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Grande, importantissimo, difficilissimo argomento.

In medicina di urgenza c’è la pretesa di schematizzare il più possibile, pochi concetti ma chiari ed elaborare un algoritmo in azione, perché il tempo per pensare è spesso limitato. Quindi bisogna coniugare due aspetti: argomenti, situazioni difficili, vasti ampi e fornire allo stesso tempo a tutti degli schemi di azione. Prima quindi c’è un’interpretazione (oggi non si fa niente se non c’è una diagnosi o un sospetto diagnostico, concetto che molti dimenticano), poi algoritmi, protocolli ad ampio raggio, comprendono un sacco di cose, che siano il più possibile omnicomprensivi, ma allo stesso tempo siano specifici e corretti evidentemente –cosa che non è assolutamente semplice-.

Sicuramente ne sapete molto più di me della definizione di coma e tralascio tutto quello che si fa negli altri corsi, dove siamo evidentemente molto più accademici e quindi molte più definizioni (ricordo che il medico dovrebbe tenere a mente per ogni argomento, per ogni patologia, la definizione, perché si parte dalla definizione che aiuta ad inquadrare la situazione e a partire da lì). Il coma è definito in molti modi diversi, è patologia che è stata studiata da moltissimi specialisti, quando si parla di coma c’è sempre questa nebulosità: cosa si intende per coma? Ci sono un sacco di alterazioni dello stato di coscienza, che vanno dalla piena consapevolezza (come me e voi), situazione di perfetta lucidità, vigile e lucido, poi c’è il delirio, poi la sonnolenza, poi lo stupore, poi il coma pd, che può essere moderatamente profondo, risposte di decorticazione, di decerebrazione. Questa è una tabellina, sono quindi parole: che vuol dire coma moderatamente profondo? Moderatamente quanto? Io vi ricordo che i coma sono stati divisi in 4 gradi, più recentemente (da 15 anni) sono stati elaborati 6 gradi di coma, e via. Sono delle classificazioni utili per motivi di studio, utili per motivi di protocollo (e.g. io voglio fare uno studio di coma grado 6, allora bisogna parlare un linguaggio internazionale e ci diamo delle definizioni), ma per il medico (di emergenza ed anche generale) diventa difficile perché ci sono una serie di parametri che non si controllano. Allora il mio consiglio ed il mio messaggio: il coma deve essere quantificato. Può essere definito brevemente: alterazione persistente dello stato di coscienza (se non persistente siamo nelle transitorie perdite di coscienza, dall’epilessia alla sincope- capitolo totalmente diverso), caratterizzata da una alterata reattività alle stimolazioni esterne. E’una definizione grossolana, che mi potete concedere per iniziare.

Quello che è importante per il medico di emergenza, ma anche per quello generale, è la quantificazione dello stato di coma. E.g. mi arriva un paziente e lo mando all’ospedale con “coma di grado moderato”, arriva un pz con arresto respiratorio, ora si potrà sapere se questo ha avuto un’evoluzione particolare o il “moderato” valutato da un altro è diverso dalla mia valutazione. Su quali parametri basarsi? Gli americani (spiriti pratici) e gli anglosassoni in particolare, hanno elaborato una tabellina molto semplice che è il Glasgow Coma Scale (durante un congresso, appunto, tenuto a Glasgow), allo scopo di capire cosa si intende cosa significa coma di primo, secondo etc grado. E’ una tabellina semplice che dà i numeri (accezione positiva), si quantifica con un numero un paziente: il pz politraumatizzato, in coma, sonnolente, soporoso, calcolo con il GCScore o Scale, lo score.

Il grado del coma dipende da tre cose: l’apertura degli occhi, la risposta verbale del paziente, la risposta motoria, rispettivamente A, B e C.

