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Che cosa è la psichiatria? Non lo sa nessuno come definizione. Dalla psichiatria dei manicomi l’oggetto della psichiatria si è via via allargato, non è più la disciplina che si occupa della follia ma si occupa dei disturbi comportamentali con un range paragonabile a quello che è per la medicina dal raffreddore al cancro. I progressi più grossi li ha fatti nei settori di gravità media,negli ultimi 20 anni la psichiatria è cambiata moltissimo. Quante sono le persone che soffrono di disturbi psichici riconosciuti e curabili? Il 30%, una persona su tre! Una persona su dieci in un anno. Il 25% dei pz di un ambulatorio di medicina generale va per disturbi psichici. Nella guardia medica la seconda causa di chiamata è la crisi d’ansia ,prime sono le febbri dei bambini. Il disturbo psichiatrico nella comunità è gestito quasi tutto a livello del medico di famiglia. Gran parte dei pz della cosidetta medicina alternativa sono pz psichiatrici. Negli USA tra i disturbi psichici i disturbi d’ansia fanno la parte del leone. Disturbi d’ansia, disturbi da abuso di alcol e disturbi dell’umore costituiscono oltre il 90% della patologia psichiatrica. Studi recenti ci dicono che a Sesto Fiorentino il 25% delle persone soffre o ha sofferto di disturbi psichici .Il 18% delle persone va dal medico generico a causa di disturbo psichico. IL 4% va dallo psichiatra pubblico e altrettanto da quello privato. Quasi il 2% va dallo psicologo. Il 13 % della popolazione ha assunto benzodiazepine in modo non sporadico,almeno per una settima di fila , 1,3% ha assunto antipsicotici, il 5 % antidepressivi triciclici e il 3% inibitori selettivi della serotonina. Dall’1,5-3% ha fatto psicoterapia. Quasi il 7% delle persone che vivono a Sesto ha perso almeno un giorno di lavoro a causa di malattia psichica riconosciuta ,il 2,5% un mese. 4 persone su mille hanno perso il lavoro; e anche i familiari che li devono accudire perdono il lavoro. In termini di qualità di vita ,un disturbo nevrotico è più invalidante di una paraparesi. Esempio un uomo agorafobico che non esce più di casa per paura di non essere soccorso…Sono tutte condizioni superabili e trattabili se riconosciute tempestivamente dal medico di base. Il trattamento è molto avanti rispetto alle conoscenze fisiopatologiche dei disturbi psichici.
Disturbi d’ansia
Termine ansia deriva dalla radice “ang” ,in indiano antico vuol dire stringere, è la stessa radice che si ritrova in angor ,angina. In latino ha preso 2 vie Ansietas e angustia. Ansia e angoscia le possiamo considerare equivalenti. Nelle lingue puramente sassoni è rimasta questa parola Angust che vuol dire sia ansia ,sia angoscia ,sia paura. Una delle definizioni di ansia è “paura senza oggetto” .A livello terminologico ci sono parole simili che però non vanno confuse , ad esempio tensione, eccitamento. L’ ansia ha delle sue caratteristiche : non vi è nessuna definizione che sia perfettamente accettabile. E’ un fenomeno preverbale non corticale ,ed è filogeneticamente molto antica. E’ stata definita come sensazione di morte imminente o di pericolo incombente. L’ansia può essere descritta sotto tre vertici differenti: quali sono le caratteristiche dell’ansia , quali le modificazioni somatiche che comporta e quali sono le modificazioni comportamentali.
Dal punto di vista intrapsichico l’ansia è caratterizzata dalla minaccia ,dalla sensazione di essere in pericolo.
Anticipazione:si ha ansia per il futuro per qualcosa che accadrà ,mai per qualcosa che è già accaduto. L’ansia necessità di capacità di previsione. Negli anni ’50 si faceva la lobotomia frontale questa serviva da “ansiolitico” perché inibiva la capacità di prevedere.
E’ poi caratterizzata dalla sensazione di irrequietezza, di eccitazione, di attivazione. Nell’eccitazione di per sé si ha attivazione ma non necessariamente vi è qualcosa di sgradevole, come nell’ansia. Dal punto di vista comportamentale l’ ansioso si riconosce perfettamente: non sta bene, ha lo sguardo spalancato, una mimica rigida, trema ,respira in modo affannoso, è sudato, è indeciso, continua a ripensare, parla con voce o troppo alta o troppo bassa.
