e il 98% dei casi di carcinoma della colecisti. Probabilmente i calcoli causano all'interno della colecisti un’infiammazione cronica, su base traumatica, che determina la comparsa di fenomeni di displasia. La displasia può evolvere fino al carcinoma. Il rischio aumenterebbe quanto più frequenti sono gli episodi di colecistite. Tuttavia questi dati non giustificano, al momento, la necessità di asportare preventivamente la colecisti nei pazienti che hanno calcoli che non provocano sintomi, in quanto in questi pazienti il rischio di sviluppare il cancro è molto basso: circa lo 0.5-2%.

Come si manifestano i tumori della colecisti ? I sintomi
I sintomi sono spesso aspecifici e compaiono tardivamente. In un 10% dei casi la diagnosi è solo occasionale, all’esame istologico definitivo della colecisti asportata per i calcoli. Sono questi i casi che hanno la prognosi migliore. Talvolta, l’ostruzione del dotto cistico può determinare la comparsa di disturbi simili alle coliche biliari. Quando il tumore è avanzato compaiono astenia e calo ponderale. Nei casi in cui ci sia l’infiltrazione della via biliare principale, si associa spesso la comparsa di ittero: in circa il 60-70% dei casi con ittero sono è più possibile eseguire l'asportazione del tumore.

Come sono fatti i tumori della colecisti ? Il loro aspetto
La maggior parte dei carcinomi della colecisti sono adenocarcinomi (circa l’80%). Più rari sono il carcinoma squamoso, il carcinoma adenosquamoso, le forme indifferenziate e quelle mesenchimali.

Il tumore della colecisti ha la tendenza ad invadere le strutture adiacenti:
- il fegato
- la via biliare principale (il coledoco)
- il duodeno e/o il colon trasverso.

Tipica è inoltre la diffusione del tumore ai linfonodi, al tessuto linfatico e a quello perineurale (i tessuti che rivestono i vasi che arrivano al fegato).
Successivamente il tumore diffonde attraverso il sangue (via ematica) al resto del corpo. Purtroppo il tumore della colecisti viene spesso diagnosticato in uno stadio di diffusione, locale o sistemica, troppo avanzata.

Come appaiono i tumori della colecisti ? La diagnosi
Gli esami di laboratorio difficilmente aiutano nella diagnosi. Talvolta si può riscontrare un innalzamento degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gamma-GT), anche in assenza di ittero, e dei livelli dei marcatori tumorali CEA e Ca 19-9.

L’ecografia può rilevare la presenza di una massa all’interno della colecisti, con ispessimento delle pareti ed eventuale infiltrazione del parenchima epatico.
La TAC è l’esame più importante per evidenziare il tumore, il grado di infiltrazione del fegato, la presenza di metastasi e di linfonodi ingrossati.

La stadiazione preoperatoria consente di pianificare l’intervento più idoneo.
Nei pazienti itterici è consigliabile eseguire una colangiografia percutanea (PTC) per valutare il grado di infiltrazione della via biliare principale e per posizionare un drenaggio biliare esterno, riducendo i valori di bilirubina nel sangue ed il prurito.
Se le vie biliari non sono dilatate può essere utile l’esecuzione di una colangiografia per via endoscopica (ERCP) per visualizzare il coledoco e valutare la presenza di un’infiltrazione della via biliare. Comunque sia, è d’obbligo eseguire una colangiografia durante l'intervento chirurgico, per visualizzare l’anatomia e l’eventuale invasione dell’albero biliare ed effettuare successivamente un’esame istologico estemporaneo del dotto cistico (nel caso risultasse positivo per tumore, è necessario associare la resezione della via biliare). Attualmente sia la RMN che la PET non hanno un ruolo ben definito nella diagnosi del carcinoma della colecisti.

Come si curano questi tumori ? La terapia
I pazienti non operabili hanno una sopravvivenza media di circa 6 mesi dalla diagnosi. Attualmente sia la chemioterapia che la radioterapia non sembrano in grado di migliorare la sopravvivenza né per i pazienti resecati né per quelli non operati.

L'unica terapia in grado di dare un qualche risultato a distanza è quella chirurgica, con l'esecuzione di un intervento mirato ad asportare in maniera radicale il tumore.
A causa della relativa rarità di questa malattia, il giudizio di operabilità deve comunque sempre spettare ad un chirurgo, meglio se esperto in malattie del fegato e delle vie biliari.
L'estensione dell'intervento chirurgico dipende dallo stadio in cui la neoplasia è stata diagnosticata.

