Notizie associative F.O.VE.A.

FARMACI VASOATTIVI: COSA USARE ( PARTE PRIMA)

LA CORREZIONE DEL CHERATOCONO  Parte IV: LA GESTIONE DEL PAZIENTE OPERATO DI CHERATOPLASTICA PERFORANTE.

Notizie associative F.O.VE.A.

Dr. Ignazio Sfragara

Riprendo in questo numero del Noti­ziario alcune riflessioni espresse  precedentemente e relative alla par­tecipazione agli incontri associativi.

Ormai la nostra associazione è cono­sciuta  a livello nazionale ( APIMO; SOI; Mi­nistro Sanità, altre associazioni scientifiche, colleghi da varie parti d'Italia, ..), attraverso la "battaglia" che stiamo portando avanti sul tema della ridefinizione del profilo dell'ottico.  

Dall'altra parte, però, si è assistito negli ultimi mesi, a livello locale ad un certo calo di inte­resse per gli incontri mensili.

Ultimamente anche alla cena associativa, in cui si doveva votare per il rinnovo del consiglio di­rettivo, non si è raggiunto il numero sufficiente per le votazioni. Probabilmente molti sono gli impegni professionali e familiari che creano dif­ficoltà nel partecipare ad incontri serali, ma non vorrei che le molteplici assenze derivassero da una certa perdita di entusiasmo per  iniziative di questo tipo  o, peggio,  da  una pericolosa chiu­sura professionale, presi da  eccessiva com­petizione nel lavoro o da un latente individuali­smo.

Si spera che ognuno di noi persegua,    tra gli obiettivi da raggiungere, anche  quello di voler migliorare la propria  professionalità;    a tale scopo  di­venta utile e necessaria  una  co­stante verifica di  qualità che passa, ovviamente, attraverso il continuo confronto  con i colleghi .

Nell'ultima riunione associativa   si è deciso, pertanto,  di proseguire le attività  con le stesse  modalità in­traprese  finora, diradando eventualmente gli in­contri associativi e trasformandoli in bimestrali. Il Notiziario F.O.VE.A. continuerà ad essere pubblicato, grazie anche all'aiuto e alla collabo­razione della SIFI, proponendo anche una ru­brica dedicata ad un caso clinico di particolare interesse ( NB: chi avesse qualche caso interes­sante da far conoscere ai colleghi può segna­larlo alla redazione, verrà accettato molto vo­lentieri ).

Il 3° corso di aggiornamento si terrà quasi sicu­ramente il 29-11-97 e avrà come tema quello della Chirurgia Refrattiva ( sempre quello, direte ...!!) , ma con risvolti pratici ed essenziali per tutti. ( sottotitolo: Tutto quello che avete sempre voluto sapere sulla Chirurgia refrattiva e che vi serve  nella pratica ambulato­riale quotidiana !!). Notizie più detta­gliate  le troverete sul prossimo nu­mero, dopo la pausa estiva.

Riguardo la campagna di prevenzione sanitaria, sempre in attesa di ricevere un grosso contributo da un ente locale, è stato richiesto alla SIFI di poter uti­lizzare la loro Unità mobile per uno screening informativo-dimostrativo sul Glaucoma. L'iniziativa, in collabora­zione con la Clinica Oculistica di Ve­rona, potrebbe essere attuata nel pe­riodo settembre o ottobre 97, parcheg­giando l'unità mo­bile in p.zza Brà a Verona, misurando la pressione oculare con tonometro a soffio ( per evitare problemi ) e distri­buendo materiale e opuscoli informa­tivi.

FARMACI VASOATTIVI: COSA USARE ( PARTE PRIMA)

Dr. Fabio Chiavegato

Sono stati condotti numerosi studi clinici sull’efficacia dei farmaci antipiastrinici, praticamente in tutte le si­tuazioni cliniche nelle quali il rischio trombotico riveste un ruolo pa­togenetico preminente : profi­lassi secondarie delle malattie cardiova­scolari (IMA, angina instabile, occlu­sione di by-pass coronarico), profilassi delle malattie cerebrovascolari (compresa la tromboembolia da fibril­lazione atriale), profi­lassi delle arterio­patie periferiche.

È stata studiata in Prevenzione Prima­ria solo l’Aspirina (300 mg/die).

