Home
Medicina
Music
Chitarra & Ampli
Effetti
SuperGRUPPO
Discuss
Contact
Disclaimer
Mp3 e Video links
ritrovabili su questo sito servono solo a scopi personali di valutazione e si
riferiscono a files già presenti e rintracciabili nel web.
» Se ti piacciono, compra i CD originali supportando l'artista.
» Se sei l'artista o possiedi la licenza originale del copyright e
vorresti che il link fosse rimosso allora
let me know:
provvederò celermente alla rimozione e perderai della pubblicità gratis.
| |
EMORRAGIE DIGESTIVE
CLASSIFICAZIONE
A) IN BASE ALL'ASPETTO
DEL SANGUE ED ALLA SUA VIA DI USCITA
Via orale
Ematemesi:
vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante (* 1 L), alto
(a monte del legamento del Treitz); il sangue emesso può avere due principali
aspetti:
* rosso vivo se l'emorragia è stata importante e rapida
* caffeano se è stata importante ma lenta (e ha permesso quindi la digestione da
parte dei succhi gastrici)
Via anale
Melena: emissione di feci
nere , contenenti cioè sangue i cui pigmenti sono stati trasformati dall' azione
dei succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale; anche se tale segno è
più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola
ileo-cecale), può tuttavia associarsi a sanguinamento localizzato in qualunque
punto del tubo digerente tra la bocca ed il sigma distale se si verificano le
seguenti condizioni:
* il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo
* il sanguinamento non è stato così importante e rapido da aver indotto uno
stimolo peristaltogeno, tale che anche una emorragia alta viene a manifestarsi
sottoforma di enterorragia e non di melena a causa del più rapido transito
intestinale. Nonostante che la melena sia in genere espressione di sanguinamento
non eccessivo, occorre però che non sia nemmeno così modesto da non manifestarsi
affatto come melena ma come sangue occulto nelle feci (cioè non visibile
all'esame ispettivo): deve cioè superare il valore di 50-100 mL. Altra
caratteristica della melena è che un piccolo sanguinamento di durata
circoscritta può dar luogo a feci nerastre anche per 5 giorni.
Sangue occulto nelle feci: emissione cronica di un piccolo
quantitativo di sangue (* 50-100 mL) commisto a feci, rilevabile solo attraverso
indagini di laboratorio.
Enterorragia o ematocrezia o proctorragia: emissione di sangue
rosso vivo, che tende a coagulare, espressione dei seguenti tipi di eventi:
* espressione di una lesione bassa, a valle del legamento del Treitz ed in
genere di origine colica; poiché la maggior parte di tali sanguinamenti deriva
dalla regione ano-rettale, in presenza di sangue rosso vivo emesso con le feci,
si parla in senso lato di proctorragia
* ma anche di una emorragia più alta se si verificano le condizioni opposte a
quelle già esposte nel caso della melena L'enterorragia può assumere valenze
diverse a seconda dei rapporti che si vengono a creare tra feci, sangue e altro
materiale intestinale:
* enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
* enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria cronica
intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
* sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte
dell'ampolla rettale
* sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per
gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla
* enterorragia indipendente dalla defecazione emesso in seguito a tenesmo =
probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale
importante
B) IN BASE ALL'ENTITA'
DEL SANGUINAMENTO
Emorragie massive acute,
accompagnate da segni di instabilità emodinamica fino allo shock conclamato,
sottoforma di ematemesi, o enterorragia.
Emorragie croniche, accompagnate da anemia sideropenica, sottoforma di
sangue occulto nelle feci o di melena.
C) IN BASE ALLA SEDE
Alte: a monte del legamento del
Treitz, sottoforma di ematemesi, di melena (più raramente enterorragia), di
ematemesi + melena o di sangue occulto.