Le caratteristiche che si possono vedere sono l’aumento della pressione, soprattutto la minima, tachicardia ,sudore localizzato, arrossamenti al collo e al volto, aumento della motilità intestinale, aumento del lattato della glicolisi e della glicogenolisi.
Tutti questi sintomi sono dovuti ad una attivazione simpatergica, infatti misurando le catecolamine plasmatiche si ritrovano concentrazioni di adrenalina aumentate di circa 10 volte e di noradrenalina di circa 3 volte.
Nel cervello per provocare ansia bisogna toccare il pavimento del terzo ventricolo, l’ippocampo, il locus ceruleus , il rinoencefalo più altre strutture. Tale cervello è a metà tra le strutture che regolano il rapporto corporeo, con le ghiandole, con l’ipofisi e tutti gli ormoni e le strutture che regolano il rapporto con l’esterno(le aree corticali).
Nel gatto l’ablazione del diencefalo provoca delle reazioni esagerate soprattutto di ansia e di paura.
Per poter ottimizzare il
mio comportamento io devo automatizzare una serie di comportamenti (esempio
parlare e contemporaneamente camminare in su e in giù per una stanza: in una
situazione del genere deve esistere un meccanismo di allarme, questo segnale è
rappresentato dall’ansia).L’ansia è una funzione aspecifica di avvertimento di
qualcosa di diverso dalla aspettativa, questa si chiama ipotesi di Gray (?).L’ansia
è un fenomeno solo umano? NO , nella scala evolutiva praticamente tutti gli
animali dalla lumaca in su mostrano ansia come risposta adrenergica ad uno
stimolo improvviso. Le modificazioni fisiche e comportamentali sono le stesse
per tutti. A cosa serve l’ansia? Serve a mettere in atto delle reazioni
adattative e utili alla sopravvivenza in condizioni di pericolo.L’ adrenalina
permette , bruciando più zuccheri e grassi di avere più energia per scappare o
aggredire. Anche il riscaldamento di un atleta è una forma di attivazione del
metabolismo per ottenere una performance fisica migliore. Quindi l’ansia è un
meccanismo adattativo.
Se voi stimolate in un gatto elettricamente , usando un elettrodo la porzione
basolaterale della amigdala il gatto scappa se c’è un albero, ma se è chiuso in
un angolo attacca. Lo stesso stimolo può dare effetti diversi in differenti
contesti.
Insieme a queste modificazioni ,a questi vantaggi ne esistono altri .Se la zebra vede il leone scappa ma scappano anche le altre zebre perché si accorgono che quella è spaventata. Un soggetto ansioso infatti abbiamo detto che lo riconoscete subito!
La crisi di panico è addirittura transpecifica, cioè si riconosce anche fra specie diverse ( noi riconosciamo il comportamento di un macaco spaventato).Le espressioni facciali sono innate perché ce le hanno anche i neonati ciechi.
Questa è una sagoma che dovrebbe rappresentare
un falco ; se faccio vedere questa figura a dei
pulcini
appena usciti dall’uovo che non hanno
ancora visto niente, se si muove nel senso
giusto i pulcini scappano se sta fermo o si muove
all’indietro (-) i pulcini non fanno niente.
Questo è il primo esperimento di fobie innate.
Anche nel bambino ci sono delle paure innate
come quella del vuoto. Gran parte delle fobie
oggi si pensano ,non acquisite ,ma innate.
L’ ansia di per sé è un fenomeno normale, utile ed adattativo. E’ adattativo anche per l’uomo? NI!
Sì è dato da una legge detta di Dotson e …(?) in cui se viene misurata la performance sull’asse delle ordinate e l’ansia o attivazione emotiva sulle ascisse, la performance parte da zero , aumenta progressivamente e dopo diminuisce e scende fino a zero e questo è il caso dell’ansia paralizzante. L’ansia è patologica quando cessa di essere adattativa.
