Ottobre 2001
N. 3 anno VI
Prossimi
incontri
-
5 novembre :
«la Ricerca medica in Internet»
Relatore dr Battaggia ore
21.00 C/o centro TECLO
-
10 Dicembre : Aggiornamento sulla
gestione dei pazienti operati di chirurgia refrattiva
Ore 21.00 C/o
centro TECLO
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9 Febbraio 2002
6° Corso FOVEA: UPDATE
SULLA CORNEA
Centro congressi Glaxo
sommario
Riprendiamo
dopo lunga pausa gli incontri serali di aggiornamento.
Il primo
incontro si terrà il 5 NOVEMBRE 2001 presso
il centro Teclo, che gentilmente mette a disposizione i locali. Il tema della
serata, richiesto da molti soci, è sulla Ricerca
Medica in Internet.
Interverrà
il dr Battaggia Alessandro, medico di medicina generale, presidente provinciale
della S.I.M.G., esperto conoscitore dei motori di ricerca medica e delle banche
dati su Internet. E’ previsto anche qualche esempio in diretta (on-line).
Il dr
Battaggia cercherà, inoltre, di dare delle
indicazioni pratiche su come selezionare gli articoli in base alla loro valenza
statistica.
Il 10
dicembre si terrà un secondo incontro con i chirurghi del centro Teclo.
Verrà
trattata la gestione
dei pazienti operati di chirurgia refrattiva. Con l’aumento della conoscenza sulle varie tecniche
si modificano anche le strategie di intervento pre e post operatorio.
E’
importante conoscere bene come poter gestire il follow up di questi interventi,
per offrire ai nostri pazienti , se si desidera, una
prestazione più completa, senza delegare ciò ad altri oculisti.
Per febbraio 2002 è previsto il 6° corso FOVEA con un UPDATE sulla
CORNEA.
Abbiamo
richiesto l’accreditamento che dal
2002 è valido a tutti gli effetti per il programma di Educazione Medica
Continua ( 150 crediti in 3 anni per ogni medico).
- Riguardo il problema del ricorso
per il riconoscimento giuridico-economico degli anni di specializzazione
precedenti il 91-92, di cui avevamo dato notizia nei mesi precedenti,
abbiamo deciso di aspettare. Sono stati contattati vari avvocati ma
nessuno ha chiesto cifre ragionevoli e chi le offriva convenienti, poiché
legato a qualche sindacato, aveva chiuso la raccolta già da tempo.
Abbiamo considerato inoltre che ci sono
pochi elementi
per pensare ad un esito positivo, soprattutto sul versante economico,
considerato anche le ultime sentenze del TAR del Lazio e del Consiglio di Stato.
(vedi
in ultima pagina )
Procede
la progettazione del software per la gestione della cartella oculistica
ambulatoriale.
Vi
aggiorneremo nei prossimi incontri e con il prossimo notiziario, visto che entro
fine dicembre dovrebbe essere pronta una versione test, mentre per febbraio 2002
è prevista la versione definitiva.
Nella II
sessione del corso svoltosi a gennaio 2001, si sono puntualizzati gli a spetti
più importanti che riguardano i rapporti tra le anomalie
della visione binoculare e la
chirurgia refrattiva.
La sig.ra R. Rizzo, ortottista, (Este) ha esposto con chiarezza come effettuare un bilancio del sensorio-motorio nei candidati a trattamenti di chirurgia refrattiva. Ha suddiviso in vari gruppi le problematiche:
Nel gruppo delle ipermetropie e degli astigmatismi ipermetropici è stato sottolineato come se esiste una esotropia totalmente accomodativa ed è presente una normale vbs con fusione, AF e stereopsi, tali pazienti beneficiano enormemente della chirurgia refrattiva dal punto di vista estetico e dello stato sensorio.
Nelle
ipermetropie in associazione a strabismo parzialmente accomodativo se
residua un angolo, si valuta anche la correzione chirurgica dello strabismo- ma
bisogna dosare bene la chirurgia perché se la vb è alterata, anomala o vi è
ambliopia e soppressione non si deve rischiare di mandarli in ipercorrezione
->exoconsecutiva;
Sono
da valutare bene ( anche con simulazione con LAC) perché possono essere a
rischio di diplopia postoperatoria o anche solo di disconfort visivo perché si
toglie il difetto e si riduce l'angolo in pazienti incapaci di fondere.
