NOTIZIARIO    F.O.VE.A.
PERIODICO DELLA FEDERAZIONE OCULISTI VERONESI ASSOCIATI

DICEMBRE 98, n. 4 Anno IV

NOTIZIE ASSOCIATIVE

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO LASER DELLE DEGENERAZIONI RETINICHE PERIFERICHE

RIVISTE INTERNAZIONALI: SCELTI  PER VOI

AMERICAN J.O

OPHTHALMOLOGY

4° CORSO DI AGGIORNAMEMTO F.O.VE.A. “LA MODERNA GESTIONE CLINICA DEL GLAUCOMA”

CHIARIMENTI SULLA LEGGE 626

NOTIZIE ASSOCIATIVE

E' quasi giunto alla conclusione il nostro lavoro di creare un protocollo di visita per videoterminalisti da proporre come FOVEA a tutti i medici del lavoro.

Nell’ultimo incontro con il Prof. Costa, vedi relazione in altra pagina, si sono chiariti alcuni aspetti importanti.

I dubbi nascono solo sulla dizione da apporre alla fine della nostra visita, visto che noi possiamo giudicare solo l’apparato visivo. Infatti il prof. Costa sostiene che la valutazione globale dovrebbe tener conto delle caratteristiche ergonomiche e ambientali del posto di lavoro, che possono, da sole, creare disturbi astenopeici. Abbiamo, pertanto, pensato di affiancare al giudizio finale sull’affaticamento prevedibile una frase che identifica le circostanze in cui tale giudizio è valido; cioè:  “ Sulla base della situazione refrattiva e obiettiva oculare e nelle condizioni ergoftalmologiche ambientali previste dalle normative vigenti, l’affaticamento prevedibile è nella norma, .. superiore..., inferiore”.

 Inoltre un collega medico del lavoro, dr. Mauli, ci aiuterà a scegliere una semplice griglia informativa sull’ambiente ed i carichi di lavoro, che il nostro medico del lavoro potrebbe compilarci, prima di inviarci i lavoratori. Alcuni autori, recentemente, hanno proposto un elenco  di patologie che possono dare inidoneità temporanea o favorire l’astenopia.  Compileremo un riassunto di tale lista, che verrà consegnato unitamente alla scheda di visita e ad un breve commento sul protocollo.

Tutti i soci in regola con la quota annuale ‘99 riceveranno il protocollo e il materiale informativo. Per il rinnovo delle quote sociali si potrà sfruttare l’occasione del prossimo Corso di  Aggiornamento del 23 gennaio 99. Chi fosse impossibilitato a partecipare in tale data, per rinnovare la sua adesione può contattare un qualsiasi membro del consiglio direttivo. Riguardo la tariffa che abbiamo deciso di applicare alla visita per VDT,          £ 80.000 minimo, siamo in attesa di conoscere la risposta dell’Ordine dei Medici al nostro quesito.                     ........ segue in ultima  ...............segue dalla prima

Infatti già ai primi di ottobre è stato richiesto di esprimere un parere sull’equiparazione della visita ergoftalmologica  alla visita oculistica completa. L’Ordine di Verona ha passato la pratica alla Federazione centrale a Roma !

E’ stato comunque ribadito che le visite per videoterminalisti previste dalla 626 non possono essere a carico del SSN, ma solo a carico dell’azienda. Chiunque viene a conoscenza di situazioni anomale, od in contrasto con ciò, è pregato di segnalarlo al più presto.

In questo numero del Notiziario è presente un articolo inviatoci dal collega Tommaso Rossi, eccellente oculista romano, primo oculista  italiano a superare il board europeo e di recente eletto nel consiglio direttivo APIMO.

 Vi segnaliamo inoltre che stiamo preparando anche un sito internet della FOVEA. ( attrezzatevi a navigare !! )

BUONE FESTE

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO LASER DELLE DEGENERAZIONI RETINICHE PERIFERICHE

Dr. Tommaso Rossi,  Ospedale CTO di Roma

Divisione Oculistica Servizio di Chirurgia Vitreoretinica

il trattamento delle aree degenerative retiniche mediante fotocoagulazione laser ha oggi un ruolo preciso nella profilassi del distacco retinico regmatogeno, grazie ad una serie di lavori prospettici, per lo più eseguiti da Byer e Coll. e Folk e Coll. La presenza di aree degenerative retiniche e persino di rotture, infatti, non è sinonimo di progressione verso un distacco retinico regmatogeno (DR) e l’opportunità del trattamento viene oggi valutata sulla base di una serie di lavori che hanno considerato il rischio associato alle varie lesioni regmatogene.