Cause più frequenti:
|
ulcera
duodenale e ulcera gastrica |
|
varici esofagee |
|
gastrite acuta
erosiva-emorragica |
|
S. di
Mallory-Weiss |
Cause meno frequenti:
|
tumori
orofaringei,esofagei,gastrici,perivateriani |
|
esofagite
|
|
diverticoli
esofagei e duodenali |
|
ernia iatale |
|
S. di Boerhave
|
|
emobilia |
|
pancreatite
|
|
ingestione di
caustici |
|
fistola
aorto-duodenale aneurismatica o protesica |
|
emopatie
|
|
terapia
anticoagulante |
Basse:
a valle del legamento del Treitz, sottoforma di enterorragia, de melena o di
sangue occulto. La maggior parte di tali sanguinamenti deriva dal grosso
intestino, ma è importante notare che le emorragie del piccolo intestino
assumono maggior importanza in età pediatrica (diverticolo di Meckel ed
invaginazioni) e nei giovani (M. di Crohn, poliposi familiari).
Cause più frequenti:
|
neoplasie colon
(benigne e maligne) |
|
malattia
diverticolare |
|
patologia
anorettale (emorroidi e ragadi) |
|
malattie
infiammatorie intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche)
|
|
angiodisplasia |
Cause meno frequenti
|
infarto
mesenterico |
|
tumori del tenue
|
|
diverticolo di
Meckel |
|
ulcere peptiche
del tenue (s. di Zollinger-Ellison) |
|
strozzamento
intestinale (volvolo, invaginamento) |
|
ulcera solitaria
del retto |
|
invaginazioni
|
|
emopatie
|
|
terapia
anticoagulante |
VALUTAZIONE-ITER DIAGNOSTICO
A)
DI PRIMO LIVELLO
Scopo della valutazione di
primo livello è quello di capire l'entità del sanguinamento, per, eventualmente,
ristabilire l'equilibrio emodinamico, quello di escludere condizioni di
emorragia a carico delle vie aeree e di cause che simulano la colorazione
ematica delle feci ed infine quello di ipotizzare la probabile sede e causa di
sanguinamento (o almeno di capire se si tratta di emorragia alta o bassa), per
scegliere gli esami strumentali più adeguati. I mezzi necessari per questa prima
valutazione sono i seguenti:
-clinica: assume particolare importanza, in caso di materiale ematico emesso per
via anale, l'ispezione della regione anale e l'esplorazione rettale, con il
duplice scopo di ricercare una eventuale patologia ano-rettale e di verificare
le caratteristiche delle feci e del sanguinamento (che in quel momento può
essere venuto meno). E' importante inoltre la valutazione ispettiva delle stesse
feci e/o del materiale emesso con il vomito.
-sfingomanometro
-esami di laboratorio di base (es. emocromocitometrico, parametri di
funzionalitè epatica, parametri della cogulazione, elettroliti)
-posizionamento di catetere vescicale e di accesso venoso almeno periferico
-posizionamento di sondino naso-gastrico
1) Valutazione
dell'entità del sanguinamento
E' improbabile che si possa dedurre
l'entità del sanguinamento valutando esclusivamente l'entità del materiale
ematico emesso in quanto può essere stato perduto, o si trova confuso con altri
materiali organici, percui è necessario ricorrere a segni indiretti:
Parametri vitali (PA, frequenza cardiaca, diuresi oraria, se possibile
pressione venosa centrale).
Il primo segno di ipovolemia è quello dell'ipotensione ortostatica
(calo della PA > di 20 mm hg o aumento della frequenza cardiaca > di 20
pulsazioni/min dopo 2 minuti ortostatismo). Con il progredire della deplezione
di volume compaiono la tachicardia e gli altri segni di iperincrezione
catecolaminergica e da ultimo compare l'ipotensione anche in posizione
clinostatica, con i segni dello shock conclamato.
Quindi, allo scopo di valutare le funzioni vitali è necessario:
* controllo ripetuto della frequenza cardiaca e della PA in clino- ed
orto-statismo
* posizionamento di catetere vescicale Inoltre è utile posizionare al più presto
un accesso venoso (perlomeno periferico) per avere sempre una via infusionale a
disposizione.
Caratteristiche del
sanguinamento
* se c'e ematemesi----sanguinamento
abbondante (>1 litro) + ulteriore perdita di liquidi
* se l'ematemesi è rosso viva----sanguinamento abbondante e rapido
* se c'e melena----l'emorragia può essere anche scarsa (50cc) ed avvenuta anche
5 giorni prima
* se è presente anche diarrea----probabile sanguinamento abbondante e rapido
capace di promuovere la peristalsi + ulteriore perdita di liquidi.