Glasgow Coma Scale 

A.    Apertura occhi

spontanea      4

alla voce        3

al dolore         2

nessuna         1

B.    Risposta verbale

orientata                5

confusa                  4

parole inappropriate  3

parole incomprensibili 2

nessuna                  1

C.   Risposta motoria

al comando obbedisce 6

al dolore lamenta        5

             allontana      4

              flette          3

              estende       2

 nessuna                    1

GCS totale A+B+C

GCS migliore = 15

GCS peggiore = 3

A.     Apertura occhi spontanea vuol affermare che vedo il paziente che apre e chiude gli occhi spontaneamente, mentre alla voce vuol affermare che chiedo “apra gli occhi”, oppure “li chiuda”. L’apertura degli occhi comprende anche la mobilità in generale degli occhi, non solo apertura e chiusura. Poi il caso di uno che sta ad occhi chiusi ma allo stimolo dolorifico li apre. Ancora, il caso di uno che sta sempre ad occhi chiusi, qualsiasi cosa succeda. Si dà il relativo punteggio in base a quello che si è valutato.

B.     Risposta verbale: “signore, signore”, si chiama da lontano (secondo il protocollo della rianimazione), se risponde 5, se dimostra di non sapere dov’è, è confuso, se invece alla domanda “signore, signore come sta?” risponde “c’è il sole” allora è 3 (parole inappropriate è una disfasia, potrebbe essere anche una afasia, ma non ci interessa), ancora parole incomprensibili indica situazione più grave, infine 1.

C.     Risposta motoria: “signore alzi il braccio destro” e si guarda. Allora si fa una stimolazione dolorifica, in cui il paziente può localizzare il dolore (prende la sua mano e la porta nella sede della stimolazione), oppure allontanamento i.e. il paziente allontana la parte del corpo stimolata, se invece la stimolazione può dar luogo ad una flessione –generalmente omolaterale, ma potrebbe essere anche controlaterale e/o bilaterale-. Di solito quando si parla di flessione ed estensione ci si riferisce sempre agli arti superiori, se flette si dà 3, se estende 2. L’estensione è peggiore della flessione. Infine una non risposta.

Quindi si usa questa tabellina semplice, progredendo da A. a C. Alla fine si dà un punteggio, che è ottimo se uno ha 15: apre gli occhi per conto suo, risponde appropriatamente quando si chiede le cose ed obbedisce al comando motorio. La risposta peggiore è 3, che è il grado più profondo del coma, non risponde.

Per cui si vede la comodità di questo, qualunque cosa facciate, se uno è un medico e deve inviare ad un collega uno che è in coma, lo mando con un punteggio secondo il GCS. Se io poi rifaccio la tabellina e trovo un punteggio più basso, ottengo la misurazione precisa del peggioramento, sono sicuro che è peggiorato, perché prima era 8, ora è 5. Questo perché le misurazioni sono semplici, ripetibili, universali.

E’ comodissima questa scala ogni volta che devo quantificare il livello o la profondità del coma. Il paziente finalmente viene inquadrato. E.g. a volte si sente dire “si è trovato un tumore apparentemente capsulato grande come un’arancia”, non ha senso perché un conto è l’arancia californiana, un conto il tarocco siciliano, ancora diversa quella che cresce sul Monte Morello senza sole ed è piccola come un mandarino. Si cerca di quantificare.

A maggior ragione si cerca di quantificare il coma. Cosa vuol dire che il “pz è soporoso”? Soporoso per lei può essere uno che risponde poco e secondo il GCS ha un punteggio bassino, per un altro può essere uno che in più non si muove per cui ha un punteggio ancora più basso. Invece si guardano tre cose che per l’appunto hanno una correlazione fisiopatologica strettissima. Cosa intendo per correlazione fisiopatologica? La neurologia è una delle poche branche della medicina che si potrebbe definire esatta.

Ci sono delle risposte chiare, i.e. se si parla delle manovre – approccio semplice, poche cose ma chiare- quali sono le stimolazioni che si possono fare?