Esistono 2 studi importanti: - studio americano su 22.000 medici volontari sani di 40 - 80 anni senza precedenti vascolari

- studio inglese su 5.100 medici

La metanalisi dei 2 studi mostra che l’aspirina pare essere efficace (<30%) nella prevenzione dell’IMA ma non degli eventi cerebrovascolari.

Studi di Prevenzione Secondaria

Nella prevenzione secondaria gli an­tiaggreganti piastrinici hanno dato prova di chiara efficacia in tutti i quadri a rischio trombotico sopra elencati. La più recente metanalisi dei vari studi clinici in merito (circa 100.000 pz. Re­clutati) ha evi­denziato una riduzione media del 25% delle recidive cere­bro­vascolari.

I farmaci possono essere distinti nei se­guenti gruppi :

1) quelli che hanno azione prevalente sulla parete capillare, riducendone la permeabilità ; questi sono ovviamente più indicati quando pre­valgono le lesioni di natura edematoso - essudativo (più spesso localizzate a livello maculare) ;

2) quelli che agiscono sulle proteine plasmatiche e sugli ele­menti figurati del sangue aumentando la fluidità di quest’ultimo ; questi farmaci trovano indicazione quando la re­tinopatia presenta carat­teri prevalentemente ischemici ;

3) quelli che presentano effetti terapeutici diversi.

Quale Antiaggregante Scegliere ?

La difficoltà nella valutazione dell’efficacia clinica dei vari principi attivi nel trattamento delle vasculopatie  in  ambito of­talmologico ed in particolare della retinopatia diabetica dipende da :

- numerosità di campioni ridotta

- periodo di tempo troppo breve d’osservazione

- mancanza di validi sistemi per quantificare i dati iniziali della malattia.

Pertanto, ci si deve riferire a dati relativi ad altre patologie cir­colatorie.

 D’altro canto l’efficacia antitrombotica di un prodotto  in un contesto clinico ben determinato non può essere automati­ca­mente applicata ad altre situazioni patologiche ; buona norma non generalizzare e non trarre conclusioni affrettate su un nuovo prodotto fino a che esso non sia stato sperimen­tato su larga scala ed in tutte le situazioni cliniche in cui può trovare impiego.

Come considerazioni generali:

- attenzione ai fattori di rischio, con­trollo della PAO e diabete e dismeta­bolismo ;

- attenzione a non determinare ipo­tensione, anche valutando la terapia già in corso (attenzione ai    vasodilatatori) ;

- utilizzare i farmaci con un presupposto razionale fisiopatologico, supportati da studi clinici di sostegno, al costo terapeutico più basso (minori effetti collaterali, minore spesa).

Vediamo nei dettagli i principali farmaci:

ANTIAGGREGANTI

L’Acido Acetilsalicilico, è quello con l’attività antitrombo­tica meglio documentata ; inattiva irreversibilmente l’enzima ci­clossigenasi delle piastrine e interrompe, quindi, la con­versione dell’acido arachidonico a prostaglandina G2 tappa indispensa­bile verso la produzione di trombossano A2 indut­tore dell’aggregazione.

Inattiva anche la ciclossigenasi endoteliale bloccando la pro­du­zione di prostaciclina, forte antiaggregante, ma l’effetto è meno importante. L’endotelio è cellula nucleata, a differenza delle piastrine, e ripristina subito la produzione di prostaciclina. Da ciò si de­duce che l’effetto dell’ASA è dose dipendente : dosi molto basse del farmaco (100 - 300 mg/die) inibiscono adegua­ta­mente la produzione piastrinica di trombossano A2, con ef­fetti minimi sulla produzione endoteliale di prostaciclina (effetto di I passaggio portale).

Gli effetti indesiderati sono soprattutto a livello gastrointe­sti­nale, di solito dose - dipendenti ; gli schemi posologici consi­gliati sono in genere ben tollerati. L’uso di formula­zioni gastro protette, inoltre, migliora la tollerabilità .

Altro possibile effetto dose dipendente è l’allergia all’ASA (asma, orticaria, choc).

SULFINPIRAZONE : effetti simili all’ASA ma inattiva­zione          reversibile della ciclossigenasi, quindi azione più de­bole. Effetti indesiderati : - intolleranza gastrica dose di­pendente,  allergie  dose dipendente.

INDOBUFENE,  è inibitore reversibile della ciclossige­nasi, effi­cacia non rilevante.

Effetti indesiderati : intolleranza gastrica importante.