Nel gruppo delle miopie e degli astigmatismi miopici, l'anisomiopia con o senza apparente deviazione dei bulbi oculari potrebbe essere definita con tutte le ragioni categoria a rischio" in quanto se da un lato la monolateralità della lesione è in sè condicio sine qua non all'uso di lac o alla chirurgia refrattiva, non va scordato che in base all'entità del difetto e non di meno alle abitudini del paziente, si hanno variegati quadri di alterazione della VB.
Il quadro più' pericoloso è quello rappresentato dalle soppressioni profonde in anisomiopia medio-elevata con miopia elevata dove l'anisomiopia sia inferiore od uguale a 3/10 di differenza di visus fra i due occhi e microdisallineamenti degli assi visivi orizzontali, verticali o torsionali non evidenti ad occhio nudo: una volta tolto il difetto refrattivo vi puo' essere neutralizzazione spontanea dello scotoma di soppressione con comparsa di notevole disconfort visivo, astenopia e soprattutto DIPLOPIA INTRATTABILE.
Si puoi provare ad instaurare una terapia prismatica comunque molto lunga, indaginosa e non sempre coronata da successo in quanto lo stato sensoriale sarà stato influenzato nel corso degli anni da vari fattori.
Giova ricordare che non sempre la deviazione del miope è la classica exodeviazione, anzi nelle miopie elevate (oltre le 10 diottrie) spesso si assiste ad uno scivolamento nel verso della esotropia dell'occhio non dominante con frequente malposizione anche verso il basso ( la cosiddetta "heavy eye sindrom/sindrome dell'occhio pesante) dove la motilità è alterata, con occhi fortemente esoftalmici che perciò abducono male, a volte in modo asimmetrico.
La loro valutazione deve essere accuratissima soprattutto per cio' che riguarda la potenzialità di fusione, da esplorare anche con metodiche dissocianti (prove di diplopia e di fusione con filtro rosso) al fine di simulare le condizioni di visione peggiori nell'ambiente con rischio di diplopia.
Riguardo le miopie semplici medio -lievi (entro le -5 diottrie senza anisomiopia) è utile lo studio dello stato sensorio-motorio dei pazienti perché possono presentare alterazioni a causa della ipoaccomodazione presente nel miope per vicino. Queste alterazioni possono essere del tutto asintomatiche prima della correzione con chirurgia refrattiva.
Nelle exoforie-tropie tipiche dei miopi dopo la chirurgia vi è una certa indicazione all'esecuzione di metodiche di training ortottico. I tanto vituperati esercizi ortottici che stimolano le ampiezze fusionali e il punto prossimo di convergenza (con stereogrammi, al sinottoforo, con barre prismi) vengono rispolverati e riscoperti sotto una nuova luce; anche perché difficilmente chi si è operato per togliere gli occhiali accetta di rimettere delle "lenti da riposo" per l'astenopia, ma esegue molto più volentieri delle tecniche di riabilitazione visiva.
La sig.ra Rizzo ha accennato anche alle problematiche delle ipercorrezioni - ipocorrezioni post chirurgia refrattiva.
Non di rado si assiste a miopie che rispondono in modo anomalo alla chirurgia refrattiva e che pur con l'accuratezza dei calcoli refrattivi post-cicloplegici e corneali si trovano ipermetropi di vario grado o ancora piuttosto miopi dopo la chirurgia.
Tutto cio'
è causato da un preesistente forte spasmo miopico mascherato da: porto di una
ipercorrezione di vecchia data, praticamente dall'infanzia, senza possibilità
di abbassare la correzione perché facendolo il visus da lontano prima
dell'intervento degradava, spasmi di tipo psicogeno-reattivo, presente sovente
in giovani donne e legato a stress, ansia; spasmi del ciliare, uso prolungato
della visione per vicino.