Stadio I, il tumore è limitato alla tonaca mucosa della colecisti. Nella maggior dei casi rappresenta un rilievo occasionale all’esame istologico della colecisti asportata per i calcoli. In questi casi la semplice colecistectomia è considerata un intervento curativo (non bisogna, quindi, rioperare il paziente per eseguire un intervento più radicale). Se la presenza della lesione è nota prima dell'intervento è consigliabile eseguire anche l'asportazione dei linfonodi del peduncolo epatico. La prognosi è eccellente con una sopravvivenza a 5 anni del 90-100%, a seconda delle casistiche.

Stadio II, il tumore si estende alla muscolaris mucosae fino alla tonaca sierosa, senza infiltrazione del parenchima epatico. La terapia consiste nella colecistectomia radicale, con resezione del letto colecistico per un tratto di circa 2 cm di parenchima epatico circostante e linfoadenectomia estesa del peduncolo epatico fino al tripode celiaco (l’incidenza di metastasi a questi linfonodi è di circa il 30-50%).
Se la diagnosi è reperto occasionale dopo colecistectomia laparoscopica per calcoli, è necessario radicalizzare la procedura con un secondo intervento chirurgico. Anche in questi casi la prognosi è soddisfacente, con sopravvivenze a 5 anni che vanno dal 55% all’80%.

Stadio III, il tumore si estende oltre la tonaca sierosa ed infiltra il parenchima epatico circostante per un tratto inferiore ai 2 cm. In questi casi l’intervento curativo consiste nella resezione del V segmento del fegato, della porzione anteriore del IV (IVa secondo la classificazione giapponese) segmento, e di parte del VI (VIa) segmento, associato all'asportazione estesa dei linfonodi del peduncolo epatico fino al tripode celiaco. La sopravvivenza a 5 anni varia notevolmente a seconda delle casistiche, dal 5% fino al 50% (a seconda dello stato dei linfonodi) dopo 5 anni dall'intervento.

Stadio IV, in questi casi il tumore infiltra il parenchima epatico per un tratto superiore ai 2 cm. L’intervento radicale prevede un’epatectomia maggiore, di solito un’epatectomia destra allargata alla porzione anteriore IV segmento (IVa). Per ridurre il rischio di insufficienza epatica postoperatoria, è opportuno effettuare l’embolizzazione preventiva del ramo destro della vena porta al fine di indurre l’ipertrofia compensatoria del lobo residuo.

In questi casi avanzati, può talvolta essere presente un’infiltrazione della seconda porzione del duodeno, oppure diffuse metastasi dei linfonodi peripancreatici. Gli autori giapponesi consigliano la resezione epatica associata alla duodenocefalopancreeasectomia. I risultati sono tuttavia contradditori, caratterizzati da un’elevata morbidità e mortalità, e richiedono quindi un’attenta valutazione.

La prognosi dei pazienti in stadio IV è generalmente insoddisfacente (non superiore al 5-10%). I pazienti senza metastasi linfonodali possono presentare lunghe sopravvivenze dopo intervento chirurgico esteso.

Negli stadi II, III, IV un intervento radicale presuppone sempre una linfoadenectomia estesa dei linfonodi e del tessuto perineurale attorno al peduncolo epatico (scheletrizzando la via biliare, la vena porta e l’arteria epatica fino al tripode celiaco) e dello spazio retropancreatico. Ai fini di un’esatta stadiazione sarebbe opportuno prelevare anche i linfonodi della catena interaortocavale. Lo stato dei linfonodi è il fattore prognostico più importante, e per questo motivo Nevin ha proposto una classificazione modificata del TNM dove i pazienti in stadio IV sono solo quelli con metastasi linfonodali indipendentemente dal T del tumore.

Per quanto riguarda la necessità o meno di resecare la via biliare principale, è assolutamente opportuno eseguire sempre un esame istologico estemporaneo del dotto cistico. Se il margine è positivo, la via biliare deve essere resecata. Di solito, i tumori del fondo colecistico non richiedono tale procedura se non nei casi avanzati con comparsa anche di ittero. Al contrario, nei tumori che originano nel colletto della colecisti, la resezione della via biliare è praticamente di routine.

Il trapianto di fegato non trova giustificazione nei casi di tumore della colecitsi.

Interventi palliativi: a causa della vicinanza della colecisti con l'ultima parte dello stomaco e con il duodeno, sono frequenti le infiltrazioni del tumore con impossibilità da parte del paziente di alimentarsi. Per questo motivo può essere necessario confezionare un by-pass intestinale (anastomosi gastro-enterica) per ovviare a questo problema.

Terapie Complementari: Nella letteratura scientifica mondiale non sono stati riportati risultati soddisfacenti ottenuti con la chemioterapia nè con la radioterapia.

Follow up: Dopo intervento chirurgico è consigliabile seguire i pazienti ogni 3 mesi con esami di funzionalità epatica, dosaggio del CEA e Ca 19-9, ed ecografie.
Le sedi più frequenti di ripresa della malattia sono a livello del fegato, a livello del peritoneo o nelle ossa.