DIPIRIDAMOLO : potenzia e rilascio della prostaciclina dell’endotelio vasale, blando vasodilatatore ; efficacia non rile­vante, in associazione all’ASA.

Effetti collaterali : cefalee, eruzioni cutanee.

PICOTAMIDE : antagonizza con i recettori piastrinici del trom­bossano, non interferisce con la sintesi della prostaglandina

Efficacia non ben documentata ; ben tollerata.

TRAPIDIL : attiva la produzione di prostaciclina ; effi­caci non ben documentata. Reazioni di ipersensibilità individ.

TICLOPIDINA : effetto antiaggregante di notevole entità; au­menta la produzione di  prostaciclina dell’endotelio e la sensi­bilità dei recettori piastrinici alla prostaciclina stessa. Pur bloc­cando l’aggregazione non mo­difica il metabolismo dell’ac . ara­chidonico.

Effetti collaterali : ben tollerato a livello gastrico, può produrre però grave leucopenia (3% revers.) o agranulocitosi 1% irrev.)

Effetto completo dopo 15 gg. : controllo emocromo x 3 mesi ogni 15 gg ;  è di 2° scelta.

PENTOSSIFILLINA : riduce la viscosità ematica

- aumentando la deformabilità dei GR

- inibendo l’aggregazione piastrinica.

Efficacia documentata da numerosi studi clinici, so­prattutto a livello di circolo periferico. (Approvata FDA come I scelta nelle arteriopatie periferiche).

MESOGLICANO : esplica la sua attività farmacologica a livello endoteliale e:

- mantenendo l’elettronegatività di superficie ini­bisce l’adesione piastrinica,

- attiva l’antitrombina III e blocca l’aggregazione,

- stimola l’attivatore tissutale del plasminogeno e attiva la fibri­nolisi,

- mantiene la permeabilità selettiva dell’endotelio con atti­vità antiedemigena ;

 ha un’azione specifica sul microcircolo non viziata da effetti vasodilatatori e da conseguenti   fenomeni di "furto".

SULODEXIDE : attiva la liproteinlipasi di parete,diminuisce il deposito di lipidi.

CALCIEPARINA : l’equilibrio coagulativo è mantenuto grazie  a meccanismi attivi (antitrombina III e protein C reattiva) che continuamente rimuovono fattori pro coagulanti (trombina, fat­tore Xia, fattore Xa).

La eparina, così come l’eparansolfato, ha altra affinità per l’antitrombina III attivandola, sia a livello endoteliale (bassa dose) sia a livello plasmatico (alto dosaggio).

- eparina sodica per via endovenosa, effetto anticoagulante nell’acuto

- eparina calcica per via sottocutanea, effetto antitrombotico nel cronico.

Lo scopo di essa è esaltare l’attività antitrombotica riducendo contemporaneamente l’attività proemorragica.

Tutti i tipi di terapia eparinica necessitano di monitoraggio INR.

Effetti collaterali :

           - principalmente di carattere emorragico

                - rare reazioni di ipersensibilità.

Nel caso di emorragie in corso di trattamento è sufficiente so­spendere il farmaco ; nei casi più gravi solfato di protamina 1 mg. Ogni 100 unità. Uso promettente per la terapia domiciliare e lungo termine delle eparine a basso peso molecolare ( unica somministrazione però costo elevato).

DEFRIBOTIDE : interferisce sul metabolismo dell’acido ara­chidonico promuovendo la prostaciclina PGI 2, studi clinici in corso, costo alto.                   fine prima parte

Nel prossimo numero altri farmaci  vasoattivi e tabella completa con nome commerciale, principio attivo, dosaggi e costi.

LA CORREZIONE DEL CHERATOCONO  Parte IV: LA GESTIONE DEL PAZIENTE OPERATO DI CHERATOPLASTICA PERFORANTE.

  Dott. Andrea Palamara

Il trapianto di cornea è un intervento che richiede dedizione da parte del paziente il quale deve nei primi mesi sottoporsi a frequenti controlli, ed esperienza da parte dello specialista che li esegue, che  deve sapere come e quando in­tervenire in caso di problemi, in modo da non compromettere il risul­tato funzionale dell’intervento, a cui in genere il paziente è giunto dopo una lunga ed estenuante attesa e ca­rico di aspettative.