Performance
fisica
ansia
paralizzante
ansia
La testa dell’uomo differenzia da quella degli altri mammiferi per il lobo frontale, questo serve per anticipare, e aumenta in generale la complessità delle capacità associative. L’uomo ha un bagaglio per cui la sua cognizione e la sua capacità di anticipare il pericolo è estesa.
L’ansia diventa patologica quando il pericolo non c’è oppure quando io non ci posso fare nulla, o ancora di più quando il pericolo è previsto.
Quale è il confine tra ansia normale e patologica non è facile da stabilire, anche se spesso la patologia è ben evidente agli occhi di tutti (es. preoccuparsi di chiudere bene il gas è normale , tornare 20 volte indietro per chiuderlo ogni volta e non esserne ancora sicuro è patologico.) Nelle forme più gravi i disturbi d’ansia sono patologie estremamente invalidanti; spesso la “piccola psichiatria “è quella che rischia di diventare la più invalidante, ad esempio i disturbi dell’umore possono a volte essere più gravi di una schizofrenia, infatti secondo l’ OMS la depressione è seconda, come causa invalidante, solo alla insufficienza polmonare acuta e a quella renale acuta, quelle cioè in cui per sopravvivere è obbligatorio l’uso di macchinari.
L’ ansia si divide in
1) ANSIA LIBERA
2) ANSIA SITUAZIONALE cioè scatenata in presenza di determinate situazioni; tipico esempio sono le fobie: paure in situazioni , in contatto con, in presenza di ,che in soggetti “ normali “ sono solo situazioni moderatamente spiacevoli.
Quella libera non è legata a particolari stimoli.
Inoltre l’ansia si può dividere in
1) ACUTA : inizia in poco tempo, dura poco e di solito è anche grave. Ha cioè le caratteristiche della crisi.
2) CRONICA: meno intensa però più duratura.
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LIBERA |
SITUAZIONALE |
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Attacco di panico disturbo da attacco di panico DAP |
Fobie semplici |
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CRONICA |
Stato continuo di anticipazione apprensiva, non raggiunge l’attacco DAG |
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Fobie sociali
L’esempio acuto di ansia libera è l’ ATTACCO DI PANICO, e il disturbo corrispondente è il disturbo di panico.
L’ansia libera che c’è sempre è un continuo stato di anticipazione apprensiva che non raggiunge mai il grosso attacco , es. mamme eccessivamente preoccupate quando i figli sono fuori. Questo prende il nome di DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO.
Nell’ansia situazionale la distinzione fra ansia acuta e cronica è meno netta.
Le fobie semplici hanno la caratteristica di dare il vero e proprio attacco di panico; le fobie sociali sono a cavallo tra le forme acute e quelle croniche ( in questo schema che però è esclusivamente didattico).
ATTACCO DI PANICO E AGORAFOBIA
Di norma sono associati; l’agorafobia non accompagnata da attacchi di panico situazionali sembra non esistere.L’attacco di panico è un attacco di ansia acuta caratterizzato da
-è improvviso
-è grave
-di solito è inatteso
-è di breve durata
-ha un corteo di sintomi somatici molto evidenti
- è estremamente drammatico
La dd è con l’embolia polmonare.
Pensandoci , sono gli stessi sintomi di un estenuante esercizio fisico, della fatica fisica. Vengono prima i sintomi fisici, solo dopo viene l’ansia. L’ interpretazione del prof. è che vi sia una disautonamia di base subclinica leggera (es. persone che se stanno a lungo piegate quando si tirano su hanno dei giramenti di testa, perché c’è un ritardo di vasocostrizione periferica; perone che sudano molto o persone che arrossiscono più di altre….). E’ possibile che ci sia anche un Raynaud del cervello o un’acrocianosi del cervello.
Della crisi di panico si può anche svenire! Normalmente si ha una acuzia nel giro di qualche secondo cioè una durata raramente maggiore di 10 minuti, accompagnata da desiderio di scappare da quella situazione, seguita da uno stato di malessere , di spossatezza che in genere dura fino a che uno non prende il sonno della notte.