Esami di laboratorio di base
* grado di anemia acuta, valutabile solo dopo 24-72 h dall'emorragia in
quanto, poiché vengono persi sia eritrociti che plasma, all'inizio i parametri
ematici sono di solito nella norma; dopo questo intervallo di tempo il grado di
anemizzazione può essere valutato in base al principio che ogni unità di Ht
scesa corrisponde a 100 ml di sangue perduto. Comunque risulta utile eseguire
l'esame anche nelle prime ore in modo da avere a disposizione i parametri
ematici da cui parte il paziente.
* diagnosi di anemia cronica in base al riscontro di anemia sideropenica
microcitemica ipocromica.
Naturalmente anche gli altri esami ematochimici di routine saranno utili per
l'inquadramento del paziente, per esempio dal punto di vista etiopatogenetico
(screening della coagulazione, indici di funzionalità epatica).
2)Escludere cause di
sanguinamento extra-digestivo
(emottisi, epistassi), o condizioni che possono simulare una emorragia
digestiva (l'ingestione di ferro, o di carbone vegetale provoca l'espulsione
di feci color buno scuro, mentre una dieta molto ricca di bietole è causa di
feci di color rosso più o meno acceso):
* anamnesi
* ispezione della regione oro-rino-faringea
* il sanguinamento dalle vie respiratorie si presenta in genere di color rosso
vivo (sangue ossigenato), talora schiumoso, in associazione con tosse
3)Ipotizzare la sede
del sanguinamneto dal punto di vista clinico
Caratteristiche del sanguinamento
* ematemesi----->lesione a monte del Treitz
* enterorragia----->lesione a valle del leg. del Treitz, di solito di origine
colon-rettale (ma attenzione alle eccezioni)
* sangue frammisto alle feci----->lesione a monte dell'ampolla rettale
* sangue sopra le feci od emesso per gocciolamento dopo il loro passaggio----->a
valle dell'ampolla rettale
* sangue emesso al di fuori della defecazione durante episodi di tenesmo
----->lesione rettale
Caratteristiche del
contenuto gastrico drenato dal sondino naso-gastrico
E’ importante notare che l'assenza
di un ristagno ematico non esclude che il sanguinamento sia sostenuto da una
lesione post-pilorica che non si accompagna a reflusso duodeno-gastrico; solo il
reperto di un ristagno biliare gastrico esclude che al momento della valutazione
sia in atto un sanguinamento alto.
Il sondino n.g quindi permette di capire se l'origine del sanguinamento è alto o
basso ed inoltre ha altre funzioni: detende lo stomaco, abolendo quindi
l'eventuale vomito e l'eventuale aspirazione, permette il lavaggio dello stomaco
con fisiologica la somministrazione intra-gastrica di anti-acidi ed il
monitoraggio del PH, drena all'esterno le secrezioni gastriche, allontanando
l'agente etiologico nel caso di patologie peptiche, permette di capire se il
sanguinamento è in atto (sangue rosso vivo) o pregresso (sangue digerito),
contribuendo quindi a guidare la terapia.
4)Ipotizzare la causa
dal punto di vista clinico
Anamnesi familiare:
-poliposi familiari
-coagulopatie ereditarie
Anamnesi fisiologica:
-età: specialmente nel caso delle emorragie inferiori è molto utile considerare
l'età del paziente in quanto le cause più frequenti nei bambini e nei giovani
sono: il diverticolo di Meckel, le malattie infiammatorie intestinali
(infettive, idiopatiche), le poliposi familiari, le invaginazioni. Invece
nell'età anziana prevale la patologia neoplastica e diverticolare.
-abitudini di vita: alcool, fumo.