La cheratoplastica fatta per cherato­cono è quella che pone meno pro­blemi nella gestione postoperatoria del paziente, rispetto ad altre indica­zioni quali le distrofie, le degenera­zioni o i leucomi corneali.

Fondamentale per un soddisfacente recupero funzionale è l’atto chirur­gico, che deve essere il più atrauma­tico possibile con particolare atten­zione ai passaggi e al tensionamento della sutura, che condizionano in maniera drammatica l’astigmatismo postoperatorio.

In genere il paziente esce dalla sala operatoria con una lentina terapeu­tica a scopo protettivo, che viene ri­mossa in prima giornata per una migliore ispezione del lembo e per il test di Seidel. Di solito dopo la visita riapplichiamo la lente e la mante­niamo per una o due settimane. Un modesto Seidel + in prima-seconda giornata è da considerarsi un’evenienza normale e comunque non preoccupante. L’acqueo può fil­trare sia attraverso i bordi del lembo sia da qualche passaggio della sutura dato troppo in profondità (perforante).

Nella prima settimana l’occhio viene medicato con frequenti instillazioni (da 6 a 8 volte al giorno) di un colli­rio antibiotico e steroideo. Un mi­driatico viene pure utilizzato nel primo periodo del decorso postopera­torio, da una a tre volte al giorno, a seconda della reazione infiammatoria presente. Altri preparati per uso to­pico quali il collirio di ciclosporina, vengono riservati ai trapianti in oc­chi con neovasi. In caso di gravi leu­comi con importanti neovascolariz­zazioni, o in occhi ad alto rischio di rigetto endoteliale usiamo anche la ciclosporina A per via orale, par­tendo da un dosaggio di 5 mg/Kg/die in due somministrazioni giornaliere, che viene poi modificato in base alla ciclosporinemia. Tale trattamento, che andrebbe continuato per 4-6 mesi, associato a frequenti controlli della funzionalità renale ed epatica, non ha dato finora nella nostra ca­sistica alcun problema.

Nei mesi successivi è opportuno sca­lare gradualmente la terapia topica steroidea. Noi scaliamo di 1 gtt. ogni 20-30 giorni se il decorso postopera­torio è regolare. Dal terzo mese in genere abbandoniamo l’antibiotico per passare a solo Desametazone o Betametasone per via topica. Gli altri corticosteroidi non sono indicati per la loro minor capacità di penetra­zione in camera anteriore e per la minore efficacia. Il Betametasone è preferibile in caso di ipertono. Dal secondo-terzo mese ci capita spesso di dover ricorrere anche a lacrime artificiali, per maggior confort del paziente, oltre che per la frequente presenza di sofferenza epiteliale puntata del lembo.

Un problema che si pone di frequente nei pazienti operati di cheratoplastica perforante è quello dell’astigmatismo elevato, che causa un insoddisfacente recupero visivo nonostante la traspa­renza del lembo. La cheratometria può essere di difficile rilevazione in questi pazienti nei primi mesi, e può in ogni caso fornirci solo indicazioni di massima. La topografia corneale ha assunto oggi un ruolo fondamen­tale per la rilevazione e la gestione dell’astigmatismo postoperatorio.

Se le condizioni del lembo lo permet­tono e se l’apposizione fra letto e lembo è corretta, bisogna agire ab­bastanza precocemente sull’astigma- tismo, per intervenire nella fase plastica della cicatrizza­zione. Un atteggiamento di attesa, magari fino alla rimozione della su­tura, che può avvenire anche dopo anni, oltre a peggiorare la qualità della vita del paziente per tutto que­sto tempo, in enere non porta a buoni risultati e può anzi essere con­troproducente.

Il momento migliore per intervenire sull’astigmatismo postoperatorio è il 3° mese dall’intervento. I mezzi che abbiamo a disposizione sono:

·    La rimozione selettiva dei punti staccati

·    La ridistribuzione tensionale della sutura

·    L’applicazione di punti di compressione

·    La revisione della sutura.

Prima di intervenire sulla sutura bisogna aver effettuato un accurato esame della refrazione (compresa la cicloplegia) ed avere sotto mano una mappa corneale recente.

La rimozione selettiva dei punti staccati ha il vantaggio di essere molto sicura e facilmente eseguibile alla lampada a fessura, ma non è uti­lizzabile ovviamente in presenza di una sutura continua, che è il tipo di sutura più comune, e non è sufficiente per correggere astigmatismi molto elevati.