I sintomi somatici gravi sono di tipo disautonomico, nei quali c’è prevalenza del sistema ortosimpatico: Tachicardia Sbandamenti Sudorazione
Polipnea Tremori Nausea
Dispnea Parestesie Malessere addominale
Dolore al petto Formicolii Brividi o vampate
Devono esserci almeno 4 sintomi per fare la dx!
I sintomi psichici sono la sensazione di sbandamento, di testa leggera di svenimento, di depersonalizzazione cioè sembra loro di vivere la vita di un’altra persona , di cambiamento dello schema corporeo. Inoltre c’è paura di diventare matto e di morire.
Le concentrazioni sia plasmatiche che urinarie di adrenalina e noradrenalina e dei loro metaboliti sono elevate, soprattutto del MHGP metilidrossifenilglicole che è la forma di inattivazione cerebrale delle catecolamine. E’ stata poi ritrovata inoltre una aumentata attività delle MAO piastriniche e una diminuzione dei recettori alfa e beta adrenergici.
Esistono degli attacchi pienamente espressi, cioè con almeno 4 sintomi e degli attacchi paucisintomatici che il più delle volte non sono all’inizio della malattia, ma rappresentano l’evoluzione a lungo termine della stessa.
L’attacco di panico non vuol dire disturbo di attacco di panico , l’attacco di per sé attiene a contesti vari; i suoi sintomi sono normali durante un esercizio fisico e possono essere causati da mole sostanze, farmaci, sospensioni da farmaci ( barbiturici e oppioidi) ; esistono poi una serie di condizioni mediche che danno gli stessi sintomi es, embolia polmonare , ipoglicemia netta, iperparatiroidismo, feocromocitoma, disordini cardiaci come prolasso valvola mitralica ed epilessia del lobo temporale.
L’attacco di panico si trova in una serie di altre patologie psichiatriche, nella depressione nel disturbo ossessivo-compulsivo, nelle psicosi brevi . In un sistema gerarchico di diagnosi l’attacco di panico è al posto più basso è ai livelli meno importanti , viene perciò riconosciuto solo in schemi che prevedono anche una doppia diagnosi.
Il prof. dice che non ci parlerà di terapia perché è una branca in continua espansione per cui quando ci saremo laureati saranno cambiati quasi tutti i farmaci.????????????
Un attacco di panico può capitare sporadicamente ( stime di frequenza danno dal 2% al 30% ).
DISORDINI DI ATTACCO DI PANICO DAP
- gli attacchi ritornano
- stato di ritorno alla normalità è caratterizzato da un livello di ansia superiore alla normalità, si ha paura inoltre della possibilità di un nuovo episodio di attacco di panico. E questo livello di “attivazione “effettivamente facilita il ripetersi di un altro attacco.
- Agorafobia: “ se mi sento male qui chi mi aiuta?”
- Ipocondria
- Demoralizzazione ( a causa dei primi quattro punti)
La frequenza degli attacchi di panico varia da 1 all’anno fino a molti al giorno ,fino cioè a veri e propri stati di male di panico (uno dietro l’altro).
Gli attacchi multisintomatici di solito tendono a decrescere sia in gravità sia in frequenza durante gli anni. Quelli paucisintomatici fanno il contrario.
Ansia anticipatoria
attacchi
agorafobia
anni
I primi attacchi tendono ad essere molto acuti e ravvicinati nel tempo.Dopo di che tendono a rarefarsi e a diventare meno intensi , quasi sempre il primo è il più intenso perché prende del tutto alla sprovvista. Negli attacchi paucisintomatici il sintomo predominante è la sensazione di sbandamento. L’ansia anticipatoria, cioè la paura di avere paura tende a decrescere nel tempo. L’agorafobia nasce sempre dopo l’attacco di panico, dopo qualche giorno, settimana, o anno, e poi tende a crescere e dopo a rimanere abbastanza costante, almeno che non venga trattata.
L’attacco di panico pur essendo di facile diagnosi ha ben 39 diversi sinonimi a seconda dello specialista che lo riconosce. E’ entrato nelle diagnosi ufficiali psichiatriche solamente nel 1980 anche se è conosciuto da sempre.
Chi lo vede all’inizio vede ovviamente solo l’attacco di panico (medici di pronto soccorso, cardiologi, medici generici), chi lo vede alla fine come lo psicoterapeuta vede l’agorafobia.
