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LA RESPONSABILITA' PROFESSIONALE DEL MEDICO

Generalità. Nell'esercizio della sua professione il medico può incorrere in varie specie di responsabilità, penale, civile e disciplinare, che conseguono a:

1) inosservanza degli obblighi o violazione dei divieti imposti al medico dalle leggi e dai regolamenti che disciplinano l'esercizio della professione;

2) trasgressione dei doveri di ufficio o di servizio inerenti al rapporto di impiego subordinato da enti pubblici o privati;

3) inadempimento delle obbligazioni nascenti dal contratto di prestazione d'opera nei confronti del cliente privato;

4) errata applicazione delle regole diagnostico-terapeutiche da cui derivi un danno al paziente (lesione personale o morte).

Responsabilità penale. La responsabilità penale del medico sorge quando la violazione dei doveri professionali costituisce un reato previsto dal codice penale o sia punita dalle disposizioni contenute nel T.U.L.S. o in altre leggi quali le norme in materia di sostanze stupefacenti, di vivisezione o di interruzione volontaria di gravidanza.

Questa responsabilità può essere dolosa o colposa, commissiva od omissiva, può configurare reati comuni, come nel caso di lesione personale e di omicidio, oppure costituisce reati esclusivi e propri della professione, come la falsità ideologica o l'omissione di referto.

Responsabilità dolosa. E' rappresentata da trasgressioni volontarie e coscienti, tali da presupporre il dolo, collegate con l'esercizio della professione sanitaria: omissione di referto o di rapporto (art. 365 c.p.), interruzione illecita della gravidanza (art. 18 e 19 , legge 22 maggio 1978, n. 194), rivelazione del segreto professionale (art. 622 c.p.) o d'ufficio (art. 326 c.p.), falsità in atti (art. 476-493 c.p.), comparaggio (art. 170 T.U.L.S.), commercio di campioni medicinali (art. 173 T.U.L.S.), prescrizione illecita di sostanze stupefacenti (art. 43 legge 22 dicembre 1975, n. 685), omissione di denuncia obbligatoria, uso illegittimo del cadavere (art. 413 c.p.) ed infine i reati di sequestro di persona, violenza privata, ispezione corporale arbitraria e incapacità mentale procurata mediante violenza che possono configurarsi anche in seguito a trattamenti medico-chirurgo-anestesiologici senza il consenso del paziente.

Responsabilità colposa. E' la forma più tipica e frequente di responsabilità professionale, si realizza, ai sensi dell'art. 43 del c.p., quando un medico, per negligenza, imprudenza o imperizia (colpa generica) ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica), cagiona, senza volerlo, la morte o una lesione personale del paziente. Nell'ipotesi di colpa specifica, la violazione di norme imposte per legge comporta la presunzione di colpa nei riguardi dei danni conseguenti, senza possibilità da parte dell'incolpato di fornire la prova del contrario (errore inescusabile).

La colpa generica, e quindi la negligenza, l'imprudenza e l'imperizia, deve essere individuata in base ad alcuni parametri:

a) criterio della regola tecnica: si deve analizzare la prestazione professionale stabilendo se e di quanto si è discostata senza motivo logico dalle direttive teoriche e pratiche, scientificamente collaudate (iter diagnostico, somministrazione di farmaci, tecnica chirurgica, ecc.).

b) Criterio della preparazione media: l'errore del singolo viene giudicata sul metro della preparazione media dei medici: perciò si considera imperito non il medico ignorante in astratto, ma colui che non sa quello che un comune medico dovrebbe sapere; non è negligente chi omette senza conseguenze alcune norme tecniche, ma lo è chi trascura quelle regole che tutti gli altri osservano nella stessa circostanza; non è imprudente chi usa metodi anche rischiosi, ma con le dovute cautele, mentre è tale chi li usa male o senza reale necessità. Il progresso delle scienze mediche, accrescendo il livello tecnico culturale di base, tende ad elevare la preparazione media del medico e pertanto rende più severa la valutazione medico-legale e giuridica dell'errore professionale.

c) Criterio delle circostanze soggettive e oggettive. Le condizioni soggettive riguardano la posizione professionale del medico, il suo grado di intelligenza e di preparazione e lo stato psichico al momento del fatto. Non si può pretendere da un neolaureato o da un medico generico quello che può fare in campo diagnostico un grande clinico o in campo terapeutico un provetto chirurgo: La responsabilità da imperizia grava più sul medico specialista che sul generico, quando l'errore verta su di un campo specifico; la responsabilità da imprudenza può gravare più sul medico generico se si è avventurato in tecniche complicate e rischiose di cui non possedeva la necessaria competenza; la responsabilità da negligenza grava parimenti su ogni medico.