Il ritensionamento della sutura può pure essere eseguito alla lampada se il paziente collabora bene, ma nella nostra clinica si è preferito fino ad oggi intervenire portando il paziente in sala operatoria, in anestesia topica. Questo tipo di procedura di correzione dell’astigmatismo postoperatorio che sembra spaventare molti chi­rurghi, non ci ha dato finora problemi partico­lari, ma la nostra casistica riguardo a questo procedimento  è ancora veramente esigua. L’evenienza più temuta, ovvero la rottura del sopraggitto è, secondo tutti i chirurghi che se ne occupano, in Italia e all’estero, una evenienza molto remota. D’altro canto è vero anche che questa tecnica non è in genere sufficiente a cor­reggere astigmatismi elevati e a volte deve es­sere associata a punti di compressione.

I punti di compressione sono indicati dunque quando il ritensionamento non ha avuto i risul­tati sperati, ma anche quando c’è un accosta­mento irregolare fra lembo e cornea, e tardiva­mente, dopo l’asportazione della sutura.

La revisione della sutura, vale a dire il suo rifa­cimento ex novo, si riserva a quei casi in cui il sopraggitto presenta passaggi grossolanamente irregolari, o appare lasso, o sono presenti scalini notevoli fra lembo e cornea.

A distanza di 6 mesi dall’intervento, se la sutura si presenta lassa, si può in genere asportarla senza ricorrere alla revisione, e valutare a distanza di qualche tempo l’ametropia residua.

Per quanto riguarda la rimozione della sutura, la nostra tendenza è quella di lasciarla fino a quando non crea pro­blemi, soprattutto se la condizione re­frattiva è soddisfacente. Il Nylon 10/0 che noi usiamo in genere si depigmenta in 12-24 mesi, e si rompe entro due-quattro anni. Indicazioni alla rimozione precoce della sutura sono la lassità dei punti, che trattengono muco, irritano e richiamano neovasi, e l’ametropia mio­pica importante. Una volta rimossa la sutura, dopo la riepitelizzazione dei punti dove si è intervenuti con la pinza, è opportuno riprendere la terapia topica con steroidi per qualche settimana, dal momento che lo stimolo irritativo può favorire una reazione di rigetto.

L’astigmatismo che residua dopo la ri­mozione della sutura può essere a sua volta corretto mediante incisioni rilas­santi non perforanti (cheratotomia) o mediante laser ad eccimeri in caso di refrazione miopica. Per l’astigmatismo ipermetropico post-cheratoplastica non abbiamo esperienza di risultati soddi­sfacenti con le tecniche di chirurgia re­frattiva di uso comune. Della apposi­zione di punti di compressione aggiun­tivi si è già parlato. Va comunque detto che su ogni tipo di indicazione chirur­gica entra in gioco l’alternativa della correzione contattologica  che a volte è in grado di superare i risultati della migliore chirurgia, a patto che sia ot­tenibile una buona stabilità della lente, e che questa non causi traumatismi sul lembo, sulla cicatrice e sulla cornea ospite.

L’evenienza più temibile negli occhi sottoposti a cheratoplastica perforante è quella della reazione di rigetto che può avvenire anche a distanza di anni dall’intervento, anche se in genere so­pravviene nei primi 6-8 mesi. Non è questa la sede per descrivere il quadro obiettivo di una reazione di rigetto, che dovrebbe essere nota a tutti gli specia­listi, ma è opportuno sottolineare che il rigetto in tutte le sue manifestazioni (epiteliale, stromale, endoteliale) è da considerare un’emergenza in oculistica e va trattato da subito con frequenti in­stillazioni di steroidi topici (anche ogni ora), indirizzando quindi il paziente presso la struttura dove è stato operato o quella più vicina a lui, per i successivi frequenti controlli.

A questo proposito ricordo a tutti i col­leghi che presso la Clinica Oculistica di Verona è attivo un Day-Hospital che se­gue i pazienti nel primo periodo post-operatorio o in caso di rigetto o altri problemi di difficile gestione ambulato­riale. Al Day-Hospital si deve pure fare riferimento se si vuole inviare un pa­ziente candidato all’intervento per es­sere messo in lista (Tel. 8072264 Dott. Andrea Palamara). In questo caso il pa­ziente dovrà esserci inviato provvisto di una relazione oculistica com­pleta.....

Grazie per la collaborazione.

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