L’ansia anticipatoria ha molte delle caratteristiche dell’ansia generalizzata, si pensa che questo innalzato livello di ansia possa abbassare la soglia per avere un nuovo attacco di panico. La percezione dell’attacco di panico come una catastrofica malattia fisica fa sì che l’anticipazione sia eccessiva.
Agorafobia è definita come paura in situazioni dove la fuga sia impossibile o dove si pensi che non vi sia aiuto in condizioni di necessità. Il livello di malessere può andare da una sensazione di lieve disagio al totale “evitamento”. Le situazioni più temute sono i supermercati , viaggiare su mezzi pubblici, le autostrade perché non ci si può fermare, i tunnel, i luoghi affollati, gli spazi aperti. Il livello di evitamento può essere assoluto o limitato ad es. “ci vado solo se sono accompagnato”. Nei casi più gravi le persone non riescono ad uscire di casa, e non possono rimanervi da sole, per paura di non venire soccorse in caso di bisogno.
Per le fobie semplici non esiste nessun trattamento farmacologico riconosciuto. Sono situazioni che non vengono quasi mai in contatto con gli specialisti per cui se ne sa molto poco. Funziona bene, invece, il trattamento comportamentale che si chiama “esposizione in vivo” che è un tipo di terapia che consiste nel porre il soggetto a confronto con la situazione temuta a gradi sempre più elevati. Il professore ricorda di aver visto in Olanda la terapia comportamentale della aracnofobia (paura dei ragni) che inizia col far pensare al soggetto un ragno poi gli vengono mostrate delle fotografie, poi si mostrano i ragni veri dietro un vetro fino a farli toccare dal paziente…la terapia funziona per un po’, poi bisogna fare delle nuove sedute di richiamo.
Diversa è la situazione per la fobia sociale che è un tipo di comportamento o disturbo che varia da un eccesso di timidezza non condizionante fino ad essere una malattia severamente invalidante. Nelle forme lievi, in cui il disturbo è parziale e limita certe performance specifiche, esempio nei suonatori di strumenti musicali, si usano i farmaci anti-tremori, in pratica dei b-bloccanti. Come terapia generale si utilizzano due classi di antidepressivi:
· Inibitori delle MAO sia i più vecchi irreversibili sia i nuovi reversibili
· SSRI (inibitori selettivi dell’uptake della serotonina): paroxetina in modo particolare.
I risultati sono ottimi e i soggetti riescono ad approcciare certe situazioni che prima evitavano, mettendo in atto una sorta di autoesposizione che è positiva per il trattamento; progressivamente si confrontano con le situazioni sociali temute acquisendo sempre maggiore sicurezza. Dopo un adeguato periodo di terapia (mesi), si può diminuire la terapia fino anche a sospenderla ma è rara la sospensione definitiva perché spesso questi disturbi ricompaiono in fasi successive della vita.
Nel disturbo d’attacco di panico la terapia è stata già accennata, bisogna evitare due terapie che, come dimostrato in letteratura, sono inutili: le terapie del rilassamento (yoga, training autogeno, biofeed-back…) che per il panico fanno male perché il soggetto ha la sensazione di perdita del controllo e le psicoterapie di insight (“il guardarsi dentro”) cioè quelle psicoterapie, come la psicanalisi, che tendono ad aumentare la consapevolezza di sé stessi.