Le condizioni oggettive riguardano le diversità fra un caso clinico e l'altro, le circostanze di tempo e di luogo e le modalità proprie dell'intervento professionale. E' più facile sbagliare un caso clinico particolarmente raro o anomalo, in condizioni di estrema urgenza, in centri scarsamente attrezzati, con collaboratori non all'altezza.

La colpa può essere:

1) grave, quando non viene usata la diligenza, prudenza e perizia propria di tutti gli uomini, tale da essere inescusabile;

2) lieve, quando non viene usata la diligenza, prudenza e perizia propria di ogni uomo di media capacità;

3) lievissima, quando non viene usata la diligenza, prudenza e perizia propria delle persone superlativamente dotate di oculatezza e prudenza.

L'esercizio della medicina, a differenza di molte altre professioni, mette a nudo innumerevoli incertezze scientifiche, dubbi diagnostici, insufficienze dei mezzi curativi, inoltre si scontra frequentemente con dei rischi e delle complicanze imprevedibili, che aumentano con le difficoltà tecniche; per questi motivi, benchè in tema di responsabilità penale non si faccia distinzione circa il grado della colpa, è stato espressamente utilizzato, anche in sede penale il principio fissato nell'art. 2236 c.c., secondo cui se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o colpa grave (Cass., 21 ottobre 1970).

Questo richiamo all'art. 2236 c.c. è stato a lungo sfruttato per legittimare un orientamento abbastanza indulgente nei confronti della classe sanitaria, senza considerare che la limitazione della responsabilità alla sola colpa grave andava riferito eslusivamente all'imperizia e non alla imprudenza e negligenza.

La Corte Costituzionale con sentenza 28 novembre 1973, n. 166, si era così espressa: "La particolare disciplina in tema di responsabilità penale, desumibile dagli artt. 589 e 42 c.p., in relazione all'art. 2236 c.c., per l'esercente una professione intellettuale quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, è il riflesso di una normativa dettata da due opposte esigenze, quella di non mortificare l'iniziativa del professionista col timore di ingiuste rappresaglie da parte del cliente in caso di insuccesso e quella inversa di non indulgere verso non ponderate decisioni o riprovevoli inerzie del professionista stesso. Ne consegue che solo la colpa grave e cioè quella derivante da errore inescusabile, dall'ignoranza dei principi elementari attinenti all'esercizio di una determinata attività professionale o propri di una data specializzazione, possa nella indicata ipotesi rilevare ai fini della responsabilità penale".

Infine la Corte di Cassazione, Sezione IV Penale, con le sentenze 11 aprile 1987, n. 204, 17 luglio 1987, n. 1335 e 27 agosto 1987, n. 1065 si è così pronunciata: "L'accertamento della colpa professionale del sanitario, che deve essere valutata con larghezza e comprensione, per la peculiarità dell'esercizio della classe medica e per le difficoltà dei casi particolari, ma pur sempre nell'ambito dei criteri dettati dalla norma dell'art. 43 c.p., non può essere effettuata in base agli elementi dettati dall'art. 2236 c.c., secondo cui il prestatore d'opera è esonerato dall'obbligo del risarcimento danni, quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, tranne che nell'ipotesi di commissione del fatto con dolo o colpa grave; l'applicazione di questa norma non può avvenire con interpretazione analogica perchè vietata a causa del carattere eccezionale della disposizione rispetto ai principi generali (artt. 1176, 1218, 2043 c.c.), ed inoltre essa è esclusa per la sistematica disciplina del dolo e della colpa in diritto penale in quanto il grado della colpa è previsto solo come criterio per la determinazione della pena (art. 133 c.p.), o come circostanza aggravante (art. 61 n. 3 c.p.), ma in nessun caso per determinare la stessa sussistenza dell'elemento psicologico del reato, giacchè il minor grado della colpa non può avere giammai efficacia scriminante".