Ricordiamo brevemente che l’incidenza del DR è circa pari a 1/10.000 casi anno (0.01%)¹, mentre la prevalenza delle rotture retiniche in studi autoptici è di circa 5-13%²: 1000 volte superiore. deve inoltre essere ricordato che quasi la metà dei distacchi retinici regmatogeni insorgono su retina precedentemente valutata sana, a seguito, evidentemente, di un’abnorme trazione vitreale che determina la rottura della retina morfologicamente sana.

L’opportunità, l’adeguatezza e l’efficacia del trattamento laser nella profilassi del distacco regmatogeno, naturalmente, sono i parametri di riferimento per la valutazione delle indicazioni al trattamento laser; nell’albero decisionale delle indicazioni ad un trattamento laser, oggi grande rilevanza viene assegnata ai seguenti segni, sintomi e dati anamnestici:

- Sintomaticità (fosfeni e miodesopsie);

- Occhi adelfi di occhi con pregresso DR;

- Presenza di un distacco posteriore di vitreo;

- Afachia o pseudofachia;

oltre, naturalmente alla tipologia della lesione:

- Rottura a ferro di cavallo;

- Dialisi;

- Foro opercolato;

- Foro con opercolo;

- Degenerazione a palizzata con o senza fori;

- Distacco retinico sub-clinico.

Lo scopo del trattamento laser, in ogni occasione, è la creazione di una adesione corio-retinica a seguito della necrosi coagulativa determinata dalla fotocoagulazione per effetto Joule. Questa area di adesione deve “isolare” la lesione retinica, al fine di scongiurare il pericolo di comunicazione dello spazio sottoretinico esterno al trattamento laser con il letto della rottura retinica o della lesione in questione.

Esaminiamo brevemente            gli elementi anamnestici ed i sintomi elencati precedentemente:

- Sintomaticità. La mancanza di sintomi viene uniformemente valutata come un fattore prognostico favorevole: su un campione di 359 rotture retiniche asintomatiche in occhi fachici in pazienti privi di storia per DR, dopo un follow-up medio di 7.5 anni nessun occhio era progredito verso un DR².

Per converso, le rotture sintomatiche a ferro di cavallo danno luogo a DR in una percentuale variabile dal 25-90% dei casi³, mentre le rotture opercolate sintomatiche evolvono verso un DR nel 5-15% dei casi⁴.

- Distacco posteriore di vitreo (DPV)

La presenza di rotture retiniche in concomitanza con un DPV aumenta sensibilmente il rischio di un DR che si sviluppa in circa 85% dei casi con rotture retiniche acute e DPV⁵.

- Afachia e pseudofachia

Le modificazioni vitreali associate alla chirurgia della cataratta sembrano giocare un ruolo nell’incremento del rischio di DR dopo estrazione della cataratta. Nel 1984 il rischio di DR nei 4 anni successivi all’intervento di cataratta erano pari allo 0.9% dopo ECCE, 1.17% dopo faco e 1.55% dopo intra⁶. L’esecuzione di una capsulotomia YAG laser incrementava il rischio di 3.9 volte⁷.

- Rottura a ferro di cavallo

Le rotture a ferro di cavallo presentano un rischio di DR pari a circa 25-90% se sintomatiche, mentre sembrano essere a basso rischio in caso di asintomaticità, in specie a DPV avvenuto⁸. Nel primo caso viene consigliato il trattamento, mentre le seconde vengono osservate periodicamente.

- Dialisi

Il trattamento delle dialisi è raccomandato tanto nei pazienti sintomatici che negli asintomatici¹⁰.

- Foro atrofico : non viene consigliato il trattamento neppure in presenza di sintomi.

- Foro con opercolo

In presenza di sintomi vengono trattati solo i fori opercolati in cui l’esame obiettivo mostra chiaramente segni di residua trazione vitreale sui margini del foro, con incipiente sollevamento dei bordi.

In assenza di sintomi non vengono trattati⁹.

- Degenerazione a palizzata con o senza fori

La degenerazione a palizzata è presente nel 6-8% della popolazione e circa 1/3 - 1/5 delle palizzate presentano fori nel contesto¹⁰.

Byer,su 276 pazienti con palizzata, seguiti per 11 anni in media, ha riportato un DR in meno dell’1% dei casi⁹, concludendo che il valore del trattamento in occhi non adelfi di occhi con DR è di scarso valore. Spesso DR insorgevano su aree giudicate sane o a margine di trattamenti laser. Uno stretto controllo periodico è fortemente consigliato.

- Distacco retinico sub-clinico.

Esistono dati molto contrastanti sulla progressione dei distacchi subclinici. Ne viene raccomandato l’esame singolo da parte di chirurghi esperti, su base individuale¹⁰.