In questi casi la valutazione ortottica è utile prima perché si individuano molto bene queste situazioni semplicemente con la quantificazione e il reperimento di eventuali esoposizioni per vicino, deficit di divergenza fusionale per lontano, eccesso di convergenza fusionale per vicino, potendo mettere in allerta sul dosaggio della chirurgia;
dopo
perché risultano utili delle metodiche di riabilitazione ortottica
visuo-motoria quali tecniche di rilassamento, visualizzazione mentale, tecniche
di training autogeno, esercizi di respirazione e Yoga visivo, esercizi di
mobilizzazione della muscolatura estrinseca.
Nell'ultima relazione (diapositive pubblicate sul Numero 1/2001 de "La voce AICCER") il dr F. Merlin (Rovigo) ha illustrato come il cambiamento della refrazione provoca cambiamenti che possono ripercuotersi anche sulla visione binoculare.
Il cambiamento si riflette sia sullo sforzo accomodativo, sulla convergenza, sulla dimensione e sulla forma delle immagini retiniche.
Eliminando la correzione con occhiali viene a scomparire anche l’effetto prismatico nelle posizioni secondarie e terziarie di sguardo. Anche le LAC possono avere un effetto prismatico nei decentramenti e questo è importante specie nelle anisometropie nelle quali un effetto prismatico può presentarsi in modo diverso dopo l’ammiccamento.
La chirurgia refrattiva elimina questi effetti prismatici degli occhiali che qualche volta possono essere utilizzati per correggere eteroforie. Occorre quindi una attenta valutazione preoperatoria.
Il passaggio della correzione dall’occhiale alla LAC e poi a livello della cornea, come nella chirurgia corneale, modifica la dimensione dell’immagine in aumento nel miope ed in diminuzione nell’ipermetrope. I migliori risultati si hanno quindi nelle forme di ipermetropia con esotropia accomodativa pura. Purtroppo la chirurgia refrattiva viene eseguita solitamente negli adulti in cui le esotropie sono spesso divenute miste. In questo caso la correzione fotoablativa, riducendo lo sforzo accomodativo, funziona come una lente bifocale.
Nelle miopie invece, riducendo il potere totale dell'occhio, si crea un aumento della grandezza dell'immagine che quindi può causare aniseiconia con difficoltà di fusione. Il reale vantaggio della chirurgia refrattiva sta nell'eliminazione dell'effetto prismatico ed in un incremento della capacità visiva per ingrandimento dell'immagine retinica.
La correzione di un astigmatismo corneale irregolare modifica la forma dell’immagine retinica e questo permette un aumento dell’acutezza visiva. Inoltre mediante la riduzione o la scomparsa dell'aniseiconia meridionale, favorisce la fusione ed agendo in senso antisoppressivo, migliora l'ambliopia ex non usu.
Ulteriori notizie o materiale si trovano sul sito FOVEA http://digilander.iol.it/fovea Email fovea@libero.it
A. Manganotti,
relazione del congresso nazionale S.I.CO.M. PERUGIA 10-11 novembre 2000
seconda parte
Le complicanze specifiche dell’attività sportiva nel portatore di LAC sono di due tipi: quelle degli sport ad alta quota e quelle degli sport acquatici.
SPORT
DI MONTAGNA
Le condizioni ipobariche, cioè di scarsa quantità di aria, tipica dell’alta quota, non sempre determinano nella realtà un grosso rischio ipossico, neanche con l’uso di LAC. Alcuni studiosi affermano che la pressione parziale d’ossigeno critica dovrebbe essere (per brevi esposizioni) addirittura attorno ai 20 mmHg., il che significa condizioni di non sopravvivenza senza una maschera d’ossigeno, (sono circa 11 mila metri s.l.m.). Maggiori disagi invece sono addebitabili alla rarefazione del vapore acqueo e quindi anche del film lacrimale e alle temperature molto basse.
Comunque le LAC morbide riducono, è stato dimostrato, l’effetto della disidratazione corneale da freddo e della ridotta umidità e migliorano le performance visive negli sport di alta montagna. Anche in questo caso, per ridurre un rischio ipossico, la LAC ottimale dovrebbe essere a DK/L elevato, tipo quelle per porto permanente. Ovviamente, in queste condizioni, la cosa più importante è utilizzare delle adeguate protezioni.