1.      Compressione arcata sopraciliare (non sul bulbo oculare)

2.      Stimolazione con oggetto appuntito (matita o martelletto con punta svitabile) sulla prima falange dell’indice o in altre sedi

3.      Confricazione con la nocca in sedi dove ci siano ossa sottostanti che lo consentano (non l’addome, ma lo sterno)

4.      Altra manovra, un po’ barbara, ma efficace da un p.d.v. clinico, è la torsione del capezzolo. Nelle donne non è sempre manovra appropriata perché ci sono le mammelle, situazione anatomica diversa, (nell’uomo c’è un contatto con la superficie ossea più stretto) con possibilità di distorcere meno e quindi di fare meno male. E’ una manovra non ritenuta dagli autori correttissima, però vi dico che ha una sua utilità clinica, con particolare riguardo agli uomini.

Quindi queste sono le manovre di stimolazione dolorosa.

 Altra manovra: segno degli occhi di bambola. E’ un riflesso vestibolo-oculare, cioè c’è una correlazione. Quando muovo la testa, i vestiboli mi dànno un impulso con un messaggio, che va ad essere sintetizzato, elaborato (soprattutto sintetizzato) a livello dei centri nucleari, i nuclei che per es. soprassiedono al movimento coniugato degli occhi. Impulsi che poi, discorso complicatissimo, a livello dei nuclei vengono integrati da messaggi provenienti dalla corteccia, in questo caso la scissura calcarina (si sta parlando degli occhi) area occipitale dove c’è il visus, per cui vanno a finire nei nuclei, correlazioni strette, che regolano il movimento degli occhi. Sapete bene che c’è un feedback continuo, un messaggio in partenza e soprattutto in rientro, che condiziona le risposte motorie ed interpretazione cerebrale, e via e via.

Questo riflesso è più sottile della semplice apertura degli occhi. E’ importante perché ci dà la misura della lesione. Il riflesso è conservato se quando giro la testa del paziente (dx, sin, alto, basso), egli continua a guardarmi, se invece giro la testa e gli occhi la seguono (come se fossero un tutt’uno) significa che c’è una lesione del tronco cerebrale basso.

Tutto ciò è importante perché c’è una correlazione anatomo-clinica: quando il pz localizza o allontana ad una stimolazione dolorifica vuol dire che c’è un’integrità delle strutture cerebrali e del tronco. Questo ha un valore generalmente oltre che diagnostico e di inquadramento iniziale, anche prognostico, quindi ha un significato meno grave, insomma finchè è intatta la corteccia, finchè è intatto il tronco, sì insomma ci sarà un coma ma non sembra che ci siano delle compromissioni immediate tali che poi possano portare anche ad un immediato peggioramento delle condizioni e delle funzioni vitali del pz.

Domanda: “E’ utile stimolare entrambi i lati?”

Sì, è sempre utile. Nella valutazione del pz in coma ci sono tutti quei passi detti adesso. Il pz può rispondere da una parte e non dall’altro.

Lucido in cui vengono mostrate le correlazioni anatomo-cliniche: a lesione topografica corrisponde una situazione, una risposta clinica. Quindi quello che viene detto in decorticazione, come se la corteccia se non ci fosse (esperimenti con i cani, topi e gatti), risposta in decerebrazione, a livello del tronco. Più la risposta è bassa, i.e. la decerebrazione – in estensione - (a livello del tronco) più è grave, ha significato peggiorativo. Perché significato peggiorativo, pur avendo una lesione focale?  Molti centri che soprassiedono alle funzioni vitali, circolatoria e respiratoria, sono situati a livello del tronco encefalico. Sono modulati dall’attività corticale ma sono centri che hanno attività primaria autonoma. Pensate al respiro, voi sapete essere regolato automaticamente a livello del basso tronco ed è modulato da centri, sempre a livello del tronco, ma non bulbari come quelli principali, a livello pontino – centri pneumotassici- che a loro volta sono modulati da centri del mesencefalo, che a loro volta sono modulati dall’attività corticale. Insomma, se io voglio trattenere il respiro non importa che mi tappi il naso, posso decidere per un tempo limitato di non respirare.,cioè la corteccia modula quelle attività che sono invece spontanee, in senso positivo e negativo; se io mi impressiono, ho una crisi di panico, ho tachipnea, non è che respiro così perché manca ossigeno o c’è troppo anidride carbonica, ma perché ad un certo punto la corteccia decide che io debba respirare così, è una modulazione di un attività spontanea; se decido di andare in apnea, prendo tre respironi e vado sotto l’acqua, non è detto che affoghi dopo dieci secondi, evidentemente decido da un punto di vista corticale di modulare la risposta in negativo.