Al fine di riassumere in maniera sinottica lo stato dell’arte in tema di trattamento delle lesioni regmatogene, viene di seguito riportata una tabella pubblicata nelle linee guida al trattamento fotocoagulativo dell’American Academy of Ophthalmology¹⁰.

1Haimann MH,...Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalm 1982;100:289-292.

2Byer NE. The natural history of asymptomatic retinal breaks. Ophthalmology 1982;89:1033-1039.  3Davis MD. Natural history of retinal breaks without detachment. Arch Ophthalmol 1974;92:183-194.   4Bloom SM, Brucker AJ. Laser surgery of the posterior segment. 2nd ed. Lippincott-Raven Philadelphia 1997, pp340-361.   5Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachment with earlymanagement as a premier line of defense against retinal detachment. Ophhalmology 1994;101:1503-1514.    6Javitt JC, Vital S, Canner JK et al. . National outcomes of cataract extraction: retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology 1991;98:895-902.  7Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK et al. National outcomes of cataract extraction: increased risk of retinal complications associated with Nd-YAG laser capsulotomy. Am J Ophthalmol 1991;112:373-380.  8Neumann E, Hyams S. Conservative management of retinal breaks. A follow-up study of subsequent retinal detachment. Br J Ophthalmol 1972;56:482-486.    9Byer NE. Long-term natural history of lattice degeneration of the retina. Ophthalmology 1989;96:1396-1402.

10Preferred Preactice Pattern. American Academy of Ophthalmology. Prcursors of egmatogenous retinal detachment. 1994.

tab. 2: Linee guida per il trattamento di pazienti asintomatici

·        DR anteriore all’equatore esteso per almeno 1 ma meno di 2 diametri papillari dalla rottura.

RIVISTE INTERNAZIONALI: SCELTI  PER VOI

AMERICAN J.O.

OCTOBER 1998

Partial coherence interferometry: a novel approach to biometry in cataract surgery. Wolfgang Drexler, PhD, ..

Refractive outcome in cataract surgery can be improved by 30% using dual beam partial coherence interferometry, enabling non-contact biometry with unprecedented high precision (<10 µm) and resolution ( 12 µm), at least more than 10 times better than ultrasound.

Efficacy and safety of fluorescein angiography with orally administered sodium fluorescein. 

Tsutomu Hara, ........  Fluorescein angiography following peroral administration of fluorescein sodium was performed in 2,625 eyes of 1,787 patients. Successful photographs were obtained in 97.3%; minimal complications occurred in 1.7%. This procedure is useful in clinical practice.

Ophthalmologic manifestations of internal carotid artery dissection. Valérie Biousse, MD,  .......... 

 Ophthalmologic symptoms or signs were present in 62% of 146 patients with internal carotid artery dissection. These were the presenting features in about half of the cases, emphasizing the role of the ophthalmologist in early diagnosis and in prevention of subsequent ocular or cerebral infarction.

EDITORIALS

The treatment of normal-tension glaucoma. Joseph Caprioli, MD

Infection of the corneal endothelium in herpes simplex keratitis. Leonard M. Holbach, .....

Recurrent nodular scleritis associated with varicella zoster virus. Charalampos Livir-Rallatos, MD, ......

Indocyanine green angiography in enlarged blind spot syndrome. Alfredo Pece, MD, ...........

Abstracts

Regeneration and transplantation of the optic nerve: developing a clinical strategy.

MacLaren RE. Br J Ophthalmol 1998.

The association between cigarette smoking and ocular diseases.

Solberg Y, Rosner M, Belkin M. Surv Ophthalmol 1998.

NOVEMBER 1998

Thrombin-antithrombin III complex in acute retinal vein occlusion.  Hiroyuki Iijima, MD, .......

The value of thrombin-antithrombin III complex was elevated in patients with retinal vein occlusion with the occlusion site at the optic disk, which suggests the pathogenic contribution of a systemic hypercoagulable state in those patients.

EDITORIAL

Effect of topical anti-inflammatory treatment on the long-term outcome of laser trabeculoplasty.

Yong Y. Kim, MD, .... and the Fluorometholone-Laser Trabeculoplasty Study Group

Choroidal calcification in Bartter syndrome.

Giorgio Marchini, .....  and Marco Zarbin,

Congenital sclerocorneal epithelial cyst.

Muneera A. Mahood, MD, ....

ABSTRACTS

Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease.  The Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med 1998.

Evidence that upregulation of serum IGF-1 concentration can trigger acceleration of diabetic retinopathy.

Chantelau E. Br J Ophthalmol 1998.