GLI
SPORT ACQUATICI
In ambiente ipotonico, come l’occhio a contatto con l’acqua dolce (concentrazione di sale inferiore allo 0,2%), la cornea subisce modificazioni di superficie che producono alterazioni della visione quali appannamento, aloni luminosi e colorati; ciò risulta maggiore se sono indossate le LAC (questo è un fenomeno che tutti i portatori di LAC conoscono se hanno nuotato ad occhi aperti).
Questo fenomeno e dovuto al gradiente osmotico differente che determina temporanea deidratazione parziale dell’epitelio corneale e, in caso l’uso di LAC, disidratazione della stessa con conseguente accentuata aderenza alla superficie oculare.
Nonostante ciò in genere negli sport d’acqua, la perdita di LAC da «colpo d’acqua» rappresenta la maggior insidia.
Conoscendo questi fenomeni, nel caso in cui non possano utilizzare degli occhiali da piscina, (per esempio nella pallanuoto) per evitare la perdita delle LAC possiamo ricorrere ai seguenti rimedi:
· una LAC su misura, di diametro grandissimo, per porto limitato alla competizione;
· una LAC ad alta idratazione, (la condizione di alta idratazione produce un maggior effetto ventosa della LAC da ambiente ipotonico);
· il preventivo uso di sostituti lacrimali ipotonici;
· una LAC giornaliera a basso costo;
· e soprattutto l’adattamento dell’atleta a non perdere le lenti.
L’atleta dovrà cioè immergersi nell’acqua, aprire gradualmente gli occhi e mai sbarrarli, fare dei movimenti con la testa per percepire gli eventuali piccoli spostamenti della LAC, prendere coscienza dello stato di «aderenza» da disidratazione della propria LAC in quel momento. I gesti diventano spontanei e la perdita della LAC sporadica.
Negli sport acquatici di profondità esistono delle altre problematiche.
Al mare (concentrazione di sale superiore al 2,5%) la perdita delle LAC è molto più facile perchè il gradiente osmotico è più sfavorevole. Anche negli sport di profondità tale evenienza, nonostante ci sia la maschera, rappresenta un significativo rischio, soprattutto per gli ametropi importanti. Si ritiene che alcuni incidenti mortali debbano aver avuto questa come principale causa (miopi importanti che hanno perso le lenti a contatto, non sono più riusciti a riemergere).
Sono molto più stabili le LAC morbide, che devono rappresentare la prima scelta. Anche in questo caso si può optare ad una soluzione con LAC composite o gemellate. Con la maschera, le immagini sono ingrandite e ravvicinate e quindi (e questa è più una curiosità che altro) l’uso di LAC multifocali a visione simultanea funziona male, per cui devono essere sostituite con LAC monofocali.
Esiste anche un rischio ipossico, anche se nella realtà non sono conosciuti fenomeni acuti di tipo ipossico dovuti al mancato ricambio d’aria della maschera dopo prolungata permanenza in acqua. Ad un praticante pesca sportiva (che può stare 4-5 ore con la maschera senza mai tirar fuori la testa e quindi ricambiare l’aria nella stessa) è consigliabile indicare un periodico ricambio d’aria semplicemente facendogli soffiare con il naso nella maschera.
Le immersioni in profondità presentano specifici rischi nel portatore di LAC. In caso di uso di LAC rigide in plexiglas, durante la fase di decompressione, si formano delle bolle di azoto tra la lente e l’epitelio corneale, si verifica edema corneale, sofferenza epiteliale che persiste per parecchie ore dopo dall’immersione. Questo tipo di LAC non dovrebbe essere utilizzato per immersioni a profondità superiori a 35 metri e a tutte quelle fuori dalla «curva di sicurezza» (ovvero dove è necessaria la decompressione). La LAC di prima scelta è morbida, in alternativa LAC rigide gas permeabili con DK/L elevato.
Se non viene adeguatamente compensata la maschera durante la discesa soffiandovi dentro aria dal naso, si può avere il tipico effetto ventosa che nei portatori di LAC morbide può dare massive emorragie sottocongiuntivali proprio per rottura dei capillari attorno al bordo della LAC.
