Dedico la mia vita allo studio per migliorare la sicurezza di tutti,
per capire, in sintonia con la natura, quali sono i limiti dell'uomo.
Per conoscerli e superarli.

Patrick De Gayardon 23 gennaio 1960
-13 aprile 1998-


Seconda parte dell’indagine condotta sulla morte nella pratica sportiva, in cui abbiamo cercato di approfondire quanto riportato nel primo articolo dello scorso mese intitolato Morte di un atleta.

Lo sport dovrebbe essere la massima esaltazione della vita ma quando porta alla morte che senso ha? I limiti dell’uomo, di noi stessi, possono essere superati senza che ci sia un prezzo troppo alto da pagare? Vivere è superare se stessi, citava Antonin Artaud, ma sia in filosofia che nel modo fisico, spesso, quando si cerca di superare questi limiti ci si trova a fronteggiare un lato oscuro, il totalitarismo come estremizzazione della filosofia, e il doping o le droghe nel tentativo di vivere al meglio di noi stessi.

Ai dottori Fabio Lionti e Federico Emiliano Ghio, di Busnago Soccorso Onlus, un’associazione nata circa dieci anni fa in provincia di Milano che si occupa prevalentemente di soccorso sanitario nella medicina di emergenza (118) nel trasporto di pazienti critici e nell’organizzazione di assistenza sanitaria legate ad eventi sportivi, abbiamo chiesto di entrare nel dettaglio descrivendo quali sono i rischi e le possibili soluzioni per prevenire la morte cardiaca improvvisa, questa sconosciuta che miete 57.000 italiani ogni anno e di cui, molti sono atleti.


Cosa avviene e quali possono essere i fattori scatenanti della morte cardiaca improvvisa nei giovani atleti?
Esiste ampio consenso in bibliografia circa il fatto che la maggior parte delle morti cardiache improvvise in ambito sportivo avvenga per patologie congenite (ovvero presenti dalla nascita) misconosciute. La fisiopatologia dell’evento terminale o della “crisi”, è caratterizzato dalla malattia sottostante. Spesso, un’aritmia maligna rappresenta il primo segno clinicamente evidente di una patologia cardiaca misconosciuta. Nella popolazione giovanile, la causa di morte più frequente è rappresentata da anomalie cardiovascolari congenite, mentre nella popolazione adulta (30-35 anni), gioca un ruolo predominante l’arteriosclerosi (ovvero la presenza d’occlusioni vascolari, specialmente a livello coronarico).
La comparsa d’aritmie o di fenomeni clinicamente indicativi durante l’attività sportiva, è dovuta prevalentemente all’aumentato consumo di ossigeno cardiaco (squilibrio tra domanda miocardica di ossigeno ed offerta), o all’insorgenza di tachiaritmie condotte da un “circuito” cardiaco anomalo.
A questo proposito potremo suddividere i casi nella tabella sottostante.

Tabella 1 – Principali cause di morte cardiaca improvvisa in giovani atleti (secondo i dati rinvenuti nella bibliografia internazionale)
Cardiomiopatia ipertrofica
Anomalie delle arterie coronarie
Processi arteriosclerotici delle arterie coronarie.
Miocarditi
Meno frequentemente:
Displasia del ventricolo destro, Sindrome di Marfan, Anomalie del miocardio di conduzione, Ipertrofia concentrica idiomatica del ventricolo sinistro, Abuso di sostanze (cocaina, steroidi, B-2 agonisti come il salbutamolo, amine, …), stenosi aortica, prolasso della valvola mitrale.

Due parole meritano almeno le patologie più diffuse:

(Dr Federico Emiliano Ghio)


1. Cardiomiopatia ipertrofica.
La cardiomiopatia ipertrofica è un disturbo congenito autosomico-dominante, caratterizzato da un’ostruzione che rende difficile l’eiezione del sangue dal ventricolo sinistro. Questo porta allo sviluppo di un’ipertrofia (impropriamente “ingrossamento”) del setto interventricolare e delle pareti del ventricolo. Nello studio CARDIA, l’incidenza della cardiomiopatia ipertrofica è stata segnalata attorno a 2 casi ogni 1.000 persone.
La cardiomiopatia ipertrofica è spesso un disturbo silente, ma una storia famigliare o personale di perdite di conoscenza (svenimenti) improvvisi ed inspiegabili o di morte cardiaca improvvisa rappresenta un’importante elemento clinico che può indirizzare i Sanitari sportivi ad una diagnosi corretta. La radiografia del torace può evidenziare cardiomegalia (cuore ingrandito), l’elettrocardiogramma segni d’ipertrofia ventricolare o anomalie specifiche, ma il risultato di questi test diagnostici potrebbe essere non significativo. La diagnosi dovrebbe essere posta tramite l’esecuzione di un ecocardiogramma 2-D o M-mode (esame caratterizzato da scarsissima invasività e di velocissima esecuzione).