Menopause and tear function: the influence of prolactin and sex hormones on human tear production.

Mathers WD,  Cornea 1998.

Neuro-ophthalmological aspects of prion diseases.  Neetens A, Neuro-ophthalmology 1998.

OPHTHALMOLOGY

novembre 98

Letters to the Editor

Floppy Eyelid Syndrome

CME and Anterior Uveitis with Latanoprost Use

Routine Dilated Fundus Examination Diagnostic Yield

Prevention and Treatment of CME after Cataract Surgery

A Randomized Clinical Trial of Combined Topical-Intracameral Anesthesia in Cataract Surgery Sung-Huei Tseng, ......

Combined topical-intracameral administration of lidocaine hydrochloride is safe and significantly more effective than topical administration alone in minimizing discomfort during phacoemulsification and implantation of a foldable intraocular lens.

Arcuate Keratotomy to Treat Corneal Astigmatism after Cataract Surgery: A Prospective Evaluation of Predictability and Effectiveness  Tetsuro Oshika, ....  A new nomogram for astigmatic keratotomy in pseudophakic eyes is presented. Astigmatic keratotomy after cataract surgery is less predictable than that for naturally occurring astigmatism, but the procedure is sufficiently effective in reducing residual astigmatism.

Cyclosporine Therapy for Severe Sight-threatening Uveitis in Children and Adolescents

R. Christopher Walton, MD, .......  Cyclosporine appears to be a safe and effective therapy for children with severe intermediate uveitis or panuveitis; cyclosporine blood levels and renal function should be monitored to reduce the risk of adverse effects.

An Analysis of the Incidence and Risk Factors of Developing Severe Keratopathy in Eyes after Megavoltage External Beam Irradiation

Sek Keung Kwok, ......

The dose of radiation to the cornea is the single most important factor in determining the outcome of radiation keratopathy; visual outcome is invariably poor if the dose is greater than 7000 rads.

Ultrasound Biomicroscopic and Conventional Ultrasonographic Study of Ocular Dimensions in Primary Angle-closure Glaucoma

Giorgio Marchini, MD, ...  Luciano Bonomi, MD

Eyes with acute-intermittent primary angle-closure glaucoma (PACG) and those with chronic PACG show different biometric characteristics in white patients. Ultrasound biomicroscopy demonstrates a greater degree of anterior rotation of the ciliary processes in eyes with PACG.

A New Tonometer - The Pressure Phosphene Tonometer: Clinical Comparison with Goldmann Tonometry  Bernard B. Fresco, MSc, OD

The pressure phosphene tonometer is a recently developed, spring-based tonometer that uses a psychophysical closed-eyelid technique to obtain intraocular pressure (IOP). IOP results are consistent with those of Goldmann tonometry, and the phosphene tonometer is potentially suitable for self-administered IOP testing.

Retinal Detachment in Pseudophakic Eyes with and without Nd:YAG Laser Posterior Capsulotomy  Paivi Ranta, .....   Previously untreated atrophic holes may play a role in the pathogenesis of pseudophakic retinal detachment after Nd:YAG laser posterior capsulotomy.

Visual Recovery in Macula-off Rhegmatogenous Retinal Detachments William H. Ross,

One hundred cases of macula-off detachments underwent successful scleral buckling surgery; there was no statistically significant difference in visual recovery in patients operated on within 1 to 2 days, 3 to 4 days, or 5 to 7 days after macular involvement (P=0.533).

4° CORSO DI AGGIORNAMEMTO F.O.VE.A. “LA MODERNA GESTIONE CLINICA DEL GLAUCOMA”

23 GENNAIO 1999  VERONA, Sala Marani

Ore 9.00                 SALUTI E INTRODUZIONE

Ore 9.15          ATTUALITA’ NELL’AMBITO DELLA RICERCA

                        GENETICA ED ETIOPATOLOGICA  Prof.  L. Bonomi

Ore 9.45          LA DIAGNOSI DI GLAUCOMA  Dr. P. Brusini

Percorso diagnostico

Nuove innovazioni tecniche strumentali

Ore 10.30                 LA GESTIONE DEL PAZIENTE GLAUCOMATOSO

L’intervento decisionale: trattare o aspettare  Prof.  L. Bonomi

I vari passaggi della terapia farmacologica  Dr. M. Marraffa

Ore 11.15 caffè

Ore 11.30                    Quando la terapia parachirurgica  

     Quando la terapia chirurgica                  Dr. G. Marchini

Ore 12.15         LA GESTIONE CLINICA DEI GLAUCOMI

                         SCOMPENSATI   E/O COMPLICATI   Prof. P. Steindler

Ore 13.00                 DISCUSSIONE

Segreteria Organizzativa:   tel. 045-8392289  fax 045-8392222

CHIARIMENTI SULLA LEGGE 626

Riassunto dell’incontro del 19/10/98

Il prof. G. Costa ha presentato la legge 626 e le sue problematiche, partendo dall'analisi storica del periodo precedente tale legge. Ovviamente il boom di videoterminalisti di questi ultimi anni ha scatenato moltissime paure e domande sull'uso del VDT. Nel 90-91 sono comunque stati pubblicati i primi studi internazionali che dimostravano l'innocuità dell'uso del VDT. I problemi esistenti, ( tra cui la famosa astenopia) , nascono maggiormente dal modo in cui si lavora, dal livello organizzativo del lavoro (ritmi, tempi, …) che ultimamente è stato sconvolto dall'inserimento del VDT. I livelli interessati sono tre: visivo,  apparato muscoloscheletrico, stress ( relazioni uomo/macchina, coinvolgimento culturale, professionale ….).

Riguardo l'applicazione della nuova legge 626, che recepisce le direttive europee, l'interpretazione dell'art 51, che specifica chi deve sottoporsi al controllo, ( cioè chi usa il VDT in modo sistematico e abituale per almeno 4 ore consecutive giornaliere per tutta la settimana lavorativa …), ha di fatto complicato le cose. Dopo molte controversie e dibattiti non si è arrivati ancora ad un chiarimento.

L'ultima commissione ad hoc ha specificato  di considerare 20 ore settimanali in media.

Costa ritiene che la valutazione dovrebbe essere effettuata a discrezione dal medico competente anche per persone che lavorano meno ore, se il carico visivo e lavorativo è particolare ed impegnativo. Il GILV ha confermato che i disturbi sono più frequenti se il tempo al VDT supera la metà del tempo globale di lavoro.

L'art 54 prevede una pausa di 15 min ogni 120 min di lavoro.

L'art 55 sulla sorveglianza sanitaria distingue la visita iniziale preattività e i controlli periodici successivi, previsti per ora ogni 5 anni.

Se invece c'è idoneità con prescrizione o età>45 aa, il controllo va effettuato ogni 2 anni.

Il problema dell'affaticamento visivo dipende da numerosi fattori ( luce, contrasti, microclima, inquinamento dell'aria, ecc…) ed esistono prescrizioni minime su come dovrebbe essere organizzato il posto di lavoro, (luce ambiente, spazio, distanze, rumori, software, ..).

Il GILV ha fornito linee guida su come comportarsi. L'oculista dovrebbe avere informazioni utili sui compiti di lavoro e sull'ambiente. Il medico del lavoro, d'altro canto , dovrebbe avere  da parte dell'oculista, risposte congruenti al quesito.

L'idoneità al lavoro al VDT va concessa quasi sempre. Esistono  non idoneità in casi   rarissimi ed eccezionali, secondo alcuni gruppi di studio ( Romano, Di Bari, …) solo se il visus, in binoculare, è inferiore all'acutezze medie richieste dal compito visivo, calcolate per una distanza di 40 cm, oppure per i casi in cui si osserva  dopo ripetuti controlli, un significativo deterioramento di una funzione, anche se solo parzialmente riconducibile all'attività con VDT.

Per altri casi si consiglia un'idoneità con prescrizione e sorveglianza periodica     (che tranne per gli over 45 è a discrezione del medico competente).

Esistono poi una serie di patologie e situazioni oculari per cui è consigliabile una limitazione della durata dell'attività al VDT, poiché sono quelle che più probabilmente possono favorire l'insorgenza di disturbi astenopeici in soggetti costituzionalmente più sensibili e predisposti, oppure una transitoria inidoneità ( es diplopia, disagio soggettivo da cheratiti, uveiti,…).  Infatti nella genesi dell'astenopia, che non è possibile quantificare oggettivamente, possono intervenire altre concause legate all'ambiente di lavoro.  Importante appare quindi l'anamnesi ergoftalmologica e il rilievo clinico di "segni" di astenopia ( es l'iperemia congiuntivale, le alterazioni del film lacrimale ).

Il prof. Costa ha inoltre precisato che se sono necessari altri accertamenti, vanno richiesti solo se servono al quesito specifico dell'idoneità, e occorre ottenere il consenso informato del paziente.

Riguardo il protocollo  di visita  della  FOVEA, Costa ritiene che sia una iniziativa ottima, anche se la nostra valutazione dovrebbe sempre essere preceduta dall'acquisizione di elementi utili  per conoscere tipologia dell'ambiente di lavoro e dei carichi di lavoro.

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