Acquista sempre maggiore rilievo la problematica della responsabilità penale del lavoro eseguito in équipe; la Costituzione afferma all'art. 27, 1 cpv, che la responsabilità penale è personale e pertanto ciascuno dovrebbe rispondere solo dei propri errori, senza avere obblighi di sorveglianza nei confronti degli altri componenti, neppure da parte del primario o capo-équipe, ma la situazione è ancora controversa.

Responsabilità civile. Sorge dai rapporti di diritto privato che il medico esercente contrae col proprio cliente.

Rapporto contrattuale: si realizza quando un paziente richiede una prestazione sanitaria ad un determinato medico o ad un Ente, che accetta di fornirla. L'inadempienza comporta una responsabilità contrattuale. Se in seguito all'inadempienza si verifica anche un danno o la morte del paziente si ha concorso anche di responsabilità extracontrattuale.

Rapporto extracontrattuale: una prestazione è fornita in via occasionale, in virtù di un turno di lavoro o in situazioni di urgenza. Se in seguito a tale intervento viene provocata la morte o una lesione al paziente si incorre in una responsabilità extracontrattuale.

Responsabilità diretta ed indiretta: la prima consiste nell'obbligo di rispondere del fatto illecito proprio, la seconda implica l'obbligo di rispondere del fatto illecito altrui come nel caso di danni causati da incapaci, minori, allievi o apprendisti (art. 2047, 2048 c.c., culpa in vigilando), dai collaboratori (art. 2049 c.c., culpa in eligendo) o dagli ausiliari (art. 1228 c.c.).

Responsabilità contrattuale ed extracontrattuale:

a) onere della prova - Il danneggiato deve comunque provare il danno patito, mentre la colpa sarà presunta nella r. contrattuale e da provare nella r. extracontrattuale.

b) grado della colpa - La colpa può essere grave, lieve o lievissima; in sede di r. contrattuale si risponde soltanto per una colpa grave o lieve, cioè almeno di media entità, in r. aquiliana si risponde anche per una colpa lievissima.

c) termine di prescrizione - 10 anni per la r. contrattuale, 5 anni per la r. extracontrattuale.

Origine della responsabilità professionale del medico. "Le obbligazioni inerenti l'esercizio della professione sanitaria sono di comportamento e non di risultato, nel senso che il professionista assumendo l'incarico si impegna a prestare la propria opera intellettuale e scientifica per raggiungere il risultato sperato, ma non per conseguirlo. In conseguenza l'inadempimento del sanitario è costituito non già dall'esito sfortunato della terapia e dal mancato conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell'attività professionale" (Cass. n. 231, 25 gennaio 1969 e n. 3044, 13 ottobre 1972), tranne alcune attività in cui la dottrina ha ravvisato un'obbligazione di risultato, come la chirurgia estetica, l'anestesia, l'aborto, le protesi sostitutive, gli esami di laboratorio, la diagnosi istopatologica, la trasfusione di sangue, ecc..

Art. 1176 c.c.: nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon capo di famiglia.

Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività esercitata.

Art. 2043 c.c.: qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.

Art. 2236 c.c.: se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

Art. 1228 c.c.: salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell'adempimento dell'obbligazione si vale dell'opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.

Pertanto il medico è responsabile dei danni cagionati al paziente anche per la colpa lieve, quando, di fronte ad un caso ordinario, non abbia osservato le regole della comune preparazione professionale e della media diligenza; di fronte a casi straordinari o eccezionali risponde invece solo per dolo o colpa grave.

La colpa grave nei casi difficili diventa equivalente alla colpa lieve nei casi facili. Questo concetto della relatività della colpa, rispetto alle difficoltà dell'intervento, ha la sua rilevanza sul regime delle prove: per l'intervento facile (così come per l'obbligazione di risultato) il danneggiato non ha che da provare il danno PRESUMENDOSI la colpa del medico, mentre per l'intervento difficile il danneggiato dovrà provare, oltre al danno, la colpa del medico (Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141).

Quando infine il medico ricorre all'opera di collaboratori (assistenti, infermieri, tecnici, ecc.), è tenuto a rispondere anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.

Responsabilità del medico nelle diverse fattispecie.

Il libero professionista instaura un rapporto di tipo contrattuale con il paziente. In caso di errore diagnostico o terapeutico possono concorrere sia la responsabilità contrattuale, per inadempimento degli obblighi assunti, che quella extracontrattuale, per danni provocati al paziente con gli eventuali benefici di quanto previsto all'art. 2236 c.c..