2. Anomalie coronariche congenite ed acquisite.
Queste sono di difficile diagnosi, in quanto rimangono silenti per lungo tempo ed il loro esordio può essere drammatico (infarto, morte cardiaca improvvisa). La predisposizione genetica ed altri fattori di rischio (tabagismo, ipercolesterolemia, diabete, …) possono portare all’estrinsecarsi di questo spettro di patologie legate all’occlusione o alla malformazione coronarica. L’accertamento viene posto tramite esecuzione di scintigrafia miocardica o – più frequentemente – di coronarografia. Il test da sforzo può essere d’aiuto. Trattandosi – nei primi due casi – d’indagini costose ed invasive, devono sussistere sospetti estremamente fondati di malattia.

3. Miocarditi.
Le miocarditi acute sono condizioni rare, ma potenzialmente devastanti. Sono generalmente causate da virus; il Coxsackie B è implicato nel 50% dei casi. I sintomi precoci – quando presenti - includono intolleranza all’esercizio fisico (mancanza di fiato, stanchezza, spossatezza), segni di scompenso cardiaco con fame d’aria, dispnea, tosse, postura obbligata. Altri segni sono rappresentati da tachicardia, murmure apicale ridotto, vene del collo distese, piedi gonfi. La presenza di palpitazioni frequenti dovrebbe quantomeno portare all’immediata sospensione dell’attività sportiva e a richiedere il consiglio del Medico.

L’età o un’eccessiva stanchezza, oppure un profondo stress per l’organismo, possono essere considerati un fattore scatenante?
Non è tanto importante l’età anagrafica, quanto l’età biologica e l’abitudine di sottoporsi a controlli medici regolari superati i 50 anni di età. Dovute eccezioni vanno osservate in caso d’atleti agonisti o di persone che svolgono carichi di lavoro pesanti.
Per ciò che concerne lo stress fisico, è più adeguato parlare di stress indotto dall’attività sportiva. Ogni soggetto dovrebbe riconoscere i propri limiti, ed evitare di superarli.

Com’è possibile che non si riveli nulla alla visita sportiva?
Come già visto, la maggior parte delle patologie responsabili di morte cardiaca improvvisa non sono così facilmente diagnosticabili, o evidenti alla visita sportiva. Appare molto ragionevole raccomandare come qualsiasi tipo d’alterazione elettrocardiografica debba generare il ricorso allo specialista cardiologo.

Che tipo di prevenzione si può fare?
L’uso dell’ecocardiografia deve essere assolutamente implementato, poiché la prima causa di morte è rappresentata appunto dalla cardiomiopatia ipertrofica, patologia che – come già detto – è diagnosticabile solo tramite esecuzione di un ecocardiogramma. L'ecocardiogramma è una procedura minimamente invasiva, assolutamente indolore e non fastidiosa, di veloce esecuzione. Ci sentiamo di raccomandare l'ecocardiogramma e l’esecuzione di test da sforzo come strumenti di screening per l’individuazione di malattie cardiache.
L’American Heart Association, propone inoltre il seguente approccio diagnostico: Ricercare storia di dolore toracico.
Sincope (perdita di conoscenza) o pre-sincope (annebbiamento del visus, vertigine intensa, perdita della stazione eretta)
Mancanza di fiato inattesa, eccessiva, inspiegabile associata all’esercizio fisico.
Storia di reperti ascoltatori cardiaci anomali o di aumento della pressione sanguigna
Storia famigliare di morte cardiaca improvvisa, o di disabilità significativa secondaria, a malattie cardiovascolari in parenti stretti in età inferiore a 50 anni
Ricercare i segni ed i sintomi riconducibili a :
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia dilatativi
Sindrome di Marfan
Sindrome del QT lungo
Storia d’aritmie cardiache significative

Esame fisico.
Auscultazione precordiale in posizione supina ed eretta per identificare murmuri patologici Compatibili con ostruzioni al flusso sanguigno in uscita dal ventricolo sinistro
Valutare l’isosfigmicità dei polsi femorali per escludere coartazione aortica
Individuare i segni relativi alla Sindrome di Marfan (aspetto marfanoide)
Misurazione della pressione arteriosa da seduto.