Allora che significato ha andare a cercare il livello della lesione? Ha un significato profondissimo, perché  quando io ho il mantenimento delle attività spontanee, autonomiche, significa che in qualche maniera le funzioni vitali di tipo immediato non sono compromesse. Se invece è una lesione a livello basso è una lesione che promette una evoluzione peggiorativa in tempi molto rapidi, posso avere un arresto respiratorio in dieci secondi, in un minuto, in un’ora, forse non ce lo avrà, ma lo può avere per cui bisogna che mi prepari. Allora, non solo l’urgentista, ma anche il medico di base deve avere nel suo patrimonio, per poter distinguere una situazione in cui è necessario che io faccia tutte le manovre rapidamente, per assicurare le vie respiratorie al paziente: BLS, porre il paziente in posizione corretta, in modo tale che le vie respiratorie siano libere, etc. A maggior ragione se il paziente è in uno stadio di coma che pregiudica la possibilità che le funzioni vitali non siano compromesse, non solo ma devo fare degli accertamenti in tempi ancora più rapidi.

Non si vuole essere accademici ma dare messaggi pratici. Le cause, i.e. l’eziologia, sono importanti e numerose, a seconda della situazione c’è un trattamento mirato, l’eziologia si riflette ed orienta quello che sarà l’algoritmo operativo, i.e. cosa si fa in un paziente in stato di coma. Sapendo quello che ho detto oggi e riguardando l’eziologia che è importantissima, che io salto, perchè è così legata all’algoritmo, che si preferisce presentarli insieme (domani prof. Magazzini) si ha la possibilità di affrontare il paziente in coma secondo una modalità pratica.

Ci interessa distinguere fondamentalmente tre tipi di coma sulla base di quello che si è detto, del GCS e risposte semplici dette con relativo punteggio, io posso fare una classificazione anatomica del coma. Devo valutare se ci sono dei deficit o delle risposte iperstimolate focali, cioè in tutta questa storia , oltre a valutare il coma, è sempre bene non solo valutare da entrambe le parti ma anche se c’è una lesione focale. Come capisco il tipo di coma? Come mi oriento? Certo si farà la TAC, si faranno l’ emocromocitometrico e l’emogas, la pressione, ma come mi oriento? Potrebbe essere da un’intossicazione da CO a un’emorragia celebrale, da un ictus ischemico ad un coma post-epilettico. Classificherò il paziente secondo il grado di profondità del coma e cercherò di dare una correlazione anatomica subito. Posso avere un coma metabolico che è quel coma in cui non abbiamo delle lesioni a livello del tronco, è una situazione in cui non ho una focalità, cioè se io vedo che il paziente mi risponde su tutto a destra, ma non muove a sinistra, avrò una emiplegia o una emiparesi , se poi all’esame oculare vedo che ha lo sguardo coniugato, le pupille sono isocoriche, isocicliche, ma per l’appunto sono coniugate, guardano a destra nel paziente con paresi a sinistra, ho una correlazione anatomo-clinica e dico, probabilmente il paziente ha una lesione celebrale a livello dell’emisfero destro, quale sia la lesione, ischemia, emorragia, lo ignoro, intanto ho una ipotesi diagnostica e sono spinto a chiedere una TAC in tempi rapidissimi; se chiedo una TAC per il tossico che arriva in stato di coma profondo, GCS di 3 o 4 , persona di 20-30 aa adesso anche di 40, quando le cose vanno bene ho la risposta in una ora e mezzo, in questo tempo fa in tempo a morire dieci volte, perchè in un coma metabolico, soprattutto da intossicazione, da overdose di oppiacei o oppioidi, si muore dopo cinque minuti per arresto respiratorio, quindi bisogna che faccia la diagnosi, che deve essere anatomo-clinica .