Anamnesi patologica:
-pregresse malattie a carico dell'apparato digerente, della coagulazione o
manifestazioni suggestive di queste patologie -pregressi interventi chirurgici:
aneurismectomia (pensare a fistola protesico- duodenale), interventi di
gastroresezione (pensare ad un ulcera recidiva, o al carcinoma del moncone)
-farmaci: FANS, cortisonici, anticoagulanti
-cause di "stress": sepsi, ustioni, emorragie, traumi, shock,interventi
chirurgici, patologia intra-cranica
-ripetuti episodi di vomito (pensare alla S. di Mallory-Weiss) -trauma: oltre
che con il meccanismo della gastrite acuta emorragica (di tipo ischemico), il
trauma può causare emorragia digestiva anche con quello dell'emobilia
-ingestione di caustici
Esame obiettivo:
-addominale
-muco-cutaneo:porpora, spider nevi, pigmentazioni periorali (nella S. di Peutz-
Jeghers).
-esplorazione rettale ed ispezione ano-perianale
-ispezione regione oro-rino-faringea
-ispezione feci e/o materiale emesso con il vomito
B)
DI SECONDO LIVELLO
Suo scopo è quello di
arrivare ad una conclusione diagnostica univoca in modo da permettere una
adeguata decisione terapeutica.
1)Una volta ipotizzato,
in base ai criteri descritti in precedenza, che l'emorragia è a partenza dal
tratto superiore del tubo digerente, la prima indagine diagnostica di
secondo livello è l'esofago-gastro-duodenoscopia.
Se questa è discriminante non sono
necessarie altre indagini se non, a distanza, uno studio angiografico con
analisi del ritorno venoso portale in caso di sanguinamento di varici esofagee.
2)Se questa non è
diagnostica (per esempio a causa di sanguinamento massivo) e l'emorragia
persiste massiva, l'esame angiografico può seguire immediatamente così come nel
caso che il comportamento clinico (persistenza di ipotensione, o necessità di
trasfusioni continue per mantenere l'omeostasi del circolo), sia in contrasto
con il dato endoscopico.
3)Un secondo esame
endoscopico può essere indicato nelle recidive emorragiche , o prima della
scelta di una terapia chirurgica in caso di sospetta inadeguatezza del primo
esame endoscopico, o se durante il primo esame non era stata biopsiata una
lesione ulcerativa per motivi tecnici (sanguinamento importante in corso,
pericolo di risanguinamento eccessivo).
1)Una volta ipotizzato,
in base ai mezzi di primo livello, che l'emorragia è bassa, è attualmente
accettato che la prima indagine diagnostica è la retto/colonscopia.
E' questo l'esame di prima scelta perchè è facilmente eseguibile , non
necessita di particolari preparazioni (la colonscopia implica invece
l'attuazione di misure idonee a ripulire il colon) ed inoltre, specialmente nel
caso delle proctorragie, la patologia responsabile è concentrata, con alta
frequenza, nella porzione affatto distale del tubo digerente.
2)Se l'emorragia è massiva
e persistente (1500mL di sangue trasfuso nelle 24 h possono essere un utile
parametro, ma che non va mai disgiunto da valutazioni cliniche ripetute),
l'angiografia immediata può essere diagnostica.
Nelle condizioni in cui l'emorragia è attiva ma la velocità di sanguinamento
è scarsa (* 0,5 mL/min), può risultare utile l'esame scintigrafico con emazie
marcate.
L'uso della colonscopia durante la fase acuta è un problema ancora dibattuto
anche alla luce dei nuovi strumenti endoscopici con ampi canali di aspirazione e
di irrigazione; ma senza dubbio è di esecuzione non semplice a causa del
sanguinamento attivo ed inoltre sussiste un certo rischio di perforazione
iatrogena in caso di colite in atto. Tuttavia tale esame trova un suo spazio
naturale (in eventuale associazione con lo studio a doppio contrasto del
colon)se l'emorragia si arresta spontaneamente per almeno 24-48h dopo la
rettoscopia o, in fase peroperatoria, nei pazienti che arrivano all'intervento
non diagnosticati.
3)In caso di sanguinamento
lievemente attivo o francamente cronico l'esame di prima scelta, dopo la
rettoscopia, è la colonscopia in eventuale associazione con il clisma opaco a
doppio contrasto (infatti alcuni considerano i due esami come complementari,
altri ricorrono alla radiologia solo se l'endoscopia è problematica, come in
caso di intolleranza del paziente, o di stenosi non superabile).
Come seconda scelta è possibile ricorrere allo studio a doppio contrasto del
tenue ed alla angiografia. Se anche questo approccio non da risultati è
necessario valutare la possibilità di uno studio del tratto digerente superiore.
E' importante
sottolineare che, in caso di sanguinamento basso, l'iter diagnostico non deve
fermarsi anche se è stato possibile diagnosticare una comune patologia
potenzialmente sanguinante (emorroidi, diverticoli); è necessario cioè ,specie
nelle categorie a rischio (età > di 50 anni, familiarità positiva),un completo
ed attento studio di tutto il colon (mediante endoscopia in associazione o meno
alla radiologia) allo scopo di escludere una eventuale patologia neoplastica
associata.
TERAPIA
La finalità della terapia delle emorragie digestive è quella di arrestare in
maniera rapida e definitiva il sanguinamento. Naturalmente la patologia di base
dovrà andare in contro ad eventuali ulteriori valutazioni ed ulteriori approcci
terapeutici, compreso quello chirurgico in elezione (per esempio nel caso di
patologia neoplastica, o nel caso di patologia diverticolare con tendenza ad
andare in contro a multipli episodi complicativi). In questa sede mi occuperò
esclusivamente della terapia della manifestazione "sanguinamento acuto".
MEZZI TERAPEUTICI
-mezzi non invasivi:
|
eventuale
reintegro volemico (fluidi o sangue) |
|
correzione fattori
predisponenti (farmaci, shock, sepsi etc.) |
|
farmaci:
* inibenti/tamponanti le secrezioni cloridro-peptiche (chiaramente con
valenza terapeutica solo in caso di patologia peptica): farmaci ad
azione antiacida (idrossido di magnesio e/o di alluminio) e ad azione
anti-secretiva (H2-antag., omeprazolo).
* riducenti il flusso splancnico: somatostatina ed i suoi derivati
(octeotride) e la vasopressina. |
|
endoscopia:
Numerose modalità emostatiche sono state utilizzate nel controllo delle
emorragie:
* terapia topica:adesivi tissutali,collagene
* terapia sclerosante
* terapia meccanica:emoclips
* terapia termica:elettrocoagulazione, Yag-laser
* tasportazione di lesioni sanguinanti: polipectomia |
|
mezzi meccanici:
* sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee)
* lo stesso sondino naso-gastrico assume valenza terapeutica poichè
abolisce il vomito, drena le secrezioni cloridro-peptiche, permette il
lavaggio dello stomaco con fisiologica e la somministrazione
intra-gastrica di anti-acidi |
|
mezzi radiologici:
* infusione selettiva di farmaci capaci di ridurre il flusso splancnico
(vasopressina)
* embolizazione selettiva
* posizionamento di uno stent metallico intraepatico con realizazione di
uno shunt tra v.porta e vv. sovraepatiche per via trans-giugulare
(TIPS), ancore sperimentale |
|
mezzi chirurgici |
INDICAZIONI
L'approccio non invasivo,
meccanico, endoscopico ed in alcuni casi quella radiologica precede sempre la
scelta chirurgica. La principale indicazione alla chirurgia in urgenza è la
seguente:
fallimento delle terapie non chirurgiche in paziente con emorragia massiva ed
incontrollabile
I criteri per definire una emorragia massiva ed incontrollabile sono i
seguenti:
-presenza di shock emorragico
-condizioni emodinamiche instabili, mantenute solo a prezzo di continue
trasfusioni; le trasfusioni massive possono infatti condurre alla DIC e la
rapida infusione di grandi quantità di colloidi e cristalloidi privi di fattori
della coagulazione può peggiorare il sanguinamento diluendo il plasma (i
colloidi avrebbero anche una influenza diretta sulla coagulazione). Nel caso
delle emorragie gastro-duodenali esistono molti studi che pongono indicazione
all’intervento in base alla quantità di sangue trasfuso; quello più seguito
attualmente è quello che pone l’indicazione se risulta necessario utilizzare più
di 4 U/die (= 1 L) nel giovane o più di 2 U/die nell’anziano.
Accanto a tale regola fondamentale è necessario considerare sempre i seguenti
concetti:
-è ragionevole contare sulla terapia conservativa nel caso che si abbiano
a disposizione strutture adeguate (emoteche, sistemi di monitoraggio dei
parametri vitali), che il centro trasfusionale sia provvisto di sangue e che il
gruppo sanguigno del paziente non sia talmente raro da creare problemi per
quanto riguarda la disponibilità di sangue.
-è sempre necessario considerare il fatto che la maggior parte dei
sanguinamenti sia superiori che inferiori va incontro ad un arresto spontaneo.
Ma è anche vero che alcuni tipi di emorragia digestiva hanno la tendenza a
recidivare sia a breve che a più lunga distanza di tempo: in caso di recidive
multiple esiste senza dubbio l’indicazione all’approccio chirurgico. In
particolare, nel caso delle emorragie gastro-duodenalI, esiste l’indicazione
all’intervento se si verifica una recidiva durante lo stesso ricovero.
TIPO |
TENDENZA AD AUTOLIMITARSI |
TENDNZA A RECIDIVARE |
ROTURA DI VARICI ESOFAGEE
|
SCARSA
|
ELEVATA
|
ULCERA CRONICA GASTRO-DOUDENALE
|
ELEVATA
|
ELEVATA
|
GASTRITE EROSIVO-EMORAGICA
ULCERE ACUTE
|
ELEVATA
|
SCARSA
|
S. MALLORY-WEISS
|
ELEVATA
|
SCARSA
|
ANGIODISPLASIA
|
ELEVATA
|
ELEVATA
|
NEOPLASIE BENIGNE E MALIGNE DEL
COLON |
ELEVATA
|
ELEVATA
|
MALATTIA DIVERTICOLARE
|
ELEVATA
|
ELEVATA
|
PATOLOGIA ANO-RETTALE
|
ELEVATA
|
ELEVATA
|
-è ragionevole contare
sulla terapia conservativa se si hanno a disposizione mezzi terapeutici
conservativi efficaci: per esempio i farmaci anti-secretivi ed anti-acidi nel
caso della terapia peptica (in associazione, eventualmente alla terapia
endoscopica), o il sondino di Sengstaken-Blakemore nel caso di varici esofagee
sanguinanti.
-è necessario l’approccio chirurgico in caso di patologia neoplastica associata.
-in caso di sanguinamento gastro-duodenale è necessario l’approccio chirurgico
se si verifica l’evenienza sanguinamento + perforazione.
TECNICHE CHIRURGICHE
In quanto argomento specialistico
illustrerò brevemente le tecniche chirurgiche più usate solo per le patologie
più frequenti.
Patologia peptica
-interventi non demolitivi:
vagotomia tronculare + sutura diretta della lesione (rafia) in genere mediante
pilorotomia + piloroplastica a livello della pilorotomia (in quanto la vagotomia
indurrebbe problemi di pervietà a livello del piloro).
-interventi demolitivi: gastroresezione
Gli interventi conservativi sono legati ad una minore mortalità (15% contro
20%), percui sono da preferire a meno che il duodeno, a livello del quale deve
essere confezionata la piloroplastica, non si presenti "difficile", cioè sede di
esiti cicatriziali. Deve però essere considerato che gli interventi demolitivi
sono più efficaci nel controllo dell’emorragia e legati ad un minor rischio di
recidiva.
S. di Mallory-Weiss: emostasi chirurgica diretta (sutura).
Varici esofagee: In caso di grave insufficienza epatica con grave
encefalopatia (Child c) e/o di trombosi dell'asse spleno-portale si da la
precedenza agli interventi diretti, che consistono nella asportazione della
mucosa patologica, cioè varicosa (transezione) o nella devascolarizzazione delle
varici (deconnessione). Nelle condizioni opposte si ricorre invece agli
interventi derivativi anche in urgenza.
Emorragie inferiori:
-diagnosi di sede-----> resezioni segmentarie
-sede non identificata-----> colectomia sub-totale
|