Nelle immersioni in apnea da primato si usano speciali LAC per evitare l’uso della maschera (che necessiterebbe di compensazione della pressione dell’acqua con conseguente riduzione della riserva d’aria).
Sotto acqua vediamo male senza maschera perché la variazione del diottro cornea- acqua produce una ipermetropia di oltre 40 diottrie. Se a questo aggiungiamo la perdita di luminosità e dei colori caldi (al fenomeno del «blue shift») direttamente proporzionale alla profondità, possiamo comprendere che l’uso di appropriate lenti possa avere un ruolo importante nel risultato della performance.
Si sono usate delle LAC sclerali speciali (e sono stati segnalati i tipici danni meccanici da questo tipo di LAC) e LAC morbide bifocali con una zona centrale ad altissimo potere positivo
Nella realtà questi soggetti sono estremamente controllati, per cui le problematiche sono sempre state molto basse.
Conclusioni: L’uso delle LAC nell’attività sportiva appare sostanzialmente appropriata, purché la scelta del tipo di LAC tenga in considerazione il tipo di sport praticato. Le complicanze sono, nello sport, sostanzialmente simili a quelle di un qualsiasi portatore di LAC. Fanno eccezione alcune attività sportive svolte in ambienti che comportano particolari condizioni di rischio. Gli atleti di tali sport dovrebbero essere controllati frequentemente da un oculista applicatore.
«Lo specializzando con occupazione non ha diritto alla borsa annua» Da Corriere medico 13-09-2001 e dal sito FIMG
Non hanno diritto alla retribuzione di 21 milioni annui «i medici che hanno frequentato i corsi di specializzazione prima dell’entrata in vigore delle norme sul divieto di svolgere qualsiasi attività ulteriore alla frequenza dei corsi stessi«. Lo ha sancito la III sez. bis del TAR del Lazio ( sentenza 6985/2000) precisando che tali medici «perlopiù hanno avuto la possibilità di esercitare attività libero professionale o rapporti di lavoro compatibili con la frequenza dei corsi.»
Con queste motivazioni i giudici amministrativi hanno respinto il ricorso di alcuni medici che specializzatisi prima dell’anno accademico 91-92, avevano fatto ricorso contro il decreto del ministero dell’Università del 14-2-2000 contenenti le disposizioni di attuazione per la corresponsione di borse di studio agli specializzandi.
A parere dei ricorrenti, infatti, il governo italiano avrebbe violato gli obblighi derivanti da diritto comunitario, avendo previsto esborsi monetari solo per alcuni dei soggetti aventi diritto e a presupposti e condizioni inaccettabili. Il TAR non è stato di questo avviso.
Il Consiglio di Stato con sentenza della Sez.4 n 4442/2000 ha confermato la sentenza del Tar Lazio n.640/99 della sezione prima bis, accogliendo il ricorso in appello 5317 del 1999 proposto dal Ministero della Sanità, dalla presidenza del Consiglio dei Ministri, dal Ministero dell'Università, e dall'università di Bari, dove si era stabilito il principio che i compensi per i corsi di specializzazione si prescrivono in 5 anni, ed in cui il TAR stesso aveva ribadito si il diritto di percepire i compensi arretrati ma salvo il diritto quinquennale di prescrizione.
Un
esploratore percorreva le immense foreste
dell’Amazzonia, nell’America del sud.
Cercava
eventuali giacimenti di petrolio e aveva molta fretta. Per i primi due giorni
gli indigeni che aveva ingaggiato come portatori si adattarono alla cadenza
rapida e ansiosa che il bianco pretendeva di imporre a tutte le cose.
Ma
al mattino del terzo giorno si fermarono silenziosi, immobili, l’aria
totalmente assente.
Era
chiaro che non avevano nessuna intenzione di rimettersi in marcia.
Impaziente, l’esploratore, indicando il suo orologio, con ampi gesti
cercò di far capire al capo dei portatori che bisognava muoversi, perché il
tempo premeva.
«Impossibile»
rispose quello tranquillo. «Questi uomini hanno camminato troppo in fretta e
ora aspettano che la loro anima li raggiunga».
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