Caratteristiche differenziali degli stati di coma

Encefalopatia metabolica

Ø     Inizio graduale del coma, solitamente preceduto da delirio, sonnolenza e stupore

Ø     Deficit neurologico simmetrico

Ø     Reazione pupillare alla luce mantenuta ( eccezione: coma post-anossico )

Ø     Comunemente asterixis, mioclonie, tremore o convulsione

Queste sono le caratteristiche generali dell’encefalopatia metabolica.

Delirio, sonnolenza e stupore sono termini letterari belli però scarsamente precisi e precisabili, che non specificano, voglion dire che uno inizia a “dare di fuori” , a dire cose che non ci sono, attacchi di sonno, fino al coma.

Nel tossico non ci sono deficit neurologici focali, ma c’è un deficit neurologico simmetrico ( cercare sempre deficit focali ) .

La reazione pupillare è generalmente mantenuta, le situazioni del coma metabolico possono essere però variabili. Per esempio un coma da alcool  ha caratteristiche diverse rispetto a quello del tossico da oppiacei, non solo ma il tossico che un tempo prendeva oppiacei e che aveva un coma con le pupille generalmente miotiche è una situazione diversa dal tossico che oggi insieme agli oppiacei assume in modo incongruo BZD , infatti se tratto con antidoti per gli oppiacei rimane il coma e cambia subito il diametro pupillare, dalla miosi passa alla situazione isociclica, insomma normocorico/ciclico, oppure alla midriasi ; il coma alcolico ha midriasi. Comunque la reazione pupillare alla luce è mantenuta generalmente, salvo le pupille a spillo del tossico, e normalmente le pupille sono simmetriche, questo è importante.

Gli asterixis si possono evocare con l’iperestensione dell’arto, della mano, le mioclonie sono movimenti compulsivi generalmente localizzati del quadricipide o del bicipide soprattutto.

Queste sono caratteristiche generali del coma metabolico, si vedranno poi domani le cause, si è detto l’intossicazione, etc. Ci sono situazioni variabili come chi ha preso farmaci in modo inappropriato, il  coma da assunzione di barbiturici che ha caratteristiche ancora diverse da quello da assunzione di oppiacei o di BZD, però è sempre una encefalopatia metabolica. Anche il coma da intossicazione da CO ha caratteristiche un po’ diverse però è sempre una encefalopatia metabolica e ne mantiene le caratteristiche generali. Le classiche encefalopatie metaboliche endogene sono: chetoacidosi diebetica ( con un meccanismo particolare ), uremia, coma epatico, coma ipoglicemico che è gravissimo perché necessita di una soluzione immediata.

Massa sopratentoriale

Ø     Inizio graduale di coma

Ø     Segni motori sono spesso simmetrici (precoce emiparesi)

Ø     Progressione dei sintomi in senso rostro-caudale

Progredendo con la nostra classificazione anatomica, c’è massa sopratentoriale, i.e. ho una massa ma sono ancora a livello piuttosto alto.

L’inizio del coma è generalmente graduale, però meno graduale del coma metabolico, sempre generalmente parlando.

Non è detto che i segni motori siano sempre di deficit, possono essere segni di iperattività, i.e. per l’appunto con una massa sopratentoriale si può avere come prima manifestazione una epilessia; allora, attenzione ai segni focali, i.e. monolaterali, che possono essere deficit o segni di iperattività. Più frequentemente sono deficit tanto è vero che spesso si scrive – non deficit focali neurologici - , va bene ma si dovrebbe scrivere – non deficit neurologici, né segni di iperattività -.

C’è una progressione dei sintomi, per cui se c’è un’emiparesi prima è il braccio ad avere il deficit di forza e poi è la gamba, ci sono tutti e due ma più spiccatamente è il braccio e poi la gamba. Se c’è un coinvolgimento dei nervi cranici, generalmente si lo si ha nell’ordine in cui i nervi cranici sono localizzati anatomicamente a livello del tronco encefalico (3°, 4°..etc.).

Massa sottotentoriale

Ø     Inizio improvviso

Ø     Segni di localizzazione al tronco encefalico precedono e accompagnano l’inizio del coma

Ø     Di solito vi è interessamento dei nervi cranici

Ø     Comuni e di solito presenti fin dall’inizio schemi respiratori bizzarri

In caso di una massa sottotentoriale, siamo al livello del tronco, sotto il tentorio inizia il tronco.

Segni di localizzazione al tronco encefalico sono i segni detti precedentemente, possono essere dovuti all'interessamento dei nervi cranici (perché i nuclei motori dei nervi cranici sono per l’appunto siti a livello del tronco).

Schemi respiratori bizzarri, e.g. il respiro di Kussmaul, quello irregolare, a piccoli gruppi, e via e via, queste sono tutte descrizioni cliniche del secolo scorso, che tutto sommato quando prima non avevano la TAC, sapere che uno respirava secondo un certo pattern poteva essere utile, oggi forse è inutile ricordarsi tutte queste cose, basta ricordarsi che quando c’è alterazione del respiro bisogna pensare ad una localizzazione del tronco, perché poi ci pensa la TAC o la RMN a dirci dove. Un po’ come ritirare fuori l’ascultazione dei soffi cardiaci con il pennino, bellissima manovra, però quello che ci serviva a dare una descrizione anatomica correlata a certe cose, oggi giorno c’è l’ECOcardiogramma se non ci basta si fa una ventricolografia o la RMN del cuore, è inutile stare a sentire se il soffio è 3/6, sentiamolo il soffio intanto se poi c’è un soffio si valuta, gli diamo importanza per cui se ho un soffio io dirò “bene, chiediamo un’ ECOcardiogramma per vedere se..etc.”.

The last but not the least

Coma isterico

Ø     Palpebre chiuse attivamente con un tono maggiore del tono del muscolo scheletrico

Ø     Pupille reattive, spesso dilatate

Ø     Riflesso oculo-cefalico imprevedibile

Ø     Tono motore normale

Ø     Di solito eupnea o iperventilazione

Ø     Non riflessi patologici

“Isteria” descritta dal Sig. Sigmund Freud, correva l’anno 1888 alla sua prima descrizione, è una situazione che generalmente riguardava le pz di sesso femminile, per l’appunto, con la parificazione dei sessi – giustissima – riguarda anche i pz di sesso maschile. Spesso sono pz maschi con crisi di identità sessuale, questo però non vuol dire che chi va in coma isterico abbia delle situazioni di alterazioni della identità sessuale, però certamente è che anche i sintomi neuropsichici si sono uniformati.

Il coma isterico ha delle caratteristiche distintive, per cui il medico deve essere tranquillizzato dal rilevarle.

E.g., gli occhi, se nel momento di tirare su gli occhi le palpebre fanno forza, i.e. la persona può stare a occhi chiusi, stiamo tranquilli che è una situazione generalmente di coma isterico. E’ tutto rilasciato però non apre gli occhi, se uno fa forza maggiore si fanno aprire.

Facendo forza maggiore si aprono gli occhi e si vedono le pupille che sono dilatate, comunque anche perché c’è una situazione di alterazione del  tono adrenerergico, le pupille sono iperreattive.

Talvolta la persona può sfuggire dal guardarvi negli occhi buttando gli occhi in su, quindi il riflesso oculo-cefalico è imprevedibile.

Non ha il respiro rallentato o a piccoli gruppi, ha una respirazione normale o frequente.