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Domanda per il rilascio della licenza
speciale di impianto ed esercizio di
stazione di radioamatore.

La domanda, da produrre su carta legale o legalizzata, va presentata dopo aver ottenuto la patente speciale, e può essere inviata a mezzo raccomandata od assicurata convenzionale con avviso di ricevimento, ovvero può essere direttamente consegnata a mano presso gli uffici dell'Ispettorato Territoriale competente.

Marca o carta bollata da lire 20.000

Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Territoriale (regione di residenza)
Sezione 1° - Settore Aut. e Conc.

(indirizzo, cap, città)

Il sottoscritto (nome e cognome),
nato a (comune di nascita) il (data di nascita),
residente in (comune di residenza), (C.A.P.), (indirizzo),
titolare di patente speciale di operatore di stazione di radioamatore n. (numero),
rilasciata in data (data del rilascio),
in possesso della cittadinanza italiana,

chiede

il rilascio della licenza speciale di impianto ed esercizio di stazione di radioamatore.

Allega alla presente:

  1. una marca da bollo di Lire 20.000;
  2. certificato di residenza in bollo, o dichiarazione sostitutiva di certificazione
    (art.2 L. 04/01/68 ed art.3 L.15/05/97 n. 127) con allegata copia fotostatica
    di un documento d'identità valido (art. 2 c.10 L- 16/06/98 n. 191);
  3. attestazione di versamento del canone annuo d'esercizio effettuato su
    ccp (numero conto dell'Ispettorato), intestato a Tesoreria Provinciale
    dello Stato di (città in cui si trova l'Ispettorato) - Canone uso apparati
    radioelettrici Ministero delle Comunicazioni di (città in cui si trova
    l'Ispettorato)     di Lire 3000.

Nelle more del rilascio della licenza definitiva chiede inoltre l'assegnazione di un
nominativo provvisorio (allegare un'ulteriore marca da bollo da Lire 20.000).

Data _______________ Firma_________________