Parlare di questi problemi può dare alito ad essere accusati di fare una sorta di terrorismo psicologico?
A nostro avviso, sollevare il problema delle morti in ambito sportivo non deve essere visto come un tentativo di terrorismo psicologico, ma come una possibilità per fare sport in maniera più sicura e senza rischi.
Reagire accusando di terrorismo psicologico chi porta alla luce un problema che esiste appare come l’atteggiamento di chi preferisce fare finta di niente perché ha – ragionevolmente – paura di sottoporsi ad una visita medica.

(Dr Fabio Lionti)

Quando invece avviene un malore come si dovrebbe essere attrezzati sul posto?
La prevenzione e la diagnosi tempestiva rappresentano sicuramente gli strumenti migliori per ridurre la mortalità ed i reliquati secondari ad incidenti sportivi.
L’utilizzo d’ambulanze o personale sanitario (Medico, Infermiere), dovrebbe essere richiesto e previsto per ogni manifestazione sportiva di una certa importanza (piccoli tornei, corse, gare podistiche, non solo quando obbligati dalla Federazione di riferimento! La presenza del defibrillatore automatico esterno è caldamente raccomandata (si ricorda come la defibrillazione, se applicabile e applicata in tempi brevissimi (entro 5 minuti) sia connessa ad una significativa riduzione della mortalità e delle sequele invalidanti).
Nei palazzetti dello sport ed in strutture analoghe (campi sportivi, ecc.) dovrebbe essere sempre presente un defibrillatore automatico esterno (può essere usato da Medici, Infermieri e personale non sanitario addestrato al suo utilizzo, come ad esempio il preparatore atletico o il massaggiatore). Il costo del defibrillatore e dell’apparecchiatura necessaria al primo soccorso e soprattutto alla rianimazione è attorno ai 1.500 Euro (spesa di ben poco conto se si calcola che può salvare una o più vite umane nel corso del tempo).
Nei casi in cui sia richiesta la presenza di un Medico, si scelga uno Specialista in Anestesia e Rianimazione o comunque un professionista che sia in possesso delle conoscenze necessarie per eseguire un soccorso d’urgenza avanzato (intubazione endotracheale, reperimento di accesso venoso, somministrazione endovenosa di farmaci specifici). Purtroppo, infatti, non tutti i Medici hanno la padronanza degli strumenti e delle procedure necessarie all’esecuzione della rianimazione cardiopolmonare avanzata. A carico del Medico devono essere i farmaci ed il materiale necessario per la rianimazione avanzata.

Dall’indagine fin qui svolta scaturisce che non si deve ne cercare di scavalcare quelle sensazioni di fatica e stanchezza che il nostro corpo produce dopo un intenso sforzo, ma che anzi esse sono i segnali di un raggiungimento, sano, dei nostri limiti, ignorarli può solo danneggiarci sen non a breve termine nel corso del tempo. Quando si parla del cuore poi il discorso, si concretizza drammaticamente, chi non ha mai avuto nella pratica sportiva uno stiramento, un crampo oppure una contrattura ad uno degli oltre 650 muscoli che fanno parte del nostro corpo, la maggior parte di questi si risolve con un po’ di riposo della parte dolorante. Il cuore al contrario degli altri muscoli ha un pregio che è anche il suo più gran difetto, non può mai fermarsi a riposare.



La prima parte dell'indagine è consultabile ai link sotto elencati.

1. http://digilander.libero.it/hdmes/Mortediunatleta.htm
2. http://www.atleticanet.it/main/notizia.asp?id=6578
3. http://www.runners.it/RUNNERS3/Articoli/MostraArticoli.asp?ID=2133

Bibliografia.
Dr. Nicola Budriesi consigliere regionale della federazione medica sportiva italiana, vice presidente dell’associazione medico sportiva dilettantistica di Modena, medico sociale della società sportiva la Fratellanza 1874, specialista in cardiologia, specialista in medicina interna, specialista in medicina dello sport, con quaranta lavori pubblicati, di cui la maggior parte dei quali inerenti la cardiologia dello sport.
Dr. Federico Emiliano Ghio - Laurea di Primo Livello in Scienze Infermieristiche Università degli Studi Milano, attualmente coordinatore Divisione Sanità e Formazione Busnago Soccorso. Dirigente Comitato Scientifico Heart & Vascular Pathologies Foundation
Dr. Fabio Salvatore Lionti Laurea di primo livello in medicina e chirurgia - Specialista in Cardiochirurgia. Direttore Sanitario Busnago Soccorso ONLUS. Dirigente Comitato Scientifico Heart & Vascular Pathologies Foundation
American Heart Association (www.americanheart.org)
Harrison "Principi di Medicina Interna", Ed. McGraw-Hill, 16^ Edizione
T.E. Oh "Manuale di Terapia Intensiva", Ed. Elsevier

Foto Barcellona 92

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Luigi Esposito(Gino)