MODULO D'ISCRIZIONE
ASSOCIAZIONE GIOVANI MEDICI ITALIANI
AS.GI.MEI
Il sottoscritto Dr./Dr.ssa _________________________________________________
nato/a a ______________il_______________________abitante in______________
Via/P.za______________________Comune__________________Prov.__________
Tel._________________Fax__________________Cell.:_________________________
Email__________________________laureato/a il ____________________________
c/o _______________________________Specializzazione_____________________
Corso di Formazione specifico in Medicina Generale
c/o_________________________________in data___________________________
altro__________________________________________________________________
dichiara di volersi iscrivere all'AS.GI.MEI per l'anno solare 2006 ed invia tale modulo firmato al Presidente dell'Associazione all'indirizzo di posta elettronica:
A tale fine versa la quota di Euro 35 con bonifico bancario
C/0 Monte dei Paschi di Siena Agenzia 6 - 506 c/c n.9655.45
cab: 01606 abi: 01030
Causale: ISCRIZIONE ALL'ASGIMEI PER L'ANNO 2006
In fede