Tra il medico dipendente, l'Ente pubblico o privato di assistenza ed il paziente si costituiscono tre distinti rapporti con la possibilità di un quarto:

1) uno di tipo contrattuale tra il malato e l'Ente sanitario cui lo stesso si rivolge per assistenza;

2) uno di tipo extracontrattuale tra il malato ed il medico di turno che è tenuto al generale principio del "neminem laedere";

3) uno di tipo contrattuale tra l'amministrazione sanitaria ed il medico dipendente dal quale la prima ha diritto di ottenere un corretto adempimento dei suoi doveri e l'eventuale rivalsa economica;

4) uno di tipo contrattuale tra il medico ed il paziente in occasione di prestazione libero professionale intramoenia.

L'art. 28 del D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761, 1 cpv, dispone che "in materia di responsabilità, ai dipendenti delle UU.SS.LL. si applicano le norme vigenti per i dipendenti civili dello Stato di cui al D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3, che all'art. 23 stabilisce che il "danno ingiusto" è solo quello che l'impiegato abbia commesso per dolo o colpa grave.

Si torna così, anche per lo "status"impiegatizio del medico dipendente, a quella responsabilità affievolita che l'art. 2236 c.c. consente al medico professionista per i problemi tecnici di speciale difficoltà.

L'art. 22 del D.P.R 3/1957 ammette invece una previsione di responsabilità della Pubblica Amministrazione anche per colpa lieve; questa interpretazione è sottintesa anche dal secondo comma dell'art. 28 del D.P.R. 761/1979 secondo il quale "Le UU.SS.LL. possono garantire anche il personale dipendente mediante adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, ivi comprese le spese di giudizio, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave o di dolo".

Un evento dannoso in sede di prestazione del servizio sanitario può dar luogo quindi ad una duplice azione da parte del danneggiato:

a) nei confronti della USL per responsabilità contrattuale diretta (per attività od omissione dell'organo) o indiretta (per difetto di vigilanza) senza limitazione alcuna e, dunque, anche per colpa lieve;

b) nei confronti del medico per responsabilità extracontrattuale diretta nei limiti di quanto previsto agli artt. 22 e 23 D.P.R. 3/1957 e cioè con esclusione dei casi di colpa lieve.

Responsabilità disciplinare.

1. Riguarda i medici impiegati, che esercitano alle dipendenze di enti pubblici o privati e deriva dall'inosservanza dei doveri di servizio o di ufficio (fedeltà, obbedienza, segretezza, imparzialità, vigilanza, onestà, puntualità). E' regolata da disposizioni speciali, contemplate dal contratto del pubblico impiego, la cui violazione comporta sanzioni di carattere amministrativo, comminate mediante un procedimento disciplinare interno.

2. Deriva dalla trasgressione delle norme del Codice di deontologia medica e riguarda tutti i medici iscritti all'Albo professionale. Può concorrere con un illecito giuridico. La sanzione è applicata dal Consiglio dell'Ordine.

3. Per i medici convenzionati la normativa disciplinare è prevista dalla Legge 29 giugno 1977, n. 349, che dispone le forme di controllo sulla loro attività e disciplina le ipotesi di infrazione, le conseguenti sanzioni (richiamo, richiamo con diffida, sospensione del rapporto convenzionato per la durata non superiore ai due anni, cessazione del rapporto)ed il procedimento per la loro irrogazione.

4. Il D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, nel disciplinare l'ordinamento interno dei servizi ospedalieri, detta disposizioni sulla compilazione, conservazione e rilascio delle cartelle cliniche di cui sono responsabili prima il primario poi il direttore sanitario di fronte all'amministrazione ospedaliera. Non si escludono, naturalmente, le responsabilità penali, nell'ipotesi di omissione di atti di ufficio (art. 328 c.p.), di falsità materiale in atti pubblici (art. 476 c.p.), di falsità ideologica in atti pubblici (art. 479 c.p.) o di rivelazione di segreti d'ufficio (art. 326 c.p.), data la natura di atto pubblico riconosciuta alla cartella clinica e la qualità di medico pubblico ricoperta dal direttore sanitario, dal primario ospedaliero, dagli aiuti e assistenti.