Ansia generalizzata
I soggetti che soffrono di questa malattia sono persone che vivono sempre in uno stato ansioso con una anticipazione del peggio non necessariamente legata a problemi specifici come, per esempio, una ipocondria e che tendono sempre al meccanismo comune a tutte le fobie che è il “e se…” ovvero il pensare sempre al peggio, trattare l’improbabile come possibile. Quando il rischio di un particolare evento è molto basso, la mente umana tende ad ignorarlo, altrimenti non attraverseremmo mai la strada, nelle fobie, in determinati settori, anche ciò che è improbabile viene considerato come un pericolo non certo, ma possibile. Ciò è tipico dei fobici (l’agorafobico che teme di sentirsi male fuori casa, il fobico sociale che teme di bloccarsi in pubblico, il fobico dei ragni che ha paura di essere punto dal ragno o di essere allergico) ma anche del soggetto con ansia generalizzata che, al minimo segno negativo negli affari, vede subito il tracollo finanziario o che, quando il figlio ha la febbre, pensa subito a qualche malattia grave… È un disturbo cronico a esordio frequente nell’infanzia tanto che c’è una continuità con quello che è il “disturbo iperansioso del bambino” e il disturbo d’ansia generalizzato dell’adulto. I sintomi d’ansia sono, oltre che psichici, anche fisici come la tensione muscolare e l’aumento dei sintomi neurovegetativi dell’ansia per esempio, la minzione frequente; ci sono sintomi secondari come l’astenia che è reale, per il fatto che i muscoli stanno più in tensione del dovuto, rilassandosi meno e consumando di più, veri e propri dolori, causati dalla contrattura muscolare attorno ai forami intervertebrali come nell’artrosi, bruxismo (digrignare i denti) con conseguente dolore ai denti o alle mascelle.
La terapia si fa più con antidepressivi che con tranquillanti. Per inciso, è bene ricordare che le benzodiazepine non sono mai farmaci da utilizzare in psichiatria se non in terapie sporadiche o come coadiuvanti, perché producono una rapidissima alterazione del recettore (GABA/benzodiazepine) che alla lunga vuole sempre più farmaco, tendendo a cronicizzate ciò che deve curare. Le benzodiazepine più pericolose sono quelle ad emivita breve (lorazepam).
I disturbi d’attacco di panico, fobie semplici, fobie sociali, disturbi d’ansia generalizzato, fanno parte di un quadro abbastanza uniforme con moltissime caratteristiche comuni come la familiarità incrociata, la coesistenza nel corso della vita di due tipi di disturbo, la stessa terapia, comunque, più che di una vera comorbilità bisogna pensare queste malattie in associazione, come possono essere ipertensione ed aterosclerosi.
Disturbo post-traumatico da stress
Si tratta della reazione patologica ad eventi di tipo catastrofico (verrà poi ripreso nelle prossime lezioni).
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo frequente, spesso non riconosciuto, abbastanza grave, talvolta gravissimo. Nelle sue forme più gravi, è il più grave dei disturbi nevrotici e certe volte è difficilmente riconoscibile da un disturbo di tipo schizofrenico, quindi psicotico grave.
Casi clinici:
· Donna, 42 aa., coniugata, un figlio. Si definisce una donna all’antica, ordinata, scrupolosa, fedele a certi principi etici. La sua storia psichiatria è iniziata a 30 anni quando, in seguito a problemi economici, ha presentato un episodio depressivo risolto con terapia specifica. A 35 anni, epatite non A-non B e, circa tre settimane dopo la guarigione, ha iniziato a manifestare sintomi ossessivi. Terrorizzata dall’idea di potersi nuovamente infettare e di contagiare gli altri, la paziente ha messo in atto una serie di rituali di pulizia sempre più numerosi: si lavava le mani dopo aver toccato qualunque oggetto ritenesse sporco o comunque fonte di possibile contaminazione, faceva frequenti docce dopo essersi assicurata che i sanitari fossero perfettamente puliti. In principio era sufficiente il sapone per placare l’ansia ma, in seguito, il sapone non le dava più la certezza della pulizia ed ha iniziato ad usare alcool, varichina ed altri detergenti. Col passare del tempo, ha cominciato ad evitare certe stanze della casa in cui si ricordava di aver trascorso molto tempo nel periodo in cui era affetta da epatite. Ha gettato gli abiti indossati in quel periodo. È diventato un problema alimentarsi per la paura che i cibi potessero essere contaminati e si rifiutava di preparare il pranzo per i familiari perché riteneva di essere fonte di contagio per gli altri.
· Ragazzo di 30 anni, storia iniziata tre anni prima dalla visita psichiatrica. In poche settimane si è instaurata una sintomatologia ossessiva-compulsiva caratterizzata da rituali di controllo: il paziente si sentiva costretto a controllare ripetutamente il gas, i rubinetti dell’acqua, gli interruttori della luce, i fili elettrici, doveva inoltre chiudere accuratamente porte e finestre e si assicurava che fossero realmente chiuse facendo un giro di ispezione prima di coricarsi. La mancata esecuzione di questi rituali, secondo il paziente, avrebbe arrecato gravi danni al padre e alla sorellina rimasta. Inizialmente le operazioni necessitavano pochi minuti ma poi i rituali si moltiplicavano e il tempo necessario per eseguirli nel modo corretto aumentava progressivamente e, il minimo dubbio, lo faceva tornare indietro per controllare che tutto fosse in ordine. Talvolta si svegliava di notte e nel dubbio di aver commesso qualche errore, tornava sul luogo di lavoro per verificare che tutto andasse bene. Era consapevole dell’assurdità del suo comportamento ma incapace di modificarlo.
· Uomo 34 anni che all’età di 18 anni ha iniziato a controllare i propri genitali nel timore che non fossero più come prima temendo di non avere più rapporti sessuali e si lavava ripetutamente fino a procurarsi delle abrasioni. Poi il paziente ha iniziato a riordinare tutti gli oggetti secondo un suo schema, niente poteva essere fuori posto e se qualcuno spostava gli oggetti sentiva cresce l’ansia al punto che doveva rimettere tutto in ordine. Con tempo le ossessioni avevano rituali sempre più complessi al punto che se toccava un oggetto con la mano sinistra lo toccava anche con la mano destra, se pronunciava una parola con lo sguardo verso un lato dove ripetere la parola guardando dal lato opposto. Giunto all’osservazione non era più in grado di andare a lavorare, aveva perso gli amici e il disturbo non gli consentiva di uscire di casa.
Il prof. fa l’esempio del soggetto che dopo aver chiuso la macchina torna indietro più volte a controllare, poi inizia a pensare che, se non chiude la macchina con un determinato rituale, potrebbe accadere qualcosa di brutto ad un parente e, col tempo, inizia a fare rituali sempre più complessi.
Questo tipo di disturbo può essere così invalidante che il soggetto è cosciente del fatto che non servono a nulla ma non può fare a meno di svolgere operazioni che possono durare anche 4-6 ore. Caso di un bidello che doveva chiudere la scuola spengendo le luci e chiudendo le finestre: usciva alle dieci di sera perché doveva, per ogni stanza, fare un preciso rituale che andava ripetuto più volte se aveva il dubbio che non fosse stato eseguito correttamente.
Il disturbo è dominato dalle ossessioni o dalle compulsioni, cioè dominato da quello che in psicopatologia è denominato pensiero anancastico cioè la necessità di fare qualcosa che il soggetto riconosce come estranea ed inutile. È il ritorno ripetitivo di idee o spinte a fare qualcosa che non hanno senso ma che ritornano in mente e che, se il soggetto non fa, si sente male. Chiunque di noi ha avuto qualche piccola fissazione, per esempio da bambini camminare senza pestare le righe o avere un motivo o una parola in testa che non va via; ci sono persone che devono contare gli elementi del radiatore o il numero di banchi o che devono mettere a posto con una certa simmetria le cose, questi elementi, però, nella malattia si moltiplicano enormemente.
· Ossessione: rappresentazione mentale, cioè un contenuto mentale come un idea, un pensiero, un ricordo, una canzone, una emozione.
· Compulsione: si riferisce ad un comportamento che il soggetto mette in atto in risposta ad una ossessione. Esempio: se l’ossessione è la contaminazione, la compulsione è quella di lavarsi e, di solito, è rituale cioè deve essere fatta seguendo sempre la stessa sequenza. Sono soggetti che non arrivano mai in tempo al lavoro e che vengono licenziati.
Le ossessioni possono assumere la forma di:
M dubbi
M pensieri
M paure
M impulsi
M immagini
Il dubbio è il solito, “…mi sarò lavato bene?…mi sarò contaminato?…”. I pensieri sono assurdi come “qual è l’origine del mondo?”, oppure sono problemi filosofici o religiosi che impegnano la mente per il 70-80% del tempo. Le paure sono del tipo “…e se faccio del male ai miei figli?…”, “…e se non riesco a dominare il mio impulso?…”. Spesso sono immagini orrende per il soggetto, come il ferire il proprio figlio e l’immagine ritorna in mente di continuo, oppure per un prete l’immagine di imprecare mentre dice Messa. L’immagine può essere una situazione vissuta che poi il soggetto rivede.
I contenuti più frequenti sono quelli della sporcizia/contaminazione (caso di una ragazza che nel timore dell’Aids non usciva di casa o chiedeva il test a chiunque e le rimaneva il dubbio che il test fosse vecchio). Sono soggetti che si lavano le mani 30-40 volte al giorno magari con l’alcool o la varichina causandosi delle dermatiti ma che non si lavano il resto del corpo perché hanno paura di contaminarsi lavandosi.
Altri contenuti sono l’aggressione (timore di fare del male ai propri cari), i problemi religiosi e timori riguardanti il sesso. Caso di un bancario il cui timore era quello che lo sgabello sul quale sedeva, si potesse rompere e che lui rimanesse impalato; di conseguenza stava sempre in piedi e anche prendendo una seggiola a quattro gambe non si tranquillizzava. Caso di un soggetto che aveva l’ossessione e poi la compulsione di guardare i genitali degli altri uomini, non poteva farne a meno ed era imbarazzatissimo anche perché qualcuno l’aveva picchiato: l’idea era per lui sgradevole ma gli andava l’occhio lo stesso.
Le compulsioni sono:
C
pulire
C controllare
C evitare: i soggetti evitano per esempio un numero o evitano una azione se gli viene in mente un pensiero che, per esempio, può essere il diavolo.
C ripetere
C contare: le cose più varie o le targhe delle macchine
C toccare
A queste si accompagnano la lentezza, la compiutezza, la simmetria, l’accumulo. La lentezza è legata alla compiutezza cioè finché la cosa non è perfetta, non la finisco ma le cose non sono mai perfette, quindi il soggetto continua a ripetere l’azione all’infinito. La simmetria corrisponde al mettere tutte le cose in ordine secondo una determinata simmetria. Caso di una attrice che passeggiando in Via Veneto non poteva fare a meno di rimettere a posto le tazzine sui tavolini dei bar.
Questi soggetti se vengono interrotti nel rituale, devono rincominciare da capo, quindi possono essere anche pazienti violenti.
Le sindromi cliniche sono:
1. Ossessione + Compulsione (65-80%)
2. Solo ossessioni (N.B. solo compulsioni non esistono) (15-25%)
3. Estrema lentezza di pensiero e di comportamento (<10%): non ci sono né ossessioni né compulsioni ma solo un eccessivo perfezionismo, precisione, meticolosità.
c Nel primo gruppo ci sono tre sottogruppi sintomatologicamente evidenti:
C Pulitori o washers o cleaners: caratterizzati dal timore della contaminazione, come ossessione e dalla compulsione a lavarsi. La prevalenza sono donne, comuni sono anche l’ansia e l’evitamento, la diagnosi è facile.
C Controllori o checkers: frequentemente maschi, esordio precoce durante l’adolescenza, dicono di aver sempre avuto questo disturbo e non ne parlano volentieri, tendono a nasconderlo e non arrivano alla visita specialistica. Il decorso è cronico e la prognosi è peggiore.
C Cleaners and checkers: forme miste
c Nel secondo gruppo sono compresi soggetti con impulsi o pensieri di tipo sessuale o di aggressione e comunque impulsi riprovevoli nei confronti delle persone amate. Talvolta c’è la “controimmagine” cioè una compulsione a livello mentale, in base alla quale, per evitare l’immagine sgradita, se ne compone un’altra meno sgradevole ma, alla lunga, sgradita anche questa.
c Nel terzo gruppo sono compresi i soggetti con lentezza ossessiva primaria e l’unico dato da sottolineare è il fatto che sprecano la maggior parte del loro tempo.
Il disturbo ossessivo-compulsivo è un disturbo cronico con degli alti e bassi, non si cura se non con gli antidepressivi attivi sulla serotonina (bloccanti dell’up-take della serotonina) e funzionano solo questi farmaci, è l’unico caso in psichiatria dove c’è una corrispondenza diretta tra meccanismo d’azione e risultato clinico, sono in grado di ridurre i sintomi